作者：華武星

來(lái)源：醫(yī)學(xué)界呼吸頻道

經(jīng)過(guò)無(wú)數(shù)教訓(xùn)，專家們對(duì)PET的診斷給我們的建議是：診斷PTE的關(guān)鍵是提高意識(shí)。診斷一般按照可疑診斷、確定診斷、找出病因三個(gè)階段，如果患者有發(fā)生PET的高危因素（惡性腫瘤、靜脈化療、高齡、長(zhǎng)期臥床、外科手術(shù)后等），又有胸痛、呼吸困難等癥狀，必須想到有PTE可能。接下來(lái)查血漿D-二聚體（陰性對(duì)排除PET有重要作用，陽(yáng)性則需進(jìn)一步確診）；動(dòng)脈血?dú)夥治龀１憩F(xiàn)為低氧血癥（尤其是頑固性低氧血癥）、低碳酸血癥，但部分患者血?dú)饪赡苷＃荒軗?jù)此排除PTE.傳說(shuō)中的肺栓塞心電圖改變，其實(shí)并非很有用，因?yàn)榇蠖鄶?shù)患者的心電圖異常都是非特異性的，這對(duì)診斷PTE沒(méi)太大意義，但做心電圖是必須的，因?yàn)槲覀冞€要同時(shí)排查急性冠脈綜合征的可能。胸片也是必須做的，或許會(huì)有發(fā)現(xiàn)，但即使沒(méi)PET征象，也能對(duì)肺部病變有個(gè)大概了解。下肢深靜脈檢查是診斷DVT（深靜脈血栓形成）最簡(jiǎn)便方法，而DVT的存在對(duì)于診斷PTE有重要價(jià)值，只要懷疑PTE,不管他是否有DVT臨床表現(xiàn)，均應(yīng)行下肢深靜脈加壓超聲檢查。此外，還有超生心動(dòng)圖的檢查，對(duì)提示PTE和排除其他心血管疾病以及進(jìn)行急性PTE危險(xiǎn)度分層都有幾位重要的價(jià)值，若在右心房或右心室發(fā)現(xiàn)血栓，同時(shí)患者臨床表現(xiàn)符合PTE,即可診斷，果斷處理。

以上說(shuō)了很多檢查，但我們真的用來(lái)確診PTE的，相信還是以胸部CT肺動(dòng)脈造影（CTA）最為多見(jiàn)。所以，高度懷疑PTE的患者，病情允許的話直接推過(guò)去做個(gè)CT,一目了然。相對(duì)來(lái)說(shuō)，放射性核素肺通氣/血流灌注顯像、MRI、肺動(dòng)脈造影沒(méi)那么常作，尤其是造影，畢竟是有創(chuàng)檢查。

雙兔伴地走，安能辨我是雌雄。

說(shuō)了這么多，肺栓塞還是非常容易誤診，最近我們誤診兩例，被診斷為“肺炎”.78歲老年男性，咳嗽、咳痰2周，呼吸困難1天，偶有胸痛，且有發(fā)熱，最高體溫38°C,胸片提示肺炎（具體自己腦補(bǔ)），在急診診斷為肺炎還是符合醫(yī)療常識(shí)的，轉(zhuǎn)到呼吸科后，患者呼吸困難緩解不明顯，安排做胸部CT,結(jié)果提示左肺次大面積肺栓塞。

肺炎、肺栓塞，有時(shí)真的很像。都有咳嗽、咳痰、胸痛、發(fā)熱等癥狀，不要以為發(fā)熱是感染，感染就是肺炎，肺栓塞也可能發(fā)熱，不過(guò)一般不會(huì)高熱。更要命的是，肺栓塞可能同時(shí)合并有肺炎！及早識(shí)別肺栓塞高危因素，意識(shí)到有肺栓塞的可能是關(guān)鍵。

此外，肺栓塞患者心肌損傷標(biāo)志物也可能升高，注意與心梗鑒別，肺栓塞患者的心肌損傷標(biāo)志物升高，提示右室功能不全可能，這對(duì)危險(xiǎn)分層有意義?？傊?，PTE這樣的容易讓人誤診的疾病可能隨手在，我們需時(shí)刻保持警惕。