黃帝內經中認為五臟,六氣病變的常見證候機理與辨證思路

黃帝內經中認為五臟,六氣病變的常見證候機理與辨證思路

【原文】

帝曰：善。夫百病之生也，皆生于風寒暑濕燥火，以之化之變（1）也。經言盛者瀉之，虛者補之，余錫（2）以方士（3），而方士用之尚未能十全，余欲令要道必行，桴鼓相應（4），猶拔刺雪（5），工巧神圣，可得聞乎？岐伯曰：審察病機，無失氣宜（6），此之謂也。

帝曰：愿聞病機何如？岐伯曰：諸風掉眩（7），皆屬于肝；諸寒收引（8），皆屬于腎；諸氣郁（9），皆屬于肺；諸濕腫滿，皆屬于脾；諸熱瞀（10），皆屬于火；諸痛癢（11）瘡，皆屬于心；諸厥固泄（12），皆屬于下（13）；諸痿喘嘔，皆屬于上（14）；諸禁鼓（15），如喪神守，皆屬于火；諸痙項強（16），皆屬于濕；諸逆沖上（17），皆屬于火；諸脹腹大，皆屬于熱；諸躁狂越（18），皆屬于火；諸暴強直（19），皆屬于風；諸病有聲，鼓之如鼓，皆屬于熱；諸病腫（20），痛酸驚駭，皆屬于火；諸轉反戾（21），水液（22）渾濁，皆屬于熱；諸病水液，澄澈清冷，皆屬于寒；諸嘔吐酸，暴注下迫（23），皆屬于熱。故《大要》曰：謹守病機，各司其屬（24），有者求之，無者求之，盛者責之，虛者責之。必先五勝（25），疏其血氣，令其調達，而致和平，此之謂也。

【注釋】

（1）之化之變：化為六氣之常，變?yōu)榱鶜庵悺Ｖ革L、寒、暑、濕、燥、火六氣的化生和變化。

（2）錫：通“賜”。

（3）方士：指醫(yī)生。

（4）桴鼓相應：桴，擊鼓槌。全句比喻治療效果顯著，藥到病除。

（5）雪汙：汙，同“污”。喻治療疾病，祛除疾病。

（6）氣宜：指六氣主時之所宜。

（7）掉眩：掉，搖也，指肢體動搖震顫。眩，指視物動幻不定。

（8）收引：收，收縮。引，拘急。謂肢體關節(jié)牽引拘急，屈伸不利。

（9）郁：指氣喘胸悶。

（10）瞀瘈：瞀，昏悶不清。瘈，抽搐。

（11）癢：通“瘍”。

（12）厥固泄：厥，指昏厥與四肢厥冷。固，指二便不通。泄，指二便泄利不禁。

（13）下：此指下焦。

（14）上：與上文“下”相對，可指上、中二焦。

（15）禁鼓慄：禁，同“噤”，即口噤不開。鼓，鼓頷。慄，戰(zhàn)栗。

（16）痙項強：痙，病名，以口噤肢攣，項背強急，角弓反張為特征。項強，頸項強直。

（17）逆沖上：指氣逆上沖的病證，如嘔吐、呃逆、吐血等。

（18）躁狂越：躁，躁動不寧?？?，神志狂亂。越，言行舉止失常。

（19）暴強直：指突然發(fā)作的筋脈攣急，肢體僵硬不能屈伸。

（20）胕腫：胕，通“腐”。胕腫，指癰腫膿腐。

（21）轉反戾：轉，轉筋。反戾，拘攣。

（22）水液：主要指小便，亦可包括涕、唾、涎、白帶等分泌物及瘡瘍滲出物等。

（23）暴注下迫：暴注，突然劇烈地泄瀉，下迫。里急后重。

（24）各司其屬：即探求癥狀體征的病位病性等病機歸屬。

（25）五勝：指天之五氣與人之五臟間的五行更勝關系。

【白話詳解】

許多疾病的發(fā)生，都由于風寒暑濕燥火六氣的變化。醫(yī)經上說：實證用瀉法治療，虛證用補法治療。我把它告訴了醫(yī)工，但是醫(yī)工們運用了它，還不能收到十全的效果。我要這些重要的理論得到普遍運用，并且能夠收到桴鼓相應的效果，如撥刺、雪污一樣，對于望聞問切的診察方法和技術，可以告訴我嗎？岐伯說：審查疾病發(fā)展變化的機理，切勿失卻氣宜。就是這個意思。

