原文標題：What’s New in Spine Surgery

原文作者：Keith H. Bridwell, MD, Paul A. Anderson, MD, Scott D. Boden, MD, HanJo Kim, MD,

Alexander Vaccaro, MD, PhD, and Jeffrey C.Wang, MD

原文出處：J Bone Joint Surg Am. 2015;97:1022-30

顯微內(nèi)鏡椎管減壓術(shù)

頸椎后路顯微內(nèi)鏡減壓術(shù)是一種采用管狀牽開器和內(nèi)鏡治療頸椎病的微創(chuàng)手術(shù)。相對于傳統(tǒng)術(shù)式其最大的優(yōu)勢是對術(shù)區(qū)周圍肌肉的損傷較少。此項技術(shù)有一個陡峭的學習曲線，需經(jīng)過反復(fù)的訓(xùn)練才能熟練掌握。其適應(yīng)癥類似于傳統(tǒng)的后路椎間孔切開術(shù)，包括：后外側(cè)椎間盤突出、椎間孔狹窄等。術(shù)后一年療效等同于標準椎間孔切開術(shù)和前路椎間盤摘除椎間融合術(shù)。1%-4%的病例需要行硬脊膜切開術(shù)，相比后路椎間孔切開術(shù)略高。該術(shù)式的臨床優(yōu)勢尚不明顯，需行更進一步的研究，以決定微創(chuàng)椎間孔切開術(shù)的臨床地位。

患者滿意度

內(nèi)科醫(yī)師和護理人員對患者滿意度的影響越來越重要，而不再局限于外科醫(yī)師。脊髓麻醉的病人更易出現(xiàn)異常的情感波動，從而導(dǎo)致更低的患者滿意度。有趣的是，患者的預(yù)后情況竟與患者滿意度無關(guān)。患者滿意度低可能有吸煙、教育程度低、年紀輕等因素，其他特殊因素，如患者對現(xiàn)狀的認知、情感共鳴以及對團隊工作的認可。

AO脊髓型脊髓病學習班

北美AO脊柱協(xié)會進行了一項多機構(gòu)的，涵蓋264名脊髓型頸椎病患者在內(nèi)的療效觀察研究。除此之外，還有366名國際病人也納入了此次研究。其中2/3的患者采用前側(cè)入路，1/3的患者采用后側(cè)入路治療頸椎病。在調(diào)整好基線的偏差后，兩組患者療效均有所改善，但無明顯差異。在北美，影響預(yù)后的因素包括：年齡、損傷的嚴重性、吸煙程度、步態(tài)異常、心理疾病及脊髓損傷的平面。國際研究表明，亞洲和拉丁美洲的患者通常較北美患者年輕，且亞洲患者更容易出現(xiàn)后縱韌帶的鈣化。除北美外的其他地區(qū)，心理因素不會影響疾病的預(yù)后。導(dǎo)致并發(fā)癥的危險因素包括：老年人群、肥胖、糖尿病和胃腸道疾病。

融合

頸椎研究協(xié)會進行了一項系統(tǒng)的文獻回顧，以期得出最好的判斷椎體融合的影像學征象。首選的篩查方法為：分別測量頸椎屈伸位時兩椎體棘突尖距離。假如兩者的距離差小于1mm，則表明椎體已融合。更進一步評估，需結(jié)合CT掃描。

并發(fā)癥

吞咽困難是頸椎前路椎間盤切除融合術(shù)最常見的長期并發(fā)癥。用曲安奈德或甲潑尼龍浸泡膠原海綿，再將其放置于咽后間隙可以明顯減少吞咽困難。雖然研究難以評估其安全性，但尚無食管穿孔或影響椎體融合的病例報道。其他一些減輕術(shù)后吞咽困難的方法有：術(shù)前進行食管氣管牽拉訓(xùn)練、術(shù)中減少牽拉時間、避免使用骨形態(tài)發(fā)生蛋白（BMP）、采用邊緣更光滑低平的鋼板、降低氣管套管氣囊的壓力等。意料之中的是，術(shù)后吞咽困難與異常的心理因素有關(guān)。

