在急危重癥來說，有個性和共性的問題。不同病因所致的多種急危重癥其發(fā)生發(fā)展都有一個共同的病理過程——膿毒癥。我們在住院部每天每時每刻都會遇到急危重癥，要處理。如果中醫(yī)系統(tǒng)、中醫(yī)院不能夠很好地救治危重癥，那么我們其他學科的發(fā)展、專業(yè)的發(fā)展中會受限?，F(xiàn)在在很多醫(yī)院，包括縣市，一直到省級國家級的醫(yī)院，這個問題都做得比較好，成立了急診科、重癥醫(yī)學科、ICU病房，都在搶救。像呼吸內(nèi)科重癥肺炎是天天遇到的問題，在外科，特別是腹部外科，比如說重的、急性化膿性膽管炎、急性彌漫性腹膜炎這些情況。像遇到災難的情況下，地震救災中我們發(fā)揮了很好的作用，受到了領導的重視。幾千年來，像張仲景醫(yī)生，一直到明清的專家，對很多急危重癥做了很好的貢獻，形成了中醫(yī)辨證論治的體系，是一筆非常寶貴的經(jīng)驗。

全國人口的老齡化還有多種有創(chuàng)的檢查和器官移植等等，造成感染（細菌真菌的感染）很多，膿毒癥（指由感染引起的全身炎癥反應綜合征）的發(fā)病率有繼續(xù)增長的趨勢。還有一些突發(fā)事件，比如2003年的非典事件，后來的禽流感、人流感，還有去年的埃博拉病毒感染，都面臨一個很嚴重的問題——嚴重的感染。如果是輕度的感染，不管是中醫(yī)、西醫(yī)都好解決，嚴重的感染怎么辦？

盡管膿毒癥新概念與臨床特征的認識有所進步，但膿毒癥臨床試驗性治療相繼失敗，病死率仍居高不下。究其原因，關(guān)鍵是膿毒癥的根本發(fā)病環(huán)節(jié)及作用機制尚未充分闡明，缺乏早期有效的預防與治療措施。尤其是尚無有效治療方法解決細胞、組織器官的損傷，是膿毒癥現(xiàn)代治療的難題。而中醫(yī)面對這些不足，就是切入點，或者優(yōu)勢發(fā)揮的最好地方。

膿毒癥的問題，有多少創(chuàng)傷以外的感染因素，可能被我們忽視了。各種創(chuàng)傷處理得很好，現(xiàn)代西醫(yī)學的抗生素也起了很重要的作用，但是死亡率還在20%至50%，很高。臨床對感染的認識，從我們醫(yī)院看來還是存在問題。我們的醫(yī)護人員對嚴重感染課題認識的深度、廣度還不夠。

膿毒癥是怎么發(fā)生的？細菌、真菌、病毒的嚴重感染，還有重癥胰腺炎，他們形成了全身的炎癥反應。如何看？體溫在38.5、40、40度以上，或者36度以下，呼吸很快，每分鐘25次，脈搏90以上。這么一個感染和全身炎癥反應結(jié)合在一起，就是膿毒癥。過去教科書一會兒敗血癥、一會膿毒血癥，概念就混了。到了當今我們要正名，一般而言它指的是什么？由于感染引起的全身炎癥反應綜合征。

膿毒癥涉及的病理生理比較廣，而且比較復雜。感染炎癥，炎癥和感染不能劃等號。有的是無菌性的炎癥，凝血跟多個損壞的器官，跟多個細胞病理改變交織在一起，所以有它的復雜性。膿毒癥是所有的危重癥的病理基礎，其病理過程是什么情況？嚴重感染和嚴重創(chuàng)傷，如果局部劃開口子也會引起全身腫痛，會導致全身炎癥。如果這個炎癥反應比較適度，很快痊愈。問題在于如果全身炎癥反應失控，就會導致免疫功能的失衡，急性免疫功能的障礙，導致凝血的變化。比如說早期的高凝狀態(tài)，護士一抽血就凝固了。