黃帝道：請問疾病發(fā)生和發(fā)展變化機理是怎樣的？岐伯說：凡是風病，振搖眩暈，都屬于肝。凡是寒病，收引拘急，都屬于腎。凡是氣病，喘急胸悶，都屬于肺。凡是濕病，浮腫脹滿，都屬于脾。凡是熱病，神志昏亂，肢體抽搐，都屬于火。凡是疼痛，瘙癢瘡瘍，都屬于心。凡是厥逆，二便不通或失禁，都屬于下焦。凡是痿癥，喘逆嘔吐，都屬于上焦。凡是口噤不開，鼓頜戰(zhàn)抖，神志不安，都屬于火。凡是痙病，頸項強急，都屬于濕。凡是氣逆上沖，都屬于火。凡是脹滿腹大，都屬于熱。凡是躁動不安，發(fā)狂越常，都屬于火。凡是突然發(fā)生強直，都屬于風。凡是因病有聲，叩之如鼓，都屬于熱。凡是浮腫，疼痛酸楚，驚駭不寧，都屬于火。凡是轉筋反折，排出渾濁的水液，都屬于熱。凡是排泄的水液澄明清冷，都屬于寒。凡是嘔吐酸水，急劇的下利，都屬于熱。所以《大要》說：謹慎地掌握病機，分別觀察其所屬關系，有邪、無邪均必須加以推求，實證、虛證都要詳細研究，首先分析五氣中何氣所勝，然后疏通其血氣，使之調達舒暢，而歸于和平，就是這個意思。黃帝道：講得對。

【按語】

本節(jié)在闡述了六氣變異致人發(fā)病的基礎上，總結歸納了五臟、六氣及上下部位等病變的常見證候機理與辨證思路，提出了著名的病機19條，它反映了中醫(yī)辨證的一些基本方法，奠定了中醫(yī)病機學說的理論基礎，對后世病機學說的發(fā)展和中醫(yī)臨床實踐具有重要的指導意義。

本節(jié)把疾病某些類同的證候，歸納于某一病因或某一臟腑的范圍內，作為辨證求因依據，列為19條，其中屬于六淫火、熱、風、寒、濕者12條，病位上、下各1條，屬于五臟的5條，對一些比較復雜的癥狀辨證具有執(zhí)簡馭繁的作用，但它只是一種粗略的分類歸納，臨證必須聯系具體病情，全面分析，才能切合實際。病機19條是：“諸風掉眩，皆屬于肝”，意指一般的內風疾患，出現頭目昏花，肢體動搖等癥狀，多屬肝的病變?！爸T寒收引，皆屬于腎”，意指一般的陰寒內盛，出現筋脈攣急，關節(jié)屈伸不利，兼見面色蒼白，形寒肢冷，小便清等，多屬腎的病變?！爸T氣郁，皆屬于肺”，意指一般因上焦氣機不利而出現呼吸迫促，胸部痞塞的癥狀，多屬肺的病變。“諸濕腫滿，皆屬于脾”，意指一般水濕潴留而出現浮腫脹滿的癥狀，多屬脾的病變?！爸T熱瞀瘛，皆屬于火”，意指一般熱病出現神志昏迷，抽搐癥狀，多屬火證?！爸T痛癢瘡，皆屬于心”，意指一般皮膚瘡瘍，出現焮熱疼痛瘙癢的癥狀，多屬心火熾盛，血分有熱所致?！爸T厥固泄，皆屬于下”，意指一般的厥逆、便秘、泄瀉等證候，多屬下焦的病變?！爸T痿喘嘔，皆屬于上”，意指一般的痿癥、氣喘、嘔吐等證候，多屬上部肺胃的病變。

“諸痙鼓栗，如喪神守，皆屬于火”，意指一般熱病出現口噤、寒戰(zhàn)鼓栗、神志失常等，多屬火證?！爸T痙項強，皆屬于濕”，意指一般身體強直或頸項強硬、轉動障礙，多屬濕證?！爸T腹脹大，皆屬于熱”，意指一般腹部堅硬脹滿，兼見便秘、尿澀、煩熱、口苦等，多屬熱證。