國家外科質(zhì)量改進項目（ NSQIP）是一項可以用來鑒定特殊并發(fā)癥和潛在危險因素的質(zhì)量改進計劃。該計劃的研究數(shù)據(jù)表明：頸椎前路的術(shù)區(qū)感染風險明顯低于后側(cè)入路。術(shù)區(qū)感染的危險因素包括：患者BMI指數(shù)大于35、手術(shù)時間超過3小時、長期使用糖皮質(zhì)激素。切口內(nèi)局部使用萬古霉素可降低63%-89%傷口感染的可能。然而實驗設(shè)計摻雜多種影響因素在內(nèi)，故不足以確定此方法的真實療效。

畸形

可通過測量C2和C7在矢狀位椎體軸線距離，來判斷頭相對于胸廓的前后移位程度。該距離較大時可導(dǎo)致頸部疼痛和斜方肌牽拉性痙攣。同時也會增加相鄰節(jié)段椎體退變、椎板成形術(shù)后疼痛加重等風險。

重組骨誘導(dǎo)蛋白

隨著越來越多的研究表明，并發(fā)癥的發(fā)生率沒有2001年最初被報道時那么高。2014年對于重組人形態(tài)發(fā)生蛋白（rhBMP-2）局部和系統(tǒng)不良反應(yīng)的關(guān)注持續(xù)升溫。最近的北美脊柱協(xié)會指南對于rhBMP-2的使用仍持有強烈的保守立場。但最新的神經(jīng)外科雜志：《脊柱》的指南中支持將rhBMP-2作為替代物單獨用于髂骨移植，或與鈣磷酸填充劑聯(lián)合使用，或用于局部的骨移植。 rhBMP-2的成本效果分析和成本效用分析結(jié)果至今仍不一致，這個結(jié)果會隨著不同臨床環(huán)境的改變而改變。

因為嚴重的副作用非常罕見，例如癌癥，作者引用了更多“大數(shù)據(jù)”以更清楚地闡述這個問題。 2013年耶魯大學公布了開放訪問數(shù)據(jù)的研究，其單獨評估了臨床試驗數(shù)據(jù)，在rhBMP-2是否會增加癌癥風險的問題上未能得到一致的答案。一項醫(yī)療保險數(shù)據(jù)庫研究表明，rhBMP-2會稍微降低患癌癥的風險。最近一項使用MarketScan數(shù)據(jù)庫分析2006年至2010年共52000例患者的研究表明：使用BMP-2的患者癌癥風險略低，多節(jié)段融合患者并發(fā)癥發(fā)生的風險輕度增加15.8%相比14.9%)，但感染和傷口裂開的幾率降低。

一項納入8個隨機對照實驗的Meta分析顯示，使用rhBMP-2會減少骨折不愈合的風險、手術(shù)時間、出血量及再次手術(shù)的風險。一項研究評估Kaiser Permanente數(shù)據(jù)庫內(nèi)9000例椎體融合的患者后，得出rhBMP-2會降低再手術(shù)率的結(jié)論。另一項研究分析了MarketScan數(shù)據(jù)庫內(nèi)61000例（2002-2009年間）頸椎融合的患者，其中1677例術(shù)中應(yīng)用了rhBMP-2，結(jié)果表明應(yīng)用rhBMP-2會增加并發(fā)癥發(fā)生率和二次手術(shù)率。一些外科醫(yī)師報道，在頸椎多節(jié)段融合術(shù)中使用比原始報道更少劑量的rhBMP-2會取得更好的療效。