在膿毒癥的起點，往往在這個階段，我們做得好，在臨床解決了。但是如果沒有早期識別，沒有評估它的嚴重性，就會發(fā)生多器官障礙的綜合癥，它不是一個病，是綜合癥，所以膿毒癥的惡化點就來了。

遇到嚴重感染的時候，遇到有創(chuàng)傷、有感染、有大手術(shù)的時候，就得小心。這個事我們醫(yī)院也有教訓，八九十歲的老太太、老先生骨折，老人骨折要置換關(guān)節(jié)，入院的時候關(guān)節(jié)置換很好，緊接著不行了，高熱起來了，喘起來了，或者血壓下降了，用中醫(yī)的話面色蒼白、四肢皆冷、脈沉而郁結(jié)。所以我們要重視這些情況，特別是腹腔感染。

我遇到的一些重癥病人，傳染病很多，比如說爆發(fā)性的流腦、中毒性的瘀腦，呼吸衰竭都來了，當時年輕也不知道這個過程，不知道是怎么回事。

通過這些年的認識清楚了，理解了為什么會這樣。比如說嚴重感染、創(chuàng)傷等等，從細菌而言，菌體破壞的時候，有大量的內(nèi)毒素釋放出來。這些毒素一攻擊肌體，不應答很快就不行了，一應答單核聚合細胞就被激活了，我們的白細胞也好，都需要來跟外邪做斗爭。在這個過程中肌體激發(fā)了炎性細胞的內(nèi)毒素，抗炎治炎反應不平衡了，最后導致多個器官的損傷，其中毛細血管內(nèi)部的損傷是很厲害的。嚴重的，就會缺氧缺血導致休克。如果細胞間的間隙很大，就會導致全身的浮腫，而且循環(huán)血量下降，導致多臟器衰竭，甚至是死亡。正常狀況，毛細血管的內(nèi)皮是完整的，導致破壞了以后，細胞間隙破壞了，內(nèi)滲了。所以，全身炎癥反應綜合癥是嚴重感染、嚴重創(chuàng)傷病情加重的主要原因。

我們從中醫(yī)的角度看一下。患者正虛，素體正氣虧損，這個時候正虛毒損，如果氣機逆亂以后會導致什么？毒素以及它的反應之間不平衡，抗炎和治炎不平衡，內(nèi)皮細胞、毛細血管滲漏，致絡脈瘀滯。再往下發(fā)展，絡損血瘀水滯，絡損水滲漏出去了，然后臟器受損，臟器結(jié)構(gòu)方面的損失就導致臟竭癥。

中西醫(yī)對比一下來深刻理解膿毒癥是怎么回事。邪毒、嚴重金創(chuàng)、跌撲等，致內(nèi)生毒邪：痰毒、熱毒、瘀毒、濕毒、水毒等，毒素進入血是外源性的，一般血應該是內(nèi)源性的，細菌跟毒素進到血里面，如果缺血缺氧，表現(xiàn)腹脹，腹膜炎等。細菌跟毒素、特別是內(nèi)毒素跑到血里面，加重了內(nèi)毒素的情況，對照起來很相似。從現(xiàn)代醫(yī)學看，毛細血管的損傷就相當于絡損，跟血液微循環(huán)的障礙是很近似的。到了毛細血管滲漏，津血外滲、敗壞形體。特別是毛細血管滲漏，最后發(fā)生了多臟臟、多臟損。相當于什么情況？中醫(yī)的臟竭癥就是這些病血導致的器官衰竭，24小時以后兩個或以上的器官發(fā)生了損害，或者并病的情況下，中醫(yī)照樣可以找到心衰、肺衰、關(guān)格、脫證、血證、腸痹、神昏等，神昏就是腦功能損傷出現(xiàn)的神昏。這些危重癥在明清的時候就已經(jīng)有清晰的認識了。