“諸逆沖上，皆屬于火”，意指一般氣逆上沖，如連聲響亮的呃逆、噴射狀嘔吐等，多屬火證?！爸T躁狂越，皆屬于火”，意指一般出現煩躁發(fā)狂，舉動失常的癥狀，多屬火證。“諸暴強直，皆屬于風”，意指一般突然出現筋脈強直拘攣的癥狀，多屬風證?！爸T病有聲，鼓之如鼓，皆屬于熱”，意指一般出現腹脹腸鳴，叩之有鼓音，多屬于熱?！爸T病跗腫，疼酸驚駭，皆屬于火”，意指一般出現下肢足背浮腫而有酸疼的感覺，又見心神不安，驚駭的癥狀，多屬火證。“諸轉反戾，水液渾濁，皆屬于熱”，意指一般的抽筋、角弓反張、肢體強直而小便混濁的，多居熱證?！爸T病水液，澄澈清冷，皆屬于寒”，意指一般體內排出的水液，如果是淡薄透明而又寒冷的，多屬寒證?！爸T嘔吐酸，暴注下迫，皆屬于熱”，意指一般嘔吐物有酸臭腐味或較急的噴射狀腹瀉而有里急后重感覺的，多屬熱證。

病機19條中雖然討論六氣病機，并說：“夫百病之生也，皆生于風寒暑濕燥火”，但篇中所論卻無暑燥，金劉完素有感于此，遂于其所著《素問玄機原病式六氣為病》中補出燥類病機一條曰：“諸澀枯涸，干勁皴揭，皆屬于燥?！焙笕硕嘤璺Q道，認為是對病機19條的完善。暑氣病機，本節(jié)雖無所述，但就《內經》而言，則見于《素問生氣通天論》“因于暑，汗，煩則喘喝，靜則多言”、《素問瘧論》“外內皆熱，則喘而渴，故欲冷飲也，得之夏傷于暑”以及《素問刺志論》“氣虛身熱，得之傷暑”等，可結合理解。

針對文例中“諸”、“皆”、“屬”三字的理解，宜靈活而忌拘守。

諸，眾也，僅表示多數、大多，或僅理解為某某諸證即可；皆，與諸字相似，也作大多、一般的意義理解；屬，近也，猶言有關，不必理解為必屬、隸屬、必定。如此則更能接近經文宗旨，也更符合臨床實際。否則，拘泥字義反致滯澀。此外，病機19條的分析示例，主要是為了從紛繁的臨床表現中理出其主要病理綱領，為辨證審機提供執(zhí)簡馭繁的法則和范例，其所涉者僅為一部分常見病癥，難以概括全部所有的病證機理，在具體閱讀理解時應把握其基本精神，正確理解《內經》病機理論所揭示的診療思想，即病同機異而治異、病異機同而治同的病治異同思想，它是中醫(yī)辨證論治思想的淵源，也是“治病必求其本”與“必伏其所主，而先其所因”的體現，兩千年來一直指導著中醫(yī)的臨床實踐，成為中醫(yī)學理論體系的基本特點之一。

【應用舉例】

“諸風掉眩，皆屬于肝”案：水不涵木，則肝風煽動；水不制火，則心陽獨亢，以致眩暈。經云：“諸風掉眩，皆屬于肝?！比徊〖确Q肝與心，則病本在腎。先宜平肝寧心，繼當滋養(yǎng)真陰。羚羊角、麥冬、茯神、酸棗仁、遠志、柏子霜、龜板、池菊、生地。（《清代名醫(yī)醫(yī)案精華何書田醫(yī)案》）“諸氣郁，皆屬于肺”案：患者某，女，52歲，家庭婦女?；颊呋挤伟b多年，因母子不和服敵敵畏，經醫(yī)院洗胃搶救脫離危險，然遺腹部脹大如鼓。就診時見咳嗽，微引胸中疼痛，唾濃痰，氣味腥臭，口中干燥，小便黃，脈微數。病乃肺部癰膿，失于主氣。本“諸氣郁，皆屬于肺”之旨，擬葦莖湯桔梗湯合方加味。葦莖30g，薏苡仁10g，冬瓜仁15g，桔梗10g，甘草10g，魚腥草15g，大貝母10g，桃仁（去皮尖炒打）10g。以水煎服。服藥3劑，腹脹消失，咳嗽減輕，今6劑而病愈。（《李今庸臨床經驗輯要肺癰》）