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2型糖尿病經(jīng)過飲食控制，體育鍛煉2~3個月，血糖及糖化血紅蛋白還是不能達(dá)到目標(biāo)，或者那些剛剛診斷為糖尿病的血糖已經(jīng)非常高的患者，空腹血糖在9~10以上或者餐后2小時血糖在12.88~14以上，應(yīng)該立即給予口服降糖藥物治療。 常用的降糖藥物到底有哪些呢？ 那我們目前臨床醫(yī)生使用的主要包括一下幾類：
看起來種類很多，非常復(fù)雜，其實用一張圖就能說明白： 降糖藥物的選擇主要是基于患者目前在2型糖尿病的自然病程中所處的位置，胰島β細(xì)胞損傷的程度來確定的。 通過各種臨床和實驗室數(shù)據(jù)，來評估你的糖代謝紊亂主要是因為胰島素抵抗還是胰島細(xì)胞功能降低所引起的，然后對癥給于藥物。 這些藥物是通過什么方式起作用呢? 有哪些副作用或者不良反應(yīng)呢？ 我們分別來說說： 一、增加胰島素敏感類藥物 ①二甲雙胍 我們知道2型糖尿病的發(fā)病機制之一就是胰島素抵抗，而胰島素抵抗的部位就是肝臟和肌肉，二甲雙胍并不能使正常血糖下降，而是抑制高血糖，所以很少引起患者低血糖。 那二甲雙胍是怎么起作用的呢？ 它主要是通過增加肝臟和肌肉細(xì)胞對胰島素的敏感性，一方面促進(jìn)肝細(xì)胞和肌肉細(xì)胞對葡萄糖的攝取，加強肝糖原和肌糖原的合成，使血糖下降；另一方面抑制肝細(xì)胞中糖原的分解和糖異生作用，整個降低了肝臟葡萄糖的輸出，對控制高血糖非常有幫助。 服用二甲雙胍之后，一般可使空腹血糖降低3.3~3.9，糖化血紅蛋白下降1.5~2.0%。對患者非常有幫助，同時還能糾正糖代謝紊亂引起的血脂過高等癥狀，且價格適中。 但是二甲雙胍在小腸被吸收之后，作用于各個細(xì)胞。發(fā)揮作用之后，并不能被人體代謝掉，而是原樣經(jīng)腎臟排出。所以二甲雙胍對腎臟細(xì)胞來說是有副作用的。 所以二甲雙胍的禁忌癥里包括腎功能減退等等。同時，二甲雙關(guān)的不良反應(yīng)還包括嚴(yán)重的消化道反應(yīng)，比如腹瀉、腹脹、惡心嘔吐、食欲不振等等，最嚴(yán)重的反應(yīng)是乳酸性酸中毒。服用的患者需要格外注意。 ②格列酮類藥物 除了二甲雙胍以外，能夠增加胰島素敏感的藥物還有格列酮類。它們主要增加肌肉和脂肪組織對胰島素的敏感性，對肝臟的作用較弱。 格列酮類比如羅格列酮和吡格列酮，可使糖化血紅蛋白下降0.5~1.4%。 這些藥物是通過肝臟代謝，所以這個家族中的曲格列酮曾經(jīng)造成嚴(yán)重的肝損害而被停用，而現(xiàn)在還在用的羅格列酮和吡格列酮目前還沒有明顯的肝損害報道。對于肝功能不好的，比如轉(zhuǎn)氨酶較高的患者慎用。 二、促進(jìn)胰島素分泌類藥物 ①磺脲類藥物 2型糖尿病的發(fā)病機制的另一個原因就是就是胰島素分泌減少（胰島細(xì)胞功能下降），磺脲類的藥物主要作用于胰島β細(xì)胞，促進(jìn)β細(xì)胞分泌胰島素。同時還能夠輕微抑制肝臟葡萄糖的輸出，并增加肌肉葡萄糖的攝取，使空腹和餐后血糖都能下降。 磺脲類可使空腹血糖下降3.3~3.9，糖化血紅蛋白下降1.5~2%。對新診斷的高血糖、但是胰島功能損害不嚴(yán)重的患者最有效，因為它能直接促進(jìn)胰島素分泌。 磺脲類藥物在腸胃中吸收之后，達(dá)到有效濃度需要一個過程，所以很多時候需要餐前提前30分鐘服用，以保證在用餐血糖高峰時發(fā)揮作用。且磺脲類藥物主要在肝臟代謝，然后代謝產(chǎn)物由腎臟排出，這些產(chǎn)物有些毒副作用還會增加。 所以肝、腎功能不好的患者禁用此藥。當(dāng)然，既然能夠促進(jìn)胰島素分泌，而胰島素的副作用就是導(dǎo)致低血糖，所以磺脲類藥物也能造成嚴(yán)重的低血糖。 ②格列奈類藥物 格列奈類跟磺脲類藥物類似。 三、抑制葡萄糖在小腸中的吸收 1α糖苷酶抑制劑 葡萄糖主要在小腸中吸收，那有沒有直接可以抑制或者延緩葡萄糖在小腸中吸收的藥物？這樣，食物中的葡萄糖根本不會進(jìn)入血液，那當(dāng)然也不會引起高血糖了。 當(dāng)然有，這就是α糖苷酶抑制劑，包括阿卡波糖和伏格列波糖。 α糖苷酶抑制劑可以使高血糖下降2.2~2.8，糖化血紅蛋白下降0.5~1% 特別是對中國糖尿病患者非常有幫助，因為中國人飲食中糖水化合物的比例非常高。 四、胰升糖素樣肽類似物和DPP-4抑制劑 在我們之前講胰島素的分泌全過程的時候，曾經(jīng)說過小腸會分泌很多激素去刺激胰島素的分泌，包括抑胃肽、胰升糖素樣肽GLP-1等。這些激素在體內(nèi)存活的時間非常短，比如胰升糖素樣肽GLP-1，半衰期只有1~2分鐘，因為在酶（二肽酰肽酶DPP-4）的水解作用下很快就分解掉了，所以它促進(jìn)胰島素分泌的能力就大打折扣了。 那怎么辦呢？兩個辦法： 首先，保護(hù)。辦法當(dāng)然是抑制分解它的酶的活性了，所以這個DPP-4的抑制劑就應(yīng)運而生。比如西格列汀、維格列汀等等，抑制DPP-4的活性，從而保護(hù)胰升糖素樣肽的活性，讓它去促進(jìn)胰島素分泌。 可以降低糖化血紅蛋白0.8%。 當(dāng)然這些藥物剛問世不久，安全性和有效性都有待監(jiān)測。 其次，冒充。人工合成一些胰升糖素樣肽的類似物，假冒它。然后去跟胰島細(xì)胞溝通，也能促進(jìn)胰島素的分泌。 類似物可以降低糖化血紅蛋白0.5~1%。 類似物的不良反應(yīng)為惡性嘔吐等。 |
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