脊柱融合器Infuse在脊柱畸形治療這一領(lǐng)域的應(yīng)用極大提高了椎體融合的成功率。報道稱rhBMP-2應(yīng)用于10%-38%的兒童脊椎融合術(shù)中。在這個患者群體中，rhBMP-2的應(yīng)用并沒有增加并發(fā)癥的發(fā)生率。一項前瞻性多中心試驗將rhBMP-2應(yīng)用于成人脊柱畸形，多元分析后結(jié)果表明并發(fā)癥發(fā)生率未增加。

其他骨移植代替物

一項對國家數(shù)據(jù)庫將近14000例脊柱融合病例的研究結(jié)果表明：髂骨植骨僅應(yīng)用于其中6%的患者，但會使術(shù)后輸血的幾率增加1.5倍，平均增加22分鐘的手術(shù)時間和0.2天的住院時間；而骨髓礦化膠原基質(zhì)治療后，外側(cè)椎體融合的療效比局部骨移植差。硅酸鹽代磷酸鈣治療經(jīng)椎間孔椎間融合的療效比rhBMP-2差。估計有15%的脊柱融合采用細胞基模型，并被證明安全，但能證明這些微小操作有效的數(shù)據(jù)極少。

椎間盤退變的生物治療

生物治療的進展使得阻止或延緩椎間盤退變成為可能。眾多學者在注射間充質(zhì)干細胞和富血小板血漿至人體或動物椎間盤方面進行著不懈的努力，但這些細胞是直接參與間盤重建還是間接提供刺激生長因素仍不得而知。過去一年里，大多數(shù)研究一直是在體外進行概念的驗證，很難轉(zhuǎn)化為人體研究，這使得該研究領(lǐng)域充滿價值的同時又充滿挑戰(zhàn)。

2014年9月10日至13日阿拉斯加安克雷奇舉行的第49屆脊柱側(cè)凸研究協(xié)會年會中，共有129個講臺和103張海報。

青少年特發(fā)性脊柱側(cè)彎

美國國立衛(wèi)生研究院進行了一項前瞻性隨機對照研究，探索特發(fā)性脊柱側(cè)彎的青少年佩戴支具的作用。研究表明：脊柱側(cè)彎角度大于50°的患者佩戴支具后其生活質(zhì)量也很差。另外，許多患者無論是否佩戴支具，其預(yù)后似乎都沒有明顯的進展，但該研究強調(diào)支具的有效性，并聲稱療效不佳的患者是因為骨骼尚未成熟或Cobb角較大。

對于青少年特發(fā)性脊柱側(cè)彎患者彎曲的腰椎，遠端融合平面制定在L3還是L4仍存在熱議。大量研究表明：選擇不同下端融合椎的患者5年隨訪療效相當。有趣的是，7年隨訪不同下端融合椎的患者后，發(fā)現(xiàn)尾端平面的退變也相當。

越來越多的研究開始側(cè)重于特發(fā)性脊柱側(cè)彎融合術(shù)后相鄰節(jié)段椎體的改變。具體地講，胸椎后凸畸形術(shù)后會致使頸椎更加后凸，但其長期意義并不明確。

磁共振成像(MRI) 作為青少年特發(fā)性脊柱側(cè)凸術(shù)前篩查工具的效用在繼續(xù)受到質(zhì)疑。超過1100名患者的一項研究表明：曲度≥80°或< 80°時，神經(jīng)軸異常并沒有區(qū)別。這表明大曲度患者術(shù)前進行MRI掃描可能不是必要的。

成人脊柱畸形

歐洲脊柱學組比較了成年脊柱畸形和其他慢性疾病的疾病負擔，發(fā)現(xiàn)脊柱畸形比其他慢性疾病的致殘率有過之而無不及。

國際脊柱學組的后續(xù)研究表明：成人脊柱畸形的病人隨訪兩年后其療效優(yōu)于非手術(shù)的控制。懷著巨大的興趣，學者們對此患者群體里BMP的應(yīng)用情況進行了再次調(diào)查。結(jié)果發(fā)現(xiàn)：BMP的應(yīng)用使得并發(fā)癥的總體發(fā)生率、手術(shù)返修率降低，且在3.5年的隨訪中沒有增加癌癥風險；甚至在這組人群中，更高劑量（>40mg）也沒有增加新的癌癥發(fā)生率或之前癌癥的復(fù)發(fā)率。國家癌癥研究所也未報道總體癌癥患病率增多的情況。一項研究建議重新評估使用BMP的經(jīng)濟效益，聲稱他們的研究結(jié)果表明使用BMP可能會使再手術(shù)的發(fā)生率降低25%。

