1、社區(qū)全科和家庭醫(yī)生的掌門技能——遠(yuǎn)程醫(yī)療服務(wù)

在美國，通常情況下，社區(qū)全科或家庭醫(yī)生與患者之間的疾病和健康咨詢交流，可以通過電子郵件或電話方式（固定電話或智能手機(jī)）。但由于這兩種交流方式占用醫(yī)生大量的個(gè)人時(shí)間，每周平均4-5小時(shí)，每次電話交流時(shí)間成本約合20美元，而且這些均無法獲得醫(yī)保的合理補(bǔ)償。那么，患者之所以愿意使用遠(yuǎn)程交流，也是為了避免不必要的門診看病和隨訪而出行。在美國預(yù)約醫(yī)生，特別是專科醫(yī)生，有時(shí)候也要等待很久（幾周、甚至幾個(gè)月，美國絕對也有“看病難'問題?。?。

從實(shí)際情形來看，中美兩國的醫(yī)生，大多數(shù)不愿意或不希望用個(gè)人手機(jī)進(jìn)行醫(yī)—患交流。主要原因 1）占用個(gè)人時(shí)間，無法把控工作和休息時(shí)間；2）有些病況無法通過簡單電話交流就能解決（沒有病歷資料參考等）；3）在美國，醫(yī)生還必須遵循相關(guān)法規(guī)（患者信息隱私等）和遠(yuǎn)程醫(yī)療實(shí)踐規(guī)范和指南，以避免不必要的職業(yè)風(fēng)險(xiǎn)；4）由于無法量化服務(wù)和質(zhì)量監(jiān)控，醫(yī)療保險(xiǎn)公司也并不支持醫(yī)生使用個(gè)人手機(jī)或個(gè)人iPad提供遠(yuǎn)程醫(yī)療咨詢服務(wù)。這已是不爭的事實(shí)！(極特殊情況除外）。

于此同時(shí)，醫(yī)療保險(xiǎn)公司越來越傾向使用遠(yuǎn)程機(jī)器人輔助診療咨詢或傳統(tǒng)的PC端遠(yuǎn)程視頻交流模式。實(shí)際上，該類智能化技術(shù)是綜合了移動手機(jī)或便攜式通訊硬件和PC終端的優(yōu)勢，外加云儲存和視頻雙向交流。目前美國的社區(qū)，特別是偏遠(yuǎn)和經(jīng)濟(jì)欠發(fā)達(dá)地區(qū)的遠(yuǎn)程醫(yī)療服務(wù)，已開始推廣和應(yīng)用該類遠(yuǎn)程醫(yī)療機(jī)器人技術(shù)和硬件了。

對比國內(nèi)各個(gè)醫(yī)院建立的遠(yuǎn)程會診中心服務(wù)模式—大屏幕會診中心，在大型醫(yī)院和特殊?？七h(yuǎn)程會診咨詢是可行的。但是，對于經(jīng)濟(jì)欠發(fā)達(dá)地區(qū)，或基礎(chǔ)社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心等，應(yīng)用該種模式的實(shí)際問題是使用率不高，而且維護(hù)設(shè)備和通訊網(wǎng)絡(luò)成本過大。再加上醫(yī)院并沒有接受遠(yuǎn)程醫(yī)療專業(yè)管理培訓(xùn)的醫(yī)護(hù)人員開展遠(yuǎn)程醫(yī)療服務(wù)項(xiàng)目。

2、基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)利用遠(yuǎn)程醫(yī)療模式提高轉(zhuǎn)診效率和服務(wù)質(zhì)量

全科醫(yī)生或社區(qū)家庭醫(yī)生的重點(diǎn)工作之一，是根據(jù)患者病情的需求，及時(shí)轉(zhuǎn)診給專科醫(yī)生。如果在全科醫(yī)生與?？漆t(yī)生之間建立靈活的遠(yuǎn)程咨詢系統(tǒng)，將會明顯增加轉(zhuǎn)診效率，且提高服務(wù)質(zhì)量。特別是在全科醫(yī)生并不能確定轉(zhuǎn)診?？茣r(shí)，通過轉(zhuǎn)診前的遠(yuǎn)程咨詢，能夠很快明確轉(zhuǎn)診的?？祁I(lǐng)域或者需要聯(lián)合會診等。

在轉(zhuǎn)診咨詢服務(wù)中，皮膚病遠(yuǎn)程咨詢服務(wù)比例最高。76%的皮膚科醫(yī)生先通過會診交流模式，進(jìn)行初步診療咨詢。在以往的遠(yuǎn)程醫(yī)療服務(wù)調(diào)研中，患者也對此類轉(zhuǎn)診和遠(yuǎn)程咨詢表述出了相同的滿意度。無論是否確診，皮膚病遠(yuǎn)程咨詢，對于患者和醫(yī)生來講，都是節(jié)約時(shí)間和醫(yī)療成本的。

