前幾天我接到江蘇老家的一個電話，說我的英文啟蒙老師左足的第二趾頭疼痛，已經(jīng)有十多年了，一開始疼痛還能忍受，現(xiàn)在越來越頻繁了，站立或行走久了疼痛會加重。已經(jīng)拍了足的X片。我一聽這還了得，自己敬愛的老師飽受骨科疾病的折磨，我怎能袖手旁觀！??！趕緊通過微信看了足的外形照片和X片。

（足的X片顯示第二跖趾關(guān)節(jié)扁平，部分骨密度降低伴局部骨質(zhì)增生）

一看到片子，結(jié)合病史和癥狀，腦子里浮現(xiàn)出幾個常見的骨關(guān)節(jié)疾病，并一一進行排查。最容易想到的是骨關(guān)節(jié)炎，也就是老百姓常說的關(guān)節(jié)炎。關(guān)節(jié)間隙變窄，局部有骨質(zhì)增生，這些都符合骨關(guān)節(jié)炎的特點，可是片子中的跖（zhi）骨頭扁平，又和常見的骨關(guān)節(jié)炎表現(xiàn)不符合。再想到類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎、踇外翻、感染性關(guān)節(jié)炎等疾病，都覺得不能完全符合。畢竟我是主攻脊柱外科的疾病，在足踝疾病方面有了不確定的疾病，不能武斷下結(jié)論。為了讓啟蒙老師得到明確的診斷，避免走進誤診誤治的盲區(qū)，我向好朋友、北京積水潭醫(yī)院矯形骨科的杜輝大夫請教了一下。杜大夫主攻足踝外科，在足踝關(guān)節(jié)外科方面積累了很多經(jīng)驗。杜大夫仔細(xì)了解病情，閱讀X片后，得出Freiberg病的診斷。其實，我之前很多次在各種資料上了解過Freiberg病，但沒有親自見過這樣的病例。經(jīng)過杜大夫的提醒，一下子恍然大悟。

Freiberg病較為罕見，又稱跖骨頭無菌性壞死或跖骨頭骨軟骨病，由Freiberg于1914年首次報道6例第二跖骨頭“梗死”的病例后命名。其共同病理變化包括跖骨頭扁平、塌陷，繼而發(fā)生跖趾關(guān)節(jié)的退行性變，并最終演變?yōu)轷胖宏P(guān)節(jié)骨關(guān)節(jié)病，其臨床表現(xiàn)主要為受累的跖趾關(guān)節(jié)腫脹，疼痛及活動受限。由于Freiberg病臨床進展緩慢，容易被忽略，一旦到了晚期，往往會因嚴(yán)重的骨關(guān)節(jié)病而需要手術(shù)治療，因此，早期干預(yù)對Freiberg病的預(yù)后具有重要意義。

一般認(rèn)為跖骨頭的直接創(chuàng)傷和血供障礙是兩大主要致病因素。此外，足部畸形、某些全身性疾病，甚至遺傳都可能對Freiberg病的發(fā)生、發(fā)展起協(xié)同作用。跖骨頭壞死的典型病變主要包括缺血、壞死、關(guān)節(jié)面骨折塌陷、吸收和重塑等一系列過程。早期診斷Freiberg病具有重要的意義，有助于降低骨關(guān)節(jié)病的發(fā)生率。初期可能僅表現(xiàn)為受累跖骨頭處酸脹不適感，休息后能緩解，跖趾關(guān)節(jié)活動度不受影響。跖骨頭或跖趾關(guān)節(jié)觸痛可能是僅有的體征。隨著病變的進展，可出現(xiàn)局限于病變跖趾關(guān)節(jié)處的疼痛，站立和行走時加重。體檢可見部分患趾呈梭形腫脹，并有明顯的壓痛。在病程較長的患者中，還可出現(xiàn)錘狀趾或疊趾畸形。Freiberg病與痛風(fēng)性關(guān)節(jié)炎、關(guān)節(jié)膿腫、跖痛癥、應(yīng)力性骨折、足部腫瘤等一系列疾病具有相似的臨床表現(xiàn)，需要加以鑒別，防止誤診。

病變早期，普通X線片可能無法反映跖骨頭的任何改變，需要核磁共振才能看到骨壞死；病變中晚期，X線片上可見跖骨頭明顯增大，變扁增寬，而跖骨頸增粗、變短，關(guān)節(jié)面不平整，可呈中央性凹陷，邊緣模糊或致密，甚至出現(xiàn)關(guān)節(jié)間隙狹窄，導(dǎo)致關(guān)節(jié)僵直。

Freiberg病一旦確診，需要積極治療。對于病變較輕的患者，可先嘗試應(yīng)用保守治療。保守治療有多種方法，常見的有口服消炎止痛藥、患肢制動、穿戴能使跖骨頭減壓的矯形支具或硬底鞋等。

許多患者沒有得到及時的診斷和治療，就診時，已經(jīng)到了中晚期，往往需要手術(shù)治療。 Freiberg病的手術(shù)治療經(jīng)歷了一個長期的發(fā)展歷程。一開始人們采用跖骨截骨術(shù)，雖然能夠去除病變部位，但有趾骨短縮的缺點；后來人們開始采用人工關(guān)節(jié)置換術(shù)，雖然短期效果良好，但長期隨訪有很多患者出現(xiàn)假體松動引起的疼痛；根據(jù)杜大夫介紹，最近國際上流行一種“人工假關(guān)節(jié)成形”的做法，也就是將原來病變的關(guān)節(jié)和壞死的骨去除，在斷端磨成球窩狀，在斷端填充自體軟組織，經(jīng)過一段時間愈合后可下地鍛煉。

通過這個經(jīng)歷，我不僅想讓大家和我一起了解一個比較罕見的骨科疾病，而且想關(guān)于骨科常見的診療誤區(qū)發(fā)表一些自己的觀點：

隨著科學(xué)的不斷發(fā)展，骨科也在不斷的發(fā)展分化。不斷更新的知識體系，要求每個醫(yī)生必須將有限的精力投放到某一個很細(xì)的亞專業(yè)，沒有一個醫(yī)生敢說自己無所不知，包治百病了。比如作為脊柱外科醫(yī)生，我除了掌握骨科的常見疾病以外，主攻方向鎖定在脊柱退變和脊柱畸形方面，足踝外科的經(jīng)驗就趕不上脊柱外科的經(jīng)驗了。如果不認(rèn)識到這一點，就很容易將自己和患者帶進誤診、漏診的誤區(qū)。這就要求不同專科的醫(yī)生之間加強溝通，彼此互通有無，形成一個良好的會診、轉(zhuǎn)診渠道，才能為患者提供科學(xué)、優(yōu)質(zhì)的醫(yī)療服務(wù)。這也正如當(dāng)年在參加香港骨科醫(yī)師培訓(xùn)中，聽到香港大學(xué)的關(guān)節(jié)外科大師曲廣運教授的教誨。我不記得他具體的話了，我把他的意思重新用語言組織如下：“作為一個當(dāng)代的骨科醫(yī)生，我們不可能無所不知，但一定要知道自己有所不知，然后將病人推薦給正確的醫(yī)生。”。曲教授的教誨我一直牢記在心。