神經(jīng)肌肉性脊柱側(cè)彎

感染仍是神經(jīng)肌肉性脊柱側(cè)彎手術(shù)治療需面臨的一大重要問題。此外，一項SRS發(fā)病率和死亡率數(shù)據(jù)庫研究透露，這些病例有著最高的死亡率和感染率。

早發(fā)性脊柱側(cè)彎

椎體牽引治療早發(fā)性脊柱側(cè)彎經(jīng)兩年隨訪的初步數(shù)據(jù)已有報道。此研究中共有11例患者，用束帶將畸形從44°矯正到13.5°。其中兩名患者將再次行手術(shù)松解束帶，以避免過度糾正。似乎需要更大規(guī)模的研究來判斷哪些患者是此操作最好的備選人。

先天性脊柱側(cè)彎

比較先天性脊柱側(cè)彎患者進行早期融合(平均5.7歲)和后期融合(13.8歲)的數(shù)據(jù)發(fā)現(xiàn)，盡管術(shù)前側(cè)彎嚴重程度無差異，早期融合在平均15年的隨訪中有較高的翻修率。密切觀察后這些發(fā)現(xiàn)對先天性脊柱側(cè)凸早期手術(shù)干預(yù)的療效提出了質(zhì)疑。

基礎(chǔ)科學

一項老鼠模型研究得出的強大數(shù)據(jù)質(zhì)疑當術(shù)區(qū)局部抗生素使用后系統(tǒng)性靜脈抗生素治療的必要性。研究中對總共60只小鼠予以多種抗生素靜脈注射或術(shù)區(qū)局部應(yīng)用抗生素粉末，并在術(shù)區(qū)置入金黃色葡萄球菌和GORE-TEX移植物。一周后，取出GORETEX移植物，并進行培養(yǎng)。所有接受靜脈注射抗生素的老鼠金黃色葡萄球菌培養(yǎng)陽性，所有接受局部萬古霉素粉末治療的老鼠培養(yǎng)結(jié)果呈陰性。

包括神經(jīng)保護和神經(jīng)再生在內(nèi)的多種藥物治療脊髓損傷的臨床試驗正在處于進行中的不同階段。與此同時，近年來脊柱外科醫(yī)生對用類固醇治療急性脊髓損傷的熱情似乎在逐漸消退。急性脊髓損傷平均動脈壓和手術(shù)時間的控制最近也被頻繁報道。一項對頸椎研究協(xié)會內(nèi)84名外科成員糖皮質(zhì)激素應(yīng)用情況的調(diào)查發(fā)現(xiàn)：其中47.4%的醫(yī)師會應(yīng)用于完全性脊髓損傷的患者； 56.4%會應(yīng)用于不完全脊髓損傷患者；46.2%應(yīng)用于完全性胸腰椎損傷；55.1%應(yīng)用于不完全損傷患者。這相對于2006年研究報道的89%外科醫(yī)師會應(yīng)用糖皮質(zhì)激素有了明顯的減少。潛在的并發(fā)癥是糖皮質(zhì)激素逐漸受冷落的主要原因。使用糖皮質(zhì)激素的醫(yī)師中，26%認為其可以加速神經(jīng)恢復(fù)，19.2%表示他們堅持機構(gòu)協(xié)議，25.6%不認為糖皮質(zhì)激素是有益的，但是礙于法醫(yī)學基礎(chǔ)的規(guī)定。

