【原創(chuàng)投稿】飽胃病人的麻醉處理

wjyumi 2015-12-16

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作　　者：王　瑩

工作單位：江蘇省靖江市人民醫(yī)院

導語

　　飽胃是指胃內殘余有食物、消化液。它是麻醉醫(yī)生最為重視的問題之一，其造成的嘔吐、返流誤吸、呼吸道梗阻、甚至窒息都會直接危及病人生命。因此飽胃病人的麻醉處理極具不可控性和高風險性，如何做到最大程度的降低風險，是對所有麻醉醫(yī)生的挑戰(zhàn)。

飽胃病人面臨的危險與后果

　　一.嘔吐

是通過胃強力收縮迫使胃內容物（可含小腸內容物）經口排出的生理病理反射。嘔吐也可導致氣道梗阻和誤吸。

二.返流

胃內容物逆向上行而返流入食道。包括：食物，消化液等胃內容物。

手術室內返流的高危因素：長期有返流癥狀患者；急診、飽胃患者，禁食時間不夠；糖尿病患者，消化道排空延遲；外傷患者，消化道運動減弱或消失；孕婦，激素水平及孕期體型變化共同導致胃排空延遲；上消化道手術史，括約肌功能不全的患者；急腹癥患者，診斷不明，尤其是消化道梗阻疾病患者；各種原因致腹壓增加的患者。部分使用抗膽堿能藥物患者；體位；面罩正壓通氣。

三.誤吸

胃內容物逆流進入咽喉腔及氣管內。誤吸會導致氣道和肺部化學性灼傷、支氣管痙攣、肺水腫、肺不張、肺膿腫、ARDS等。一般來說吸入物質的ph越低、量越大，化學性燒傷就越嚴重。

誤吸的高危因素：老年患者或小兒，各種保護性反射減弱；各種原因使用阿片類藥物或鎮(zhèn)靜藥物的患者；麻醉誘導后保護性反射消失，自主呼吸存在或持續(xù)面罩正壓通氣；體位；各種上消化道的解剖變異。隱形誤吸：無明顯癥狀的誤吸。

返流≠誤吸

嘔吐、返流、誤吸會發(fā)生在麻醉前準備、麻醉誘導中、插管時、手術中及麻醉后拔管時的任何一個階段。

麻醉前的預防措施

1.胃腸減壓：

明確下消化道梗阻或存在大量液體返流風險的患者，可留置粗大胃管持續(xù)胃腸減壓，并持續(xù)吸引。持續(xù)胃腸減壓患者入室后誘導前一定要盡量再次吸引胃管。

2.促進胃排空：

可使用甲氧氯普胺刺激胃排空并增加食管下段括約肌張力。

3.應用H2受體拮抗劑和抗酸藥：

可應用H2受體拮抗劑或質子泵抑制劑減少胃酸進一步分泌?？墒褂脽o渣抗酸制劑，如0.3%枸櫞酸鈉30ml；可適當應用抗膽堿藥物，如阿托品等。

4.催吐：

完善氣道保護情況下催吐（吸引器、患者意識清醒、配合，咳嗽反射等健全）。

5.如果是非急診手術，盡量嚴格控制禁食時間。

a.成人擇期手術：禁食12小時，低脂飲食至少8小時，禁飲至少4小時。

b.小兒：固體食物：6小時

母乳：4小時

清飲料：清水、糖水2小時

術前2小時飲清飲料2-5mg/kg是合適范圍

麻醉選擇及實施

一.神經阻滯麻醉、局麻

優(yōu)點：患者神志清醒、咽喉反射存在，可以避免誤吸發(fā)生。

缺點：患者如因外傷疼痛、醉酒等，不能配合麻醉，或者麻醉不能滿足手術需要。

處理原則：適當鎮(zhèn)靜后麻醉，術中避免鎮(zhèn)靜過深，保證麻醉效果的同時，做好清理呼吸道準備。

二.椎管內麻醉

相對來說，椎管內麻醉更容易誘發(fā)惡心嘔吐，增加誤吸的風險，原因有：

1.患者本身因素:容量不足、緊張、情緒激動、產婦體位性低血壓、飲酒、飽胃、或胃腸道急性炎癥、妊高癥。

2.麻醉因素：麻醉平面過高導致交感抑制；麻醉引起的低血壓，腦供氧不足。

3.手術因素：腹膜、子宮、腸管及腸系膜，因手術牽拉刺激內臟器官時，興奮迷走神經發(fā)生惡心嘔吐；術中出血過多，引起容量不足，低血壓。

處理原則：避免麻醉平面過高、麻醉引起的低血壓；合適的液體治療，避免容量不足。術中適當鎮(zhèn)靜，控制麻醉深度合適；手術操作牽拉反應強烈時，應囑外科醫(yī)生暫停手術操作；術中如發(fā)生嘔吐，應及時清理呼吸道，并備好全麻。