什么是膿毒癥、什么是嚴重膿毒癥、什么是休克，什么是多器官功能障礙，聯(lián)合起來，中西醫(yī)交叉融匯認識以后對搶救就有很大的好處。

西醫(yī)的診斷標準

參照《實用內(nèi)科學》（第十三版）及《膿毒癥治療指南》（2012年）

（1）確診的感染或高度疑似的感染應具備以下特征：

①體溫＞38℃或<>

②心率＞90次/分；

③呼吸＞25次/分。

（2）炎癥（免疫）反應的生化學指標：

①白細胞增多（白細胞計數(shù)>12×109/L）或白細胞減少（白細胞計數(shù)<4×109 ）；白細胞計數(shù)正常但不成熟="">10％，淋巴細胞計數(shù)減少；

②C反應蛋白>正常值+2個標準差；

③降鈣素原>正常值+2個標準差；

④血清乳酸> 3mmol/L；

⑤血清內(nèi)毒素>正常值+2個標準差；

⑥血糖> 7.7mmol/L或> 110mg/dl（無糖尿史）；

⑦CD +14單核細胞HLA-DR表達率<><5000分子>

（3）器官功能障礙指標：

①低血壓狀態(tài)（收縮壓<>< 65mmhg，或成人收縮壓下降值="">40mmHg）；

②低氧血癥（氧合指數(shù)PaO2/FiO2<>

③急性少尿（尿量< 0.5ml/kg/h持續(xù)2小時以上），明顯水腫或液體正平衡=""> 20ml/kg超過24小時；

④血肌酐每日增加≥44.2μmol/dl；

⑤高膽紅素血癥（總膽紅質(zhì)> 70mmol/L）；

⑥血小板減少<100×109>

⑦凝血異常APTT> 60s或INR> 1.5；

⑧腹脹（腸鳴音減少）持續(xù)時間超過24小時；

⑨格拉斯哥評分小于14分。

符合：（1）中≥兩項或（2）中≥一項即可診斷膿毒癥，在此基礎上出現(xiàn)（3）中任何一項即診斷為嚴重膿毒癥。

中醫(yī)辨證論治綱要

膿毒癥的中醫(yī)基本辨證體系（以六經(jīng)辨證、衛(wèi)氣營血辨證為主），具有六經(jīng)相傳、衛(wèi)氣營血相傳的傳變規(guī)律和臟腑辨證規(guī)律。

其總病機屬“正虛邪實”，治則當“扶正”與“祛邪”并舉，根據(jù)辯證確定治法和方藥。

中醫(yī)辨證分為實證與虛證：

實證包括熱毒熾盛證（如：痰熱壅肺證、肝膽濕熱證、陽明腑實證）、熱入營血證、氣血兩燔證、氣滯血瘀證等。

虛證包括心肺脾腎俱虛、氣陰耗傷證、陽氣暴脫證、陰厥陽脫證等。

去除病因：積極治療原發(fā)病是從源頭防治膿毒癥的關(guān)鍵。凡原發(fā)病未能出去除或未獲得有效控制者，預后均差，尤以嚴重感染及大塊阻滯壞死者更為明顯。

控制發(fā)病環(huán)節(jié)：1.對膿毒癥的嚴重細菌感染，合理使用抗生素；2.拮抗內(nèi)毒素；3.抑制炎性介質(zhì)；4.調(diào)節(jié)免疫功能；5.恢復凝血平衡；6.保護組織器官。

西醫(yī)主要代謝支持和營養(yǎng)支持，對證治療：包括代謝支持、維持機體水、電解質(zhì)及酸堿平衡。器官支持治療：當發(fā)生器官功能不全或衰竭時須正確采用器官支持治療。

中西醫(yī)結(jié)合醫(yī)學的創(chuàng)始人王今達教授做出了貢獻，他在70年代末80年代初就思考這個問題。為什么病菌的感染會導致這樣的問題，抗生素用了也不見效，它有毒素的問題。特別那個時候研究的是內(nèi)毒素。后來還有很多，早期、晚期的炎性介質(zhì)問題。他們用活血化瘀法、固正本陽法效果非常明顯。最后就提出，用殺菌法，菌毒并治，很有名的。后來叫菌毒源并治。我們中國開創(chuàng)了新局面。

