作者：奚曉玲 范慧敏

二、慢性心衰患者的院外管理

1．以家庭為基礎(chǔ)的管理：

自我管理是慢性病管理的核心概念?？禃曾P等總結(jié)了慢性心衰患者自我管理的5大特征，包括：①疾病知識的掌握；②自我效能的發(fā)揮；③尋求媒體及醫(yī)務(wù)人員支持；④行為表現(xiàn)：包括生活方式調(diào)整和癥狀管理行為，如水鹽限制、飲食依從、適當(dāng)運動、戒煙限酒、正確用藥、癥狀監(jiān)測、預(yù)防保健行為等；⑤對內(nèi)外因素及自我調(diào)節(jié)的感知。自我管理作用的相關(guān)臨床研究如Granger等的研究顯示，對于藥物作用、癥狀識別、癥狀反饋等的認(rèn)識能夠提高患者的藥物依從性，是否能改善患者預(yù)后尚在進一步研究中。Stewart等入選了280例患者，隨機分為家庭管理組和門診管理組，結(jié)果發(fā)現(xiàn)，家庭管理組患者的死亡率較門診管理組低(35.7%比51.8%)，且家庭管理組全因住院率及住院天數(shù)較門診管理組下降。2014年《中國心力衰竭診斷與治療指南》也指出，住院期間或出院前應(yīng)對患者及其家庭成員進行心衰相關(guān)教育，使其出院后順利過渡到家庭護理。心衰相關(guān)教育內(nèi)容應(yīng)涵蓋運動量、飲食及液體攝入量、出院帶藥、隨訪安排、體質(zhì)監(jiān)測、出現(xiàn)心衰惡化的應(yīng)對措施、心衰風(fēng)險評估及預(yù)后、生命質(zhì)量評估、家庭成員進行心肺復(fù)蘇訓(xùn)練、尋求社會支持、心衰的護理等。國內(nèi)亦有報道指出可以'心衰日記'的形式開展患者自我管理。

2．以全科醫(yī)生為基礎(chǔ)的管理：

澳大利亞的一項研究對包括1 993例患者的全科醫(yī)生管理組和3 986例患者的對照組進行比較，發(fā)現(xiàn)對照組1年再住院率為10.7%，而全科醫(yī)生管理組僅為8.6%，差異有統(tǒng)計學(xué)意義。在丹麥，921例輕至中度心衰患者隨機分組，由接受4周專業(yè)培訓(xùn)的全科醫(yī)生或心衰門診醫(yī)生進行干預(yù)，2.5年隨訪發(fā)現(xiàn)，全科醫(yī)生干預(yù)組死亡率及住院率較心衰門診干預(yù)組顯著下降。因此Scott和Jackson認(rèn)為，以全科醫(yī)生為中心管理慢性心衰患者的時代已經(jīng)到來。結(jié)合國外研究經(jīng)驗，我國也應(yīng)該嘗試通過全科醫(yī)生管理模式，促進慢性心衰患者采納有益于健康的行為和生活方式，提高其服藥依從性，從而改善慢性心衰患者的預(yù)后。

3．以三級醫(yī)院為基礎(chǔ)的管理：

(1)強化心衰門診：

范惠華等研究顯示，結(jié)合心衰門診、心衰教育和電話隨訪的心衰疾病管理方案可顯著改善心衰患者的治療依從性，增加有效藥物的治療劑量，改善患者的心功能并降低心血管病事件發(fā)生率。同時，社區(qū)與三級醫(yī)院聯(lián)合管理也是另一個研究方向，三級醫(yī)院指導(dǎo)下，慢性心衰患者的社區(qū)管理模式通過提高社區(qū)醫(yī)生對慢性心衰診治進展及社區(qū)疾病管理控制方案的知曉率及執(zhí)行度，提高患者對慢性心衰的認(rèn)知率及疾病自我管理能力，改善了患者服藥率和遵醫(yī)行為，有望在遠期獲得良好的衛(wèi)生經(jīng)濟學(xué)效益。

(2)智慧醫(yī)療：

疾病管理與智慧醫(yī)療的結(jié)合是未來心衰管理的重要方向。移動醫(yī)療為心衰的管理提供終端服務(wù)和全新的醫(yī)療模式。這種通過移動通訊設(shè)備、可穿戴醫(yī)療設(shè)備、無所不在的網(wǎng)絡(luò)建立的系統(tǒng)，使心衰患者的遠程高效管理成為了可能。目前已經(jīng)有很多的應(yīng)用程序(APP)以及終端設(shè)備。當(dāng)前的智慧醫(yī)療設(shè)備分為兩大類，一類是非侵入性遠程監(jiān)護，包括體質(zhì)量、血壓、心電圖、癥狀等的監(jiān)測系統(tǒng)；另外，以指南為依據(jù)、不依靠護理人員的信息通信技術(shù)(ICT)指導(dǎo)下的遠程監(jiān)護模式尚在研究中，瑞典的多數(shù)健康護理專業(yè)人員對于ICT工具的運用前景表示樂觀。另一類是侵入性遠程監(jiān)護，包括心臟再同步化治療(CRT)和/或埋藏式心臟復(fù)律除顫器(ICD)，植入后的胸內(nèi)阻抗、血流動力學(xué)等監(jiān)測，也成為新的研究方向。

4．終末期心衰患者的管理：

在中國，終末期心衰患者是一個龐大的特殊群體，大部分上述干預(yù)手段在這個群體中無法施行，因此這一類患者的管理較為棘手。許多終末期心衰患者承受著慢性疼痛、抑郁、呼吸短促的痛苦，對心絞痛患者的硝酸酯類藥物的運用、對睡眠呼吸障礙患者的氧氣和持續(xù)正壓通氣設(shè)備的運用、對呼吸困難及慢性疼痛患者的阿片類藥物的運用、對抑郁焦慮患者5-羥色胺(5-HT)再攝入抑制劑、抗焦慮藥物及β受體阻滯劑的運用，包括應(yīng)該何時終止運用這些儀器等待患者自然死亡等，均是心內(nèi)科醫(yī)生、全科醫(yī)生、護理人員需要共同討論的重要課題。同時，心衰病程、心衰診斷、判斷心肺復(fù)蘇的時機等對于患者及家屬的教育也是必需的，我們也期待更多關(guān)于終末期患者的研究及診療培訓(xùn)。

三、慢性心衰患者院外管理的建議

我國慢性心衰患者的院外管理相對落后，根據(jù)目前我國醫(yī)療衛(wèi)生的發(fā)展現(xiàn)狀，對未來慢性心衰患者的院外管理提出以下幾點建議：①建立我國心衰患者的數(shù)據(jù)庫；②三級醫(yī)院、全科醫(yī)生團隊和家庭三方面形成疾病管理網(wǎng)絡(luò)，以三級聯(lián)動的方式建立管理體系；③取得社會對慢性心衰患者的關(guān)注和理解；④心衰患者的院外管理與移動醫(yī)療結(jié)合，會使心衰的管理更為便捷、高效。

參考文獻（略）