三.全身麻醉

優(yōu)點：術中避免了誤吸危險、麻醉效果完善、可以消除疼痛刺激、情緒緊張及手術牽拉等因素影響。

缺點：麻醉前及誘導期屬于嘔吐誤吸的高風險期、恢復期也有嘔吐誤吸的風險。

處理方法：麻醉前胃腸減壓；表面麻醉清醒氣管插管；快速順序誘導（RSII)肌松條件下氣管插管；加強全麻恢復期管理。

（一）.清醒氣管插管

1.會厭部、咽喉部充分表面麻醉

2.環(huán)甲膜穿刺

3.適當鎮(zhèn)靜

（二）.快速順序誘導（RSII)肌松條件下氣管插管：縮短從保護性氣道反射到氣管插管成功的時間間隔的一種誘導方式。

1.充分的預氧，高流量氧密閉面罩自主呼吸（現認為深呼吸不如潮氣量法），6-10L/min,持續(xù)5分鐘以上?？焖夙樞蛘T導，合理肌松給藥，誘導藥物的給藥劑量及時機把握很重要，判斷好各種藥物起效時間，藥物銜接要合理迅速。常用丙泊酚+阿片類+去極化肌松藥（司可林）或者非去極化肌松藥（羅庫溴銨、阿曲庫銨、泮庫溴銨等）。靜脈推注異丙酚2-3mg/kg，患者意識消失后囑助手持續(xù)按壓環(huán)狀軟骨（CP)，靜脈快速推注司可林2mg/kg，肌顫過后行氣管插管，插管成功后立即打套囊保護氣道。

2.盡量避免面罩正壓通氣。

3.特殊患者如肥胖、小兒、妊娠及心血管疾病患者，可以使用正壓通氣，但是壓力可以控制在10cmH2o以下，不會引起胃液返流。

4.壓迫環(huán)狀軟骨（CP) Sellick手法，對環(huán)狀軟骨施加向頸椎的壓力，可以使食管上端閉合，阻止返流液進入咽部。對于清醒患者，推薦使用壓力為1Kg；對于意識消失者，壓力增至3Kg?？梢詥问址ɑ螂p手法。

5.快速順序誘導之后沒插上管怎么辦？保證上氣道通暢，放置鼻咽通氣道，面罩小潮氣量（保證通氣壓力小于10cmH2O）通氣維持氧和在可接受范圍，待病人自主呼吸恢復。

術后處理

1.通過胃管盡可能吸出胃內容物。

2.拔管指征：神志完全清醒、定向力恢復、肌力及咽喉部反射完全恢復后再拔管。

3.拔管后頭高位，預防嘔吐或返流。如果有嘔吐或返流，就立刻改為頭低頭側位，預防誤吸。

誤吸后處理

　　避免氣道梗阻窒息、減輕急性肺損傷。

1.保持呼吸道通暢：迅速頭低位30度，使喉頭高于咽部方便吸入物流出。助手按壓環(huán)狀軟骨，同時盡可能吸引清理口咽部，氣管插管并迅速使套囊充氣，立即停止手術。在氧飽和度可接受范圍內，100%純氧通氣之前，迅速經由氣管導管行氣管內吸引。并于操作后行100%純氧吸入，保證氧和。

2.支氣管沖洗：經氣管導管插入細導管，由此注入無菌生理鹽水5-10ml后，立即吸出和給氧，反復多次直至吸出的鹽水為無色透明為止。

3.糾正低氧血癥：純氧吸入；如患者有持續(xù)的低氧血癥可以使用PEEP、支氣管擴張藥和正性肌力藥物。

4.激素的使用：早期應用激素可以減輕炎癥、改善毛細血管通透性和緩解支氣管痙攣，如：氫化可的松首次量200mg，隨后100mg每6小時一次。地塞米松10mg靜脈注射，推薦0.08mg/kg,q6h；

5.支持療法：保持水、電解質平衡，糾正酸中毒。

6.抗感染

關于爭議與思考

術前留置胃管引流效果不一定確切：若胃管位置不正確或胃內容物以固體為主，其引流作用并不大。且胃管會保持食管括約肌處于持續(xù)開放狀態(tài)，增加返流風險。對于存在大量液體返流風險的患者推薦大口徑粗胃管減壓，并持續(xù)吸引。持續(xù)胃腸減壓患者入室后誘導前一定要盡量吸引胃管、并評估胃管引流的效果，做到心中有數。
清醒插管前完善的表面麻醉可抑制患者的部分保護性反射，不完善的表面麻醉插管時會誘發(fā)嗆咳、嘔吐。
快速順序誘導面臨風險：
（1）、司可林的不良反應：惡性高熱，高血鉀，顱內壓、眼內壓增加，胃內壓增加（有推注司可林后發(fā)生返流的報道）（條件允許時可用羅庫溴銨代替）；
（2）、循環(huán)抑制（有條件可用依托咪酯甚至咪達唑侖代替）；
（3）、預料外的困難氣道，插管失敗可能；
（4）、呼吸儲備功能不全或預氧不完善，患者有缺氧的風險；
（5）、有插管時知曉的風險。

是否需行支氣管沖洗？