我們團隊這些年來進行研究，覺得西醫(yī)的要點就在于受損以后細胞的凋亡不能很好地解決，所以器官保護很重要。我們在王教授的基礎上，提出了“菌/毒/炎/臟”并治，器官保護我們更重視。保護實際上兩個辦法，一個扶正、一個祛邪。早期就有正虛，所以這些是貫穿整個病程全過程。清熱解毒、化瘀通絡、通腑瀉熱，這三個法。最重要的是要調(diào)整氣血，益氣救陰法。

當中有一條叫做“降階梯治療策略”，這個運用好，對細菌感染就很有辦法。

降階梯治療，策略三部曲：一開始的時候用適當?shù)膹V譜抗生素進行重錘猛擊，它可以幫助覆蓋。臟器衰竭的、整體免疫功能下降會有嚴重感染。根據(jù)臨床療效和微生物檢查結(jié)果進行再評價。病毒分離難，一般的單位微生物細菌是可以做的，拿出陽性結(jié)果評價。以前是廣譜的，現(xiàn)在窄譜就是降階梯了。根據(jù)評價結(jié)果調(diào)整抗感染。清除、中和、降解毒素調(diào)整炎性介質(zhì)，保護重要器官。

我個人參考了全國的專家研究，現(xiàn)在對中醫(yī)藥怎么評價？中藥是天然藥物，其單味藥和復方制劑含有多種有效成分，使之體現(xiàn)出多系統(tǒng)、多環(huán)節(jié)整體調(diào)節(jié)的作用特點。這一優(yōu)勢已被大量的藥理和臨床研究所證實。針對膿毒癥的主要病理生理改變，中藥復方制劑（血必凈、痰熱清注射液等）有獨特的治療優(yōu)勢可截斷關(guān)鍵病理環(huán)節(jié)，阻止病情發(fā)展。

我來總結(jié)概括一下?；钛鲱愔兴帲茉黾蛹t細胞流動性、抗凝、增加纖維蛋白溶解活性、改善微循環(huán)、保護血管內(nèi)皮。清熱解毒、活血化瘀治法及方藥拮抗內(nèi)毒素、隱性介質(zhì)、氧自由基等毒素介質(zhì)。通腑泄熱治法及方藥可加速毒素排泄，減少內(nèi)、外源性內(nèi)毒素系。研究表明，大柴胡湯組方中的柴胡、黃芩、半夏、枳實、芍藥、大黃、生姜等藥可排除胃腸積滯、清除腸道內(nèi)的細菌及內(nèi)毒素,具有保護腸粘膜屏障和防治腸道細菌移位的作用。所以通腑很重要。 益氣扶正，治法及方藥能增強單核—巨噬細胞的功能，加速機體內(nèi)多種致病異物（包括內(nèi)毒素）的清除以保持肌體內(nèi)環(huán)境的恒定。由于過渡釋放的炎性介質(zhì)損傷血管內(nèi)皮和凝血系統(tǒng)（血瘀絡阻證），繼而引起全身毛細血管滲漏綜合征（絡損血瘀水滯證）是嚴重膿毒癥、膿毒性休克發(fā)生的主要病理生理基礎。活血化瘀通絡法及代表方藥血必凈注射液，能夠修復血管內(nèi)皮損傷;保護血管內(nèi)皮;恢復凝血和纖溶系統(tǒng)的動態(tài)平衡。所以應作為防治嚴重膿毒癥、膿毒性休克、MODS的重要藥物，并貫穿始終，全病程應用。從血必凈的研究，王教授他們做了很多了不起的工作，正常的動物模型，它的肺泡、肺泡壁都很脆弱，在這個基礎上，加用血必凈以后，整個器官的切片，就比較接近正常的組織結(jié)構(gòu)，組織結(jié)構(gòu)一恢復，功能也就可以恢復。還有肝、腎，肝是解毒的地方，腎是一個排毒的地方，還有內(nèi)皮的保護都做了，而且做得很深入。