其次是精神疾病或心理咨詢。全科醫(yī)生或家庭醫(yī)生對患者需要什么精神?？苹蛐睦碜稍儯ǔＯＭ軌蚶眠h(yuǎn)程咨詢交流，減輕患者就醫(yī)時(shí)的恐懼或心理壓力感。

再其次，對于傳染疾病或不明原因傳染病患者的轉(zhuǎn)診和?？谱稍?，利用遠(yuǎn)程醫(yī)療模式也是行之有效的。（我們在上海的合作項(xiàng)目，已經(jīng)對禽流感疑似患者進(jìn)行轉(zhuǎn)診前專科咨詢，避免患者再跑去大醫(yī)院就診，造成潛在的交叉?zhèn)魅緳C(jī)會?。?/span>

總之，醫(yī)院或基礎(chǔ)醫(yī)療服務(wù)機(jī)構(gòu)建立完善的遠(yuǎn)程轉(zhuǎn)診咨詢系統(tǒng)，利用遠(yuǎn)程服務(wù)模式（此處并非國內(nèi)醫(yī)院的“遠(yuǎn)程會診中心”而是遠(yuǎn)程醫(yī)療服務(wù)），也可以明確增加醫(yī)院收入。家庭醫(yī)生和社區(qū)全科醫(yī)生更容易應(yīng)用遠(yuǎn)程醫(yī)療模式開展有效的轉(zhuǎn)診咨詢服務(wù)，而最終提供患者的滿意度。

3、醫(yī)生應(yīng)用遠(yuǎn)程醫(yī)療模式，提供哪些臨床服務(wù)

至今為止，除了急救/急診之外，美國執(zhí)業(yè)醫(yī)生根據(jù)所在州的相關(guān)法規(guī)和遠(yuǎn)程醫(yī)療規(guī)則和指南，通過遠(yuǎn)程交流模式，可以在本州內(nèi)提供任何臨床和健康咨詢服務(wù)。對于跨州開展醫(yī)療咨詢，則相對較復(fù)雜繁瑣些（除非對方有家庭醫(yī)生或同行醫(yī)生對接）。總之，最常用的遠(yuǎn)程醫(yī)療服務(wù)包括：

1、藥物治療管理 — 包括藥物治療和監(jiān)測?；颊咝枰^續(xù)治療而補(bǔ)充藥品。重要的是通過遠(yuǎn)程視頻交流系統(tǒng)，醫(yī)生—患者“實(shí)景”交流，隨訪患者的治療進(jìn)展，及時(shí)調(diào)整藥量、監(jiān)控不良反應(yīng)，避免藥物之間的交叉反應(yīng)等。

2、居家慢病管理 — 輔助醫(yī)護(hù)人員對慢病患者居家觀測、宣教、評估生活環(huán)境中潛在風(fēng)險(xiǎn)因素，以及根據(jù)需求提供必要的醫(yī)護(hù)服務(wù)。也可以協(xié)助就診預(yù)約，減少候診、交通時(shí)間和看病費(fèi)用等。

3、精神性疾病遠(yuǎn)程咨詢 — 患者不愿意或不希望面對面交流，或由于各種客觀原因無法預(yù)約醫(yī)生門診就診，可以先通過遠(yuǎn)程咨詢，節(jié)約時(shí)間、保持私密性和減少可能的干擾因素。

4、出院后隨訪 — 由于聯(lián)邦和商業(yè)醫(yī)療保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)要求醫(yī)療服務(wù)機(jī)構(gòu)保障患者出院30天內(nèi)，不得因同樣疾病再次入院。因此，利用遠(yuǎn)程服務(wù)模式，可以實(shí)現(xiàn)最經(jīng)濟(jì)、有效的出院后患者隨訪。同時(shí)，協(xié)助醫(yī)護(hù)人員了解患者居家狀況和生活環(huán)境是否有造成疾病加重或影響康復(fù)的其他原因。（例如梅奧中心就為患者提供遠(yuǎn)程醫(yī)療機(jī)器人居家隨訪，醫(yī)保承擔(dān)450美元的月租費(fèi)用，這樣算下來，比患者去醫(yī)院或醫(yī)生上門服務(wù)都便捷和經(jīng)濟(jì)實(shí)惠）。

5、健康管理咨詢 — 對于患者或簽約客戶需要健康咨詢服務(wù)，遠(yuǎn)程模式是最為方便的模式。采用預(yù)約制可以節(jié)約等待和往返診所時(shí)間，且經(jīng)濟(jì)實(shí)惠。