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質(zhì)子泵抑制劑是在消化內(nèi)科應(yīng)用比較廣泛的一類藥物。隨著在臨床中的廣泛應(yīng)用，PPIs 的應(yīng)用不再局限于消化內(nèi)科，在神外、腫瘤等科室處方上也經(jīng)常出現(xiàn)，值得關(guān)注、探討的問題日益增多。質(zhì)子泵抑制劑（proton-pumpinhibitons，PPIs）能夠特異性和非競爭性的作用于H+/k+-ATP酶，是目前治療胃酸相關(guān)消化系統(tǒng)疾病的主要藥物。它屬于“前體藥”，需要在酸性環(huán)境中活化，這類制劑主要阻斷胃酸分泌，對基礎(chǔ)胃酸和刺激后的胃酸分泌均有很強的抑制作用。 主要代表藥物有第一代藥物包括奧美拉唑、蘭索拉唑、泮托拉唑等，第二代藥物包括雷貝拉唑和埃索美拉唑等。PPIs服藥一周均可抑制24小時胃酸量的90%。 主要臨床作用是：抗幽門螺桿菌（HP）；直接殺菌，破壞細菌生長環(huán)境，提高胃內(nèi)抗生素濃度；保護胃粘膜等作用。PPIs的適應(yīng)癥主要包括：消化性潰瘍：胃食管反流??；咽喉反流；Barrett食管；應(yīng)激性潰瘍的預(yù)防和胃泌素瘤等。 隨著PPIs在臨床科室的廣泛使用，不合理現(xiàn)象時有發(fā)生，主要包括： 用藥指證不明確：如非大面積腦梗死，未禁食情況下；頭外傷、枕部頭皮血腫等患者臨床醫(yī)囑中常常出現(xiàn)預(yù)防性使用PPIs的不合理現(xiàn)象。 用藥療程偏長：PPIs一般以患者可耐受腸道營養(yǎng)、臨床癥狀好轉(zhuǎn)或轉(zhuǎn)入普通病房時為停藥指證。出現(xiàn)上述指證，應(yīng)該及時停藥。 給藥頻次不合理：預(yù)防使用PPIs的給藥頻率為qd。老年患者肝功能異常或大量失血造成PPIs丟失時可補充給藥1次。另外若患者存在嚴(yán)重創(chuàng)傷、重大手術(shù)等高危因素，在將胃內(nèi)PH值維持在4-6以上的前提下，PPIs可以由qd改為bid給藥。 藥物劑型選擇不合理：PPIs能口服的情況下盡量口服。在口服治療效果不佳或是危重癥患者不宜口服時才采用靜脈給藥。 溶媒選擇不當(dāng)：奧美拉唑（洛賽克）和奧美拉唑（奧西康）一般選用專用溶媒，而埃索美拉唑、蘭索拉唑和泮托拉唑均選用0.9%NS100ml為溶媒。 除了PPIs使用不合理的現(xiàn)象外，臨床上濫用PPIs也能對患者產(chǎn)生不良影響，主要包括： 骨質(zhì)疏松及骨折：PPIs的抑酸作用會導(dǎo)致腸道鈣吸收障礙，機體鈣失衡，從而產(chǎn)生骨質(zhì)疏松和增加骨折發(fā)生率。 鐵缺乏：鐵鹽必須在胃酸作用下解離成可溶性鐵離子后才能被吸收。由于PPIs抑制胃酸作用，導(dǎo)致有機鐵和無機鐵在十二指腸吸收減少從而導(dǎo)致缺鐵性貧血。 維生素B12缺乏：PPIs會降低胃內(nèi)酸度，導(dǎo)致食物中維生素B12的吸收減少，尤其在老年患者或長期大劑量使用PPIs患者中會出現(xiàn)維生素B12的吸收減少，需要及時補充維生素B12。 影響維生素C的濃度：PPIs所致的高PH環(huán)境會降低維生素C的穩(wěn)定性，從而降低胃液中維生素C的濃度，造成胃內(nèi)亞硝酸鹽水平升高。 與艱難梭菌相關(guān)性腹瀉（CDAD）的關(guān)系：艱難梭菌導(dǎo)致的醫(yī)院獲得性感染性腹瀉是由于過度使用抗生素引起的，研究表明使用質(zhì)子泵抑制劑與艱難梭菌感染也存在一定的關(guān)系，能使CDAD的發(fā)生率提高65%。 肺部感染：PPIs的使用導(dǎo)致胃內(nèi)PH值升高，胃內(nèi)細菌過度生長，帶菌胃液的反流還可繼發(fā)性地造成咽部細菌定植，咽部分泌物誤吸到下呼吸道而引起肺炎。 與氯吡格雷的相互作用：PPIs與氯吡格雷它們均經(jīng)過細胞色素P450代謝。PPIs可競爭性地抑制CYP2C19同工酶的活性，從而降低氯吡格雷的血藥濃度，使其抑制血小板聚集的能力下降，導(dǎo)致缺血性心血管事件發(fā)生率升高。主要藥物包括奧美拉唑、蘭索拉唑和雷貝拉唑等與心肌梗死復(fù)發(fā)風(fēng)險提高有關(guān)，但泮托拉唑與心肌梗死復(fù)發(fā)風(fēng)險提高無關(guān)。 與萎縮性胃炎、胃息肉、胃癌和類癌的關(guān)系：PPIs能提高萎縮性胃炎、胃息肉、胃癌和類癌等的發(fā)生率，掩蓋上述疾病的病情。 綜上所述，對于質(zhì)子泵抑制劑的臨床選擇，我們需要慎重，盡量避免不合理應(yīng)用。 本文作者為北京市羊坊店醫(yī)院陳頗靜藥師，已授權(quán)臨床藥師網(wǎng)微信公眾平臺發(fā)表。 |
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