完成利魯唑?qū)毙约顾钃p傷治療的一期研究后，緊接著在2013年10月份開始了第二、三期后續(xù)研究。這項研究將利魯唑與安慰劑比較，評價其在第一個12小時內(nèi)對急性脊髓損傷治療優(yōu)越性和損傷后十三天的療效，并進行美國脊髓損傷學會運動功能評分。這項研究將納入351名急性C4-C8脊髓損傷的患者。

邁阿密治愈麻痹計劃目前正在進行一項經(jīng)美國FDA審核通過的涉及五名脊髓損傷患者的臨床試驗。2012年11月份開始第一期自體Schwann細胞治療亞急性脊髓損傷的評估，目前已有3名患者參加本試驗。納入條件：T3至T11完全性脊髓損傷的患者。前兩名患者接受5,000,000個劑量的細胞，第三名患者給予10,000,000個細胞治療，均無治療相關(guān)的不良事件發(fā)生。此安全試驗正在積極招募5位新的志愿者加入。FDA同時也通過了一項成人間充質(zhì)干細胞的試驗課題。

在一項隨機前瞻性雙盲研究中，結(jié)合雪旺細胞的嗅鞘細胞或單獨的嗅鞘細胞被用來治療慢性脊髓損傷。共5名患者采用雪旺細胞、嗅鞘細胞或兩者結(jié)合治療。6個月的隨訪發(fā)現(xiàn)，所有患者均有功能測試改善，其中4名有電生理測試改善，但需要一個更大規(guī)模的研究來進一步評估這個小試驗的結(jié)果。

二甲胺四環(huán)素治療急性脊髓損傷的研究目前正在招募三期臨床試驗志愿者。第二期隨機試驗安全性已得到證明，且被證明可以改善療效。在第三階段試驗中，將在傷后12個小時內(nèi)開始每天兩次靜脈注射二甲胺四環(huán)素(800毫克初始劑量，七天內(nèi)逐漸減量至400毫克)。此試驗從2013年6月開始招收志愿者，擬定于2018年6月完成。

最近有研究評估了脊髓損傷患者術(shù)前平均動脈壓的治療。在這研究中，將在轉(zhuǎn)移至醫(yī)院之前、整個轉(zhuǎn)運過程中至在醫(yī)院治療結(jié)束全程監(jiān)測血壓。據(jù)報道，轉(zhuǎn)移前51%的監(jiān)測時間內(nèi)血壓<80mmHg，40%的監(jiān)測時間內(nèi)血壓<70mmHg。在轉(zhuǎn)移過程中，31%的患者<80mmHg，17%的患者<70mmHg。在專科醫(yī)院等待手術(shù)的過程中，49%的患者<80mmHg，20%的患者<70mmHg。研究還通過在術(shù)中向損傷部位擱置腰椎鞘內(nèi)導(dǎo)管來評估血管加壓藥對脊髓灌注壓的影響。研究者發(fā)現(xiàn)，當將去甲腎上腺素換為多巴胺時，鞘內(nèi)壓會有所增加，這表明去甲腎上腺素會增加脊髓灌注。

2004年至2013年間，RickHansen國家脊髓損傷登記處進行了一項涵蓋949名脊髓損傷患者的研究，其對手術(shù)時間和術(shù)后神經(jīng)狀態(tài)進行了評估。研究結(jié)果表明： AIS A級的患者手術(shù)時間選擇不影響預(yù)后，而B、C、D級的患者在傷后24小時內(nèi)行手術(shù)治療可將其運動功能評分提高近7分。這表明，對于不完全脊髓損傷的患者，盡早行手術(shù)減壓有利于功能的恢復(fù)。