中醫(yī)說的快速恢復，就是在整體思想下的指導，Lepsis機體平衡。綜合是一個過程，平衡是一個整體調(diào)節(jié)。西醫(yī)的看法和我們的看法結(jié)合，病原微生物是抗生素治療。調(diào)好正常的免疫狀態(tài)，正常微循環(huán)狀態(tài)，有效的保護受危的器官。病死率降低，好轉(zhuǎn)率提高，住院費都節(jié)約了。所以整體觀念指導下的中西醫(yī)結(jié)合的多靶點、多系統(tǒng)的綜合療法加上整體調(diào)節(jié)，很多的方法都用了?，F(xiàn)代醫(yī)學先進的診斷，我們拿來洋為中用，而且要把我們寶貴的東西拿出來，發(fā)揮極致。實際上中西醫(yī)結(jié)合是對中醫(yī)發(fā)揚和傳承、創(chuàng)新的做法，這樣才能得到全世界的公認。

脫證辨治（休克）

搶救過程中，要權(quán)衡扶正祛邪與標本緩急.綜合運用清熱解毒、益氣救陰、回陽固脫、活血化瘀、開竅醒神等多種治法聯(lián)用。同時吸取西醫(yī)液體復蘇、糾正酸中毒、調(diào)整血管舒縮功能、防治并發(fā)癥和病因治療等優(yōu)勢，以搶救本病。

肺衰辨治（ALI/ARDS）

在正確應用氧療、正壓通氣、最佳PEEP的同時，辨證應用清熱通腑、瀉肺平喘、益氣養(yǎng)陰、活血化瘀法，可選用血必凈注射液、痰熱清注射液、參麥注射液、黃芪注射液、丹參注射液等現(xiàn)代中藥制劑救治。

由于過渡釋放的炎性介質(zhì)損傷血管內(nèi)皮和凝血系統(tǒng)（血瘀絡阻），繼而引起全身毛細血管滲漏綜合征（絡損血瘀水滯），是臟竭癥（嚴重膿毒癥、膿毒性休克、MODS）發(fā)生的主要病理生理基礎。辯證屬腑結(jié)肺痹者，治宜通腑瀉下，宣肺定喘，方用生脈散合宣白承氣湯加減；熱毒犯肺者，治宜清熱解毒，滌痰平喘，方用筆者經(jīng)驗方（雙金喘嗽方）加減。

血證辨治（凝血功能障礙）

熱盛致瘀證，治宜清熱瀉火，活血行瘀。方用清瘟敗毒飲合血府逐瘀湯加減。伴陰津耗傷、熱結(jié)腑實者，治宜增液通腑，活血行瘀。在上方基礎上，加用增液承氣湯。

氣虛致瘀證，治宜益氣活血，方用血府逐瘀湯加人參、黃芪、白術(shù)、蒲黃、五靈脂。

陽虛致瘀證，治宜溫陽攝血，方用參附湯合桃紅四物湯加艾葉、赤石脂?；騾⒏阶⑸湟骸?/p>

治療膿毒癥血瘀證 ，應將“調(diào)暢氣血”作為治療大法，無論是何病因，病位深淺，病性寒熱，邪正盛衰及陰陽失調(diào)，都離不開調(diào)暢氣血。因此，調(diào)暢氣血，辨證運用活血化瘀治法及方藥（如選用血必凈、丹紅注射液靜脈給藥）應貫穿于防治血瘀證（凝血功能障礙）的全過程。

關(guān)格辨治（急性腎功能障礙）

機體失控性全身炎癥反應（SIRS）是嚴重感染導致MODS的重要機制，促炎及抗炎介質(zhì)多具有水溶性，多數(shù)能被連續(xù)性腎臟替代治療（CRRT）清除。這就使CRRT成為急性腎功能障礙的重要治療方法。

