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隨著老齡化社會(huì)的到來，房顫腦卒中發(fā)病率越來越高，已經(jīng)成為老年人致殘和致死的重要原因。老年房顫患者合理的抗凝治療，對(duì)于改善其生活質(zhì)量和遠(yuǎn)期預(yù)后具有重要意義。但不合理的應(yīng)用華法林進(jìn)行抗凝可能會(huì)導(dǎo)致預(yù)防性抗凝變?yōu)槟X出血，從差到更差。那么老年房顫患者應(yīng)如何合理應(yīng)用華法林抗凝？廣州市第一人民醫(yī)院羅義教授對(duì)此進(jìn)行了詳細(xì)闡述。 華法林的利與弊 利： 華法林抗凝后，房顫患者腦卒中的發(fā)生率下降68%，死亡率下降33%，是目前預(yù)防房顫患者發(fā)生腦卒中最有效的藥物。2014年AHA/ACC/HRS房顫指南也指出華法林是房顫血栓栓塞預(yù)防的A級(jí)證據(jù)。 弊： ①起效慢，停藥后療效消失快。 ②個(gè)體藥物劑量反應(yīng)差異大。 ③易與多種食物和藥物發(fā)生相互作用。 ④治療窗窄。 ⑤有出血危險(xiǎn)性（1-3%/每年），尤其是老年人。 ⑥抗凝治療強(qiáng)度 （INR）檢測困難。 綜合華法林抗凝的利弊，只有找到一個(gè)既能降低卒中風(fēng)險(xiǎn)又能盡量減少出血風(fēng)險(xiǎn)的平衡點(diǎn)，才能提高華法林治療的有效性。 出血影響因素 1 患者相關(guān)因素 年齡： ①老年患者的藥物代謝清除能力降低，小劑量起始更安全。 ②并存疾病多，聯(lián)合用藥多，藥物相互影響多。 ③腦血管病多、易跌倒者多致顱內(nèi)出血增加。 ④消化道病變多致消化道出血增多。 ⑤神經(jīng)、精神障礙者多，影響服藥的依從性。 性別： 研究已證實(shí)女性房顫患者進(jìn)行華法林治療時(shí)出血風(fēng)險(xiǎn)增加，但是尚無臨床研究證實(shí)女性是出血合并癥的獨(dú)立危險(xiǎn)因素。 遺傳： 個(gè)體對(duì)抗凝藥物的敏感性不同導(dǎo)致了臨床療效的明顯差異，所以預(yù)先測定患者的基因型可以避免高出血風(fēng)險(xiǎn)。 藥物： 影響CYP2C9和CYP34A4代謝酶活性的藥物都會(huì)影響華法林的療效。 與血漿蛋白結(jié)合率高的藥物/食物會(huì)使游離的華法林增多，抗凝作用增強(qiáng)。 影響維生素K吸收和凝血因子合成的藥物也會(huì)影響華法林的療效。 干擾血小板功能的藥物也可使華法林抗凝作用增強(qiáng)。 2 治療相關(guān)因素 INR： ① INR為2.0-3.0的出血率明顯低于INR >4.5。 ②高齡患者嚴(yán)重出血的年發(fā)生率隨INR增加而增加。 ③顱內(nèi)出血發(fā)生率隨INR增加而增加。 ④死亡風(fēng)險(xiǎn)也與INR密切相關(guān)。 起用時(shí)間： 首次服用華法林嚴(yán)重出血發(fā)生率高；新用華法林早期，特別是前90天為出血高發(fā)期。 檢測質(zhì)量： 研究提示達(dá)標(biāo)時(shí)間與出血率和血栓率密切相關(guān)，達(dá)標(biāo)時(shí)間低的患者, 年死亡率和嚴(yán)重出血率均高于達(dá)標(biāo)時(shí)間高的患者。 華法林出血的預(yù)防 1 識(shí)別高?；颊?/span> 合并以下3項(xiàng)及以上者為高?；颊撸焊啐g（≥75歲）、未控制高血壓、心肌梗死/缺血性心臟病史、腦血管病史、貧血/出血史、合用抗血小板藥物。 應(yīng)用HAS-BLED出血風(fēng)險(xiǎn)積分（如下圖）也可以進(jìn)行出血評(píng)估，≥3分提示出血高危，應(yīng)定期復(fù)查并考慮降低華法林劑量。  2 掌握起始劑量 美國指南推薦以5-10mg/日開始華法林治療。我國指南建議華法林的初始劑量為3mg。但安貞醫(yī)院房顫中心研究顯示，服藥1周后 3mg組患者的INR達(dá)標(biāo)率僅44.0%遠(yuǎn)小于5mg組患者（71.4%）。 3 選好INR目標(biāo)值 一般患者INR定為2.0~3.0，靶目標(biāo)為2.5；75歲以上老人INR為1.6~2.5；80歲以上老人INR應(yīng)≤1.8。 4 規(guī)范用藥檢測 美國指南指出華法林的初始劑量為10mg×2d，INR穩(wěn)定的患者，建議每12周復(fù)查一次；INR在治療范圍外0.5以內(nèi)波動(dòng)時(shí)，不建議調(diào)整劑量，1-2周后復(fù)查。 我國指南強(qiáng)調(diào)華法林用藥早期應(yīng)密切觀察出血癥狀，特別是用藥前3個(gè)月。3個(gè)月以后，長期穩(wěn)定者可每3個(gè)月復(fù)查一次。無條件定期監(jiān)測INR者，不要采用華法林進(jìn)行治療?；鶎俞t(yī)院應(yīng)盡快普及INR測定。 5 慎選聯(lián)合應(yīng)用 華法林與阿司匹林等藥物聯(lián)合應(yīng)用時(shí)嚴(yán)重出血發(fā)生率遠(yuǎn)遠(yuǎn)高于單服華法林組。因此，老年房顫合并冠心病患者的抗血栓治療要遵守以下三種方案： ①小于75歲，不合并其他卒中高危風(fēng)險(xiǎn)可以單用阿司匹林。 ②老年穩(wěn)定性冠心病合并房顫患者可以單用華法林（INR 1.5-2.5）。 ③ 在急性冠脈綜合征（ACS）期間，可以根據(jù)病人情況聯(lián)用阿司匹林和華法林甚至再加氯吡格雷，但須密切觀察出血情況，病情穩(wěn)定后可單用華法林。 PCI術(shù)后，房顫患者需進(jìn)行短期內(nèi)華法林、阿司匹林5-100mg和氯吡格雷72mg的聯(lián)合應(yīng)用。金屬裸支架時(shí)三藥聯(lián)用≥1個(gè)月；西羅莫司支架時(shí)三藥聯(lián)用≥3個(gè)月；紫杉醇支架時(shí)三藥聯(lián)用≥6個(gè)月；長期穩(wěn)定患者僅需服用華法林。 6 注意相互作用 華法林抗凝與許多藥物和食物相關(guān)，在治療期間應(yīng)避免。如：氟康唑、利福平等抗生素；胺碘酮、普羅帕酮等心血管藥物；保泰松、美沙拉秦等抗炎藥物；乙醇、卡馬西平等中樞神經(jīng)藥物；西咪替丁、魚油等消化系統(tǒng)藥物；龜苓膏、人參等草藥及芒果、豆?jié){等食物。 最后，羅義教授指出，華法林是一把'雙刃劍'，在應(yīng)用時(shí)應(yīng)針對(duì)眾多影響因素采取相應(yīng)措施，在保證華法林抗凝療效的同時(shí)盡可能地避免出血風(fēng)險(xiǎn)，提高治療的有效性。 |
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