一些新研究表明腰椎的治療已取得重要進展。

切口內(nèi)應(yīng)用抗生素

最近一項研究中，五名患者的脊柱融合術(shù)中取出造骨細胞，并放到細胞培養(yǎng)基中培養(yǎng)，以檢驗傷口內(nèi)應(yīng)用萬古霉素的療效。這些造骨細胞放在3、6、12mg/cm2三種不同濃度的萬古霉素培養(yǎng)基中。3至6天后，5名患者的骨細胞均出現(xiàn)移位。當增加萬古霉素濃度后，僅有一個樣本出現(xiàn)了造骨細胞的移位。萬古霉素最低劑量組平均細胞的生存能力為100%，第二高劑量萬古霉素只有97%，而最高劑量萬古霉素組僅為84%。結(jié)果存在顯著統(tǒng)計學差異(p<0.009)。作者得出結(jié)論：萬古霉素的應(yīng)用抑制劑量依賴型細胞的遷移、增殖和生存，并使其發(fā)生嚴重的形態(tài)學變化。顯然，脊柱融合術(shù)中傷口內(nèi)應(yīng)用萬古霉素的患者，其術(shù)后的融合率會下降。

骶髂關(guān)節(jié)退變

最近一項研究對無癥狀人群骶髂關(guān)節(jié)退變的患病率進行調(diào)查。該研究者查看了500例除腰背部或骨盆區(qū)疼痛外其他原因行腹部、骨盆CT平掃的影像資料，從中選出373名患者，共計746例骶髂關(guān)節(jié)。所有病例中，至少有一側(cè)出現(xiàn)骶髂關(guān)節(jié)退變的有131例（35%），至少有一側(cè)骶髂關(guān)節(jié)出現(xiàn)顯著退化的病例有114例（31%）。且發(fā)生率由20歲至80歲間每十年逐步遞增。作者得出結(jié)論，無癥狀人群普遍存在骶髂關(guān)節(jié)退行性變化，且隨著年齡的增長而越發(fā)常見，癥狀與影像學退變無關(guān)聯(lián)。

社會經(jīng)濟狀況

最近的一項研究觀察了508名行腰椎椎板切除融合術(shù)患者的細胞自體回輸器使用情況。研究發(fā)現(xiàn)： 84名（16.5%）患者術(shù)中使用了細胞收集裝置，其中65名患者接受了自體細胞回輸；57名沒有使用細胞收集裝置的患者進行了同種異體細胞的輸注。研究者發(fā)現(xiàn)，當進行3節(jié)段或更少節(jié)段的椎體切除融合術(shù)時，自體細胞回輸裝置并不能節(jié)省患者的花費。

一些學者試圖探索人口學特征和脊柱手術(shù)后一年隨訪率之間的關(guān)聯(lián)。研究者們將登記處內(nèi)所有接受脊柱手術(shù)時間超過2年的患者納入該項目，共計1484名。其中233名（15.7%）患者在術(shù)后一年時失訪。一年失訪與否的患者在人口統(tǒng)計學特征或并發(fā)癥上無差異，但在年齡和就業(yè)情況上有些許區(qū)別。術(shù)后一年失訪的患者平均年齡為51歲，較仍在訪的患者（57.1歲）年輕（P<0.001）；術(shù)前有職業(yè)的患者的失訪率更高。在術(shù)前疼痛、殘疾和生活質(zhì)量等方面兩組未發(fā)現(xiàn)明顯差異。經(jīng)多變量分析結(jié)果表明：年輕是唯一導(dǎo)致術(shù)后一年失訪的因素。因此，在實際的登記中心脊柱外科手術(shù)患者1年的失訪率約為15%，導(dǎo)致失訪的唯一因素是年輕。而預(yù)后差和患者的不滿意度等因素并不是增加失訪率的原因。

本期刊的編輯人員收集了大量近期發(fā)表的證據(jù)等級更高的骨科相關(guān)實驗研究。除了在此前發(fā)表于本期刊的推薦文章之外，還有其他21篇證據(jù)等級更高的脊柱骨科相關(guān)文章。這些文章被展示在參考文獻之后，并附上每篇文章的簡要評論，以便給讀者提供循證醫(yī)學或骨科方面的參考。