防治關(guān)格須從“虛”、“瘀”、“毒”、“水”四方面著手治療，通過益氣扶正，活血化瘀、利水解毒等治法，清除內(nèi)生毒邪對腎臟的直接損害，恢復機體腎臟的功能。

神昏辨治（急性腦、肝功能障礙）

MODS神昏的中醫(yī)基本病機是熱毒熾盛內(nèi)陷心包，痰熱蒙竅，神明失司或元氣衰敗，神明散亂。

辯證屬痰熱蒙竅者，宜清熱解毒，滌痰開竅，方用黃連溫膽湯合安宮牛黃丸鼻飼，或靜脈滴注醒腦靜注射液；

元氣衰敗者，宜救陰回陽，醒神開竅。

急黃辨治（急性肝功能障礙）

MODS的肝功能障礙，辨證多為濕熱急黃，治宜清熱解毒、化濕退黃、涼血開竅，方用茵陳蒿湯合黃連解毒湯加減?？伸o滴醒腦靜或清開靈注射液。

在中醫(yī)學和現(xiàn)代醫(yī)學理論指導下，運用現(xiàn)代科學技術(shù)，包括診斷、監(jiān)護和治療技術(shù)，結(jié)合應用中醫(yī)四診手段、辨證論治方法，研究臨床疾病處于急、重、危、險階段的發(fā)生、發(fā)展、變化規(guī)律、診療技術(shù)和救護措施，把中西醫(yī)結(jié)合重癥醫(yī)學建設為一門跨學科、跨專業(yè)、跨理論體系的臨床學科。

中、西醫(yī)理論相互滲透，中、西醫(yī)方法彼此借鑒，融匯貫通，有機結(jié)合，提高臨床診療水平。這是一種建立在中西醫(yī)結(jié)合研究成果基礎上的高水平結(jié)合，其意義在于它提示中西醫(yī)結(jié)合由初步、局部的結(jié)合，逐步積累向較高層次結(jié)合的方向發(fā)展。

分階段結(jié)合是中西醫(yī)結(jié)合臨床急診急救的重要診療思路。針對疾病過程具有階段性的特征，抓住各階段病證發(fā)展的主要矛盾或矛盾的主要方面，分析中、西醫(yī)方法在不同階段治療上的實際效果以及中西醫(yī)藥配合的療效優(yōu)勢，靈活運用中、西醫(yī)方法，彼此有機結(jié)合，以祈取得最佳的治療效果。

中、西醫(yī)理論方法各具優(yōu)勢和不足，在各自的醫(yī)學理論指導下，中、西醫(yī)方法互用，優(yōu)勢互補；或從不同角度配合治療，發(fā)揮協(xié)同作用,提高臨床療效。

把中醫(yī)現(xiàn)代研究或中西醫(yī)結(jié)合應用研究已取得的成果直接運用于臨床。應吸收現(xiàn)代急診急救醫(yī)學先進的診治技術(shù)和循證醫(yī)學成果，尤其要重視應用國際和國內(nèi)危重癥新“診治指南”及“專家共識”精髓，指導臨床實踐，拓寬、深化診治視野，不斷提高臨床救治水平。

在中醫(yī)學“治未病”思想及“整體觀念”、“辨證論治”理論指導下，對急危重癥積極采取相應的中西醫(yī)結(jié)合綜合防治措施。既采用現(xiàn)代醫(yī)學先進的診斷、監(jiān)護、治療方法和新技術(shù)，又注重發(fā)揮中醫(yī)藥診治急癥的優(yōu)勢,優(yōu)勢互補，整體調(diào)節(jié)，促使機體內(nèi)環(huán)境恢復動態(tài)平衡，這樣才能達到提高治愈率，降低病死率的目的。對急危重癥要不斷探索中西醫(yī)結(jié)合救治關(guān)鍵環(huán)節(jié)，制定和完善優(yōu)化救治方案，積極應用現(xiàn)代中藥新制劑和西醫(yī)新診療技術(shù)，達到提高療效的目的。■