低分子肝素(LMWHS)為有效的抑制血栓形成的新型藥物，臨床應(yīng)用不需要連續(xù)實(shí)驗(yàn)監(jiān)測(cè)，1-2次/d皮下給藥即可完全發(fā)揮抗凝作用，與普通肝素相比，生物利用度高，抗栓作用強(qiáng)、出血不良反應(yīng)少，半衰期長(zhǎng)，出血及血小板減少等并發(fā)癥發(fā)生率低，主要用于預(yù)防深靜脈血栓、肺動(dòng)脈血栓,治療不穩(wěn)定心絞痛和心肌梗死,還用于體外循環(huán)和血液透析等。但臨床應(yīng)用中，注射局部皮下出血出現(xiàn)瘀斑及硬結(jié)仍是其常見的不良反應(yīng)。近年來,為減少出血、疼痛,國(guó)內(nèi)外學(xué)者對(duì)低分子肝素皮下注射的部位及方法進(jìn)行了研究,現(xiàn)綜述如下。

1注射部位

1.1腹部皮下注射腹部皮下脂肪多,毛細(xì)血管相對(duì)少皮下注射面積大,溫度恒定,藥物吸收快,不受運(yùn)動(dòng)的影響便于操作,特別適宜需臥床休息的患者。故可作為皮下注射低分子肝素的首選部位。

1.2臍旁兩側(cè)與臍周上下傳統(tǒng)的腹壁皮下注射范圍為距臍周125px的環(huán)形區(qū)域,兩次注射間距50px。臍旁兩側(cè)距臍注射較臍周上下距臍250px注射能明顯減少淤血、減輕疼痛。腹壁臍旁兩側(cè)125px注射,可以提起腹部皮膚,使之形成一皮膚皺褶,針頭垂直刺人提起的皮膚皺褶內(nèi),回抽無回血,藥液注人脂肪層,不易誤人肌層,減少出血機(jī)會(huì)。腹壁臍周上下注射時(shí),對(duì)較胖的人,難以提起腹壁皮膚形成一皺褶,深淺難以掌握,過深易損傷腹直肌,過淺易注人皮內(nèi)。

2注射方法

2.1排氣

排氣傳統(tǒng)注射應(yīng)排氣后注射,此時(shí)針頭上附有藥液。低分子肝素有抗凝作用,排氣后針尖上附著的藥液,在注射時(shí)帶人穿刺點(diǎn),則穿刺處血管滲血,易導(dǎo)致局部皮膚痕疲。臨床上使用的低分子肝素多為預(yù)灌針劑,注射時(shí)不必排氣,針筒內(nèi)有0.1mL的空氣,注射時(shí)將針頭朝下,空氣彈至藥液上方即可,此時(shí)針筒內(nèi)的空氣正好將藥液全部注人,保證了劑量的準(zhǔn)確,又避免了針尖上的藥液對(duì)局部的刺激,可減少局部淤血。

2.2進(jìn)針

傳統(tǒng)進(jìn)針法與垂直進(jìn)針法傳統(tǒng)的進(jìn)針方法為左手繃緊腹部皮膚,右手持注射器,針尖斜面向上與皮膚呈30一40度。快速刺人皮膚。改進(jìn)方法為左手拇指、示指提起腹壁皮膚形成皺褶,固定針頭垂直進(jìn)針約25px(根據(jù)患者的胖瘦程度決定注射深度)。垂直進(jìn)針法較傳統(tǒng)進(jìn)針法造成皮膚淤血的程度輕。

傳統(tǒng)進(jìn)針法斜刺時(shí)涉及部位較多,若針頭不慎刺人血管,只壓迫穿刺點(diǎn)不能有效壓迫止血又因低分子肝素為抗凝藥,損傷小血管易引起出血,使腹壁皮下組織形成淤血、癖斑。而注射時(shí)若提起腹壁皮膚垂直刺人,對(duì)局部皮下組織損傷小,不易引起出血。而且,垂直進(jìn)針法較傳統(tǒng)進(jìn)針法使患者的痛感明顯減輕。垂直進(jìn)針時(shí)進(jìn)針?biāo)俣瓤?/span>,針頭在皮膚內(nèi)行程短,損傷組織較少,不易損傷神經(jīng)末梢或?qū)ι窠?jīng)末梢損傷較少傳統(tǒng)進(jìn)針時(shí)針頭在皮膚內(nèi)行程長(zhǎng),針頭斜面對(duì)組織的切割面積大,損傷組織較多,以至針頭不慎損傷神經(jīng)末梢較多,表現(xiàn)為患者疼痛較明顯因在真皮層中膠原纖維較細(xì),細(xì)胞成分較多,毛細(xì)血管和神經(jīng)末梢豐富。

3按壓

3.1注射畢停留片刻后按壓注射畢停留3－5s，右手回抽針?biāo)?/span>,拔針,用干棉簽按壓,可減輕腹壁皮下出血。注射畢停留3－5s，可使藥液基本擴(kuò)散,避免拔針時(shí)藥液反流而刺激皮膚毛細(xì)血管引起出血。

3.2常規(guī)按壓法與提捏止血法等比較了兩種不同按壓方法：（1）提捏壓迫法,注射者左手將患者腹部皮膚提起捏成一凸起皺褶,針頭垂直進(jìn)入,注射過程中左手始終保持這一皺褶,拔針,繼續(xù)保持注射部位皮膚皺褶2min;（2）常規(guī)按壓法,注射后迅速拔出針頭,左手放開皺褶,用指腹將干棉球按壓針眼處5－10min。注射后直接提捏注射部位皮膚壓迫止血的方法,既對(duì)局部損傷的小血管起直接按壓的作用,促進(jìn)其止血又可以有效防止注射后藥物沿注射孔道反流,從而達(dá)到減少皮下出血的效果。

3.3按壓力度與時(shí)間低分子皮下注射后局部按壓力度不宜過大以皮膚下陷25px為度。由于腹壁淺表層和肌層毛細(xì)血管豐富,壓迫力度大,增加藥物對(duì)局部的刺激和擠壓,則易引起局部毛細(xì)血管壁的破裂。低分子肝素皮下注射后局部壓迫時(shí)間大于5min,可明顯減少皮下出血發(fā)生率及縮小出血面積。

3.4貼敷按壓低分子肝素注射后局部應(yīng)用云南白藥貼敷將云南白藥粉末涂灑在輸液護(hù)貼上,按壓注射部位3min,力度以皮膚下陷25px為度,局部貼敷12h能有效降低皮下出血的發(fā)生率,并能減輕其出血的嚴(yán)重程度。云南白藥是我國(guó)傳統(tǒng)的治療出血及淤血、腫痛性疾病的良藥,由三七、冰片、庸香、白蔑等名貴藥材制成,具有縮短凝血時(shí)間、涼血止血、止痛等功效。

4總結(jié)

綜上所述,低分子肝素是一種抗凝、抗栓藥物,注射過程和吸收過程中均可破壞局部毛細(xì)血管壁,引起毛細(xì)血管壁破裂出血,形成腹壁皮下出血甚至皮下血腫,導(dǎo)致患者疼痛不適,影響藥物的吸收。其皮下注射引起的局部出血及疼痛與注射部位、注射方法、拔針后局部是否按壓及按壓時(shí)間等有關(guān),注射過程中,護(hù)士應(yīng)選擇最佳途徑和方法,以盡可能地減少局部創(chuàng)傷、減輕患者痛苦、提高治療效果。