【病例資料】

男，59歲，因移植腎區(qū)腫大、發(fā)脹不適5年，加重3個月于2009年7月7日入院。

病史：11年前因慢性腎小球腎炎致慢性腎功能不全行尸體腎移植。術后免疫方案為環(huán)孢素+硫唑嘌呤+潑尼松，腎功能正常。5年前感移植腎區(qū)腫脹，腎功能正常。入院前3個月移植腎區(qū)較對側明顯隆起，約兩個拳頭大小，伴雙下肢腫脹。Scr150-170μmol/L。無發(fā)燒、惡心、嘔吐、腹痛等不適，大小便無異常。

入院查體：T36.5℃，P80次/min，R17次/min，BP130/80mmHg，右下腹可及約20cmx10cm包塊，無壓痛，質韌，表面光滑、邊界清，活動度差。血常規(guī)正常。

實驗室檢查：尿常規(guī)：尿蛋白3+，RBC156/μl。腎功能：BUN9.35mmol/L，Scr151.7μmol/L。

彩超：移植腎上半部包膜外見兩個無回聲區(qū)，分別9.7cmx8.7cmx9.1cm、8.3cmx5.8cmx7.7cm，中間見分隔。

CT：移植腎周囊腫11.7cmx7.9cmx19cm（圖A）。

圖A：術前CT示囊腫位于移植腎中上部的外后側，移植腎皮質受壓變薄

診治經過：超聲引導下置入F6腎盂造瘺管，流出淡黃色液體約540ml，引流液肌酐149μmol/L。術后3d引流量約250ml/d，第4天導管阻塞并拔除，隨后手術治療。經原移植切口探查，囊腫位于腹壁和移植腎之間，囊壁約6mm，切開后抽出淡黃色液體200ml。可見囊內多發(fā)間隔，上面有另一囊腔被間隔分開，間隔直徑約12cm。間隔內抽出淡黃色液體450ml。切除兩囊腫間間隔，囊腔內探查見上囊腫頂部與腹腔相鄰。將上囊腫最凸向腹腔的較薄囊壁向下牽向囊內并直視下切開約14cm并切除部分囊壁送病理，使囊腔與腹腔貫通。術后右下腹包塊和脹感消失。上下兩囊內液體肌酐值分別為146.1μmol/L和146.3μmol/L。病理示為淋巴囊腫（圖C）。術后2周復查腹部CT示原囊腫消失，原囊腔內有腸管進入，內未見積液（圖B）。隨訪3年，無腹部疼痛、便秘等不適，尿蛋白2+，BUN6.35mmol/L，Scr121.7μmol/L。

圖B：術后2周CT示原囊腔內有腸管進入（箭頭），原囊腔內積液消失，腎實質壓迫減輕，形態(tài)基本復原

圖C：囊壁病理(HEx100)，囊壁由結締組織構成，未見內襯上皮，壁內淋巴細胞浸潤

【討論】

淋巴囊腫(lymphocyst)又稱囊性淋巴管瘤(lymphocele)，囊腫壓迫移植腎及周圍結構引起臨床癥狀時，需明確治療。

約20%的淋巴囊腫有臨床癥狀，癥狀常出現(xiàn)在移植后18—180d，但本例術后6年出現(xiàn)臨床癥狀。癥狀有移植腎功能下降、腹部包塊、腹部不適等。囊腫壓迫腎臟、膀胱、輸尿管及周圍血管等導致腎功能惡化、尿頻、尿路梗阻、下肢腫脹和髂血管血栓等。

診斷常需借助影像學和囊內液體檢驗。超聲表現(xiàn)為移植腎周圍邊界清楚的無回聲囊性結構，可見薄的分隔和碎片。CT圖像為邊界清晰的囊性薄壁低密度灶，感染或復雜的囊腫會表現(xiàn)為厚而不規(guī)則增強的囊壁。MRI檢查表現(xiàn)為T2相囊壁不容易分辨的高密度結構，增強后T1相囊壁無明顯增強。膀胱造影有時利于區(qū)分大的囊腫和膀胱。囊腫壁為厚的纖維結構，壁內無上皮細胞覆蓋。囊液為血漿的超濾液，肌酐和鉀離子不高于血清，色黃清亮，若有感染囊液會變渾濁。囊液中淋巴細胞為主，并有脂肪球。囊內液體物理性狀和化驗可明確診斷并可鑒別尿性囊腫、血腫、血清腫和尿瘺。微生物學檢查（革蘭染色和細菌培養(yǎng)）可證實囊液感染。

腹腔鏡開窗術被認為是最有效和安全的方法。

本例囊腫為兩腔，下部囊腫位于后外側并與腹腔沒有共同壁，腹腔鏡尋找下部囊腫困難。經移植切口行囊腫腹腔開窗，有效避免了腹腔臟器和移植腎結構損傷。此方法尚未見報道。

來源：中華腎臟病雜志