小兒慢性支氣管炎的病因

(一)發(fā)病原因

①單純性慢性支氣管炎在小兒很少見，一般與慢性鼻竇炎、增殖體炎、原發(fā)性或繼發(fā)性呼吸道纖毛功能異常等有關(guān)聯(lián)。

②)感染：是慢性支氣管炎發(fā)生和發(fā)展的一個重要因素。小兒機(jī)體抵抗力差，易受病毒的侵襲，故常使呼吸道受損而繼發(fā)細(xì)菌感染，反復(fù)發(fā)作并加重。主要為病毒和細(xì)菌感染，鼻病毒、粘液病毒、腺病毒和呼吸道臺胞肩毒為多見。在病毒或病毒與支原體混合感染損傷氣道粘膜的基礎(chǔ)上可繼發(fā)細(xì)菌感染。從痰培養(yǎng)結(jié)果發(fā)現(xiàn)，以流感嗜血桿菌、肺炎球菌、甲型鏈球菌及宗瑟球菌四種為最多見。

③物理化學(xué)性刺激：長期吸入刺激性的煙霧、被動吸煙、粉塵及大氣污染(氯氣、二氧化氮、臭氧等)損害了呼吸道粘膜防御功能而引起炎癥。

④可繼發(fā)于重癥腺病毒肺炎、麻疹肺炎、毛細(xì)支氣管炎和肺炎支原體感染之后

⑤寒冷空氣刺激呼吸道，除減弱上呼吸道粘膜的防御功能外，還能通過反射引起支氣管平滑肌收縮、粘膜血液循環(huán)障礙和分泌物排出困難等，有利于繼發(fā)感染。

⑥過敏：塵埃、塵螨、細(xì)菌、真菌、寄生蟲、花粉以及化學(xué)氣體等，都可以成為過敏因素而致病。變態(tài)反應(yīng)使支氣管收縮或痙攣、組織損害和炎癥反應(yīng)，繼而發(fā)生慢性支氣管炎。

⑦營養(yǎng)對支氣管炎也有一定影響，維生素C缺乏，機(jī)體對感染的抵抗力降低，血管通透性增加;維生素A缺乏，可使支氣管粘膜的柱狀上皮細(xì)胞及粘膜的修復(fù)機(jī)能減弱，溶菌酶活力降低，易罹慢性支氣管炎。

⑧遺傳因素是否與慢性支氣管炎的發(fā)病有關(guān)，迄今尚未證實。α1-抗胰蛋白酶嚴(yán)重缺乏者能引起肺氣腫，但無氣道病變的癥狀，提示它與慢性支氣管炎并無直接關(guān)系。

(二)發(fā)病機(jī)制

正常人呼吸道具有完善的防御功能，對吸入空氣具有過濾、加溫和濕潤的作用;氣管、支氣管粘膜的粘液纖毛運(yùn)動，以及咳嗽反射等，能凈化或排除異物和過多的分泌物;細(xì)支氣管和肺泡中還分泌免疫球蛋白(IgA)，有抗病毒和細(xì)菌作用，因此，在正常情況下，下呼吸道始終保持無菌狀態(tài)。全身或呼吸道局部的防御及免疫功能減弱，可為慢性支氣管炎發(fā)病提供內(nèi)在的條件。各種病因造成氣道上皮細(xì)胞的纖毛粘連、倒伏、脫光，上皮細(xì)胞空泡變性、壞死、增生和鱗狀上皮化生;杯狀細(xì)胞和黏液腺肥大和增生、分泌旺盛，造成大量黏液潴留，黏膜和黏膜下充血，漿細(xì)胞、淋巴細(xì)胞浸潤及輕度纖維增生。如病情繼續(xù)發(fā)展，炎癥由支氣管壁向其周圍組織擴(kuò)散，黏膜下層平滑肌束可斷裂萎縮，黏膜和血管周圍纖維組織增生，造成管腔狹窄，進(jìn)一步可發(fā)展成阻塞性肺氣腫。

當(dāng)機(jī)體抵抗力減弱時，氣道在不同程度敏感性、(易感性)的基礎(chǔ)上，有一種或多種外因的存在，長期反復(fù)作用，可發(fā)展成為慢性支氣管炎。甚至發(fā)展成慢性阻塞性肺氣腫或慢性肺心病。

小兒慢性支氣管炎的癥狀

起病緩慢、病程長，多在冬季發(fā)病，早晚加重，尤以夜間為甚?！〕Ｍ瑫r有慢性鼻炎、鼻竇炎、腺樣體肥大及慢性扁桃體炎等疾病。

一、臨床表現(xiàn)：

常在感冒后產(chǎn)生持久性咳嗽，多日不愈，或伴輕度至中度喘息，一般以晨起及夜間咳嗽為主。痰量或多或少，咳出后才舒服。一般為白色黏液或漿液、泡沫性，偶可帶血絲，伴有細(xì)菌感染時，多為膿性痰、清晨排痰較多。起床后或體位變動可刺激排痰。

小兒慢性支氣管炎除反復(fù)咳嗽、咯痰不愈表現(xiàn)外，幾乎都伴有經(jīng)常性的流涕、鼻塞、夜間張口呼吸癥狀。

支氣管或肺間質(zhì)破壞，可并發(fā)肺不張、肺氣腫、支氣管擴(kuò)張。

約有半數(shù)患兒生長發(fā)育落后于同齡兒，體力較差?；純撼８?/span>胸痛。如不積極治療，則頻發(fā)和加重，病程拖延，體質(zhì)更弱，甚至夏季亦可發(fā)病。

二、體征：急性發(fā)作期背部或雙肺底可聞及干、濕啰音，咳嗽后可減少或消失。有肺氣腫時可有哮鳴音和呼氣延長。40%患兒肺部聽到哮鳴音。慢性支氣管炎早期，肺部可無異常體征。

三、臨床分期

一是急性發(fā)作期：病情加重，病程在1個月以內(nèi)者，稱為慢性支氣管炎急性發(fā)作。

患兒咳嗽加重，咯粘液痰量多并伴喘息。肺部可聞及散在的干、濕性羅音;

二是慢性遷延期：急性發(fā)作后，病情增重，遷延超過1個月仍無明顯緩解者。

三是緩解期：主要包含：①慢性支氣管炎發(fā)病季節(jié)，病情暫時穩(wěn)定的緩解時期;②是在慢性支氣管炎少發(fā)季節(jié)，病人無明顯咳喘癥狀的相對穩(wěn)定時期。

小兒慢性支氣管炎的診斷

小兒慢性支氣管炎的檢查化驗

1.一般檢查 細(xì)菌感染時可出現(xiàn)白細(xì)胞總數(shù)和中性粒細(xì)胞增高，喘息型嗜酸性粒細(xì)胞增高。

2.病原學(xué)檢查 痰涂片可發(fā)現(xiàn)細(xì)菌或大量破壞的白細(xì)胞和杯狀細(xì)胞，痰培養(yǎng)可發(fā)現(xiàn)致病菌。

3.X線檢查 早期可無異常，反復(fù)發(fā)作者可出現(xiàn)肺紋理增粗、紊亂，呈網(wǎng)狀、條索狀或斑點(diǎn)狀陰影，以雙下肺野明顯。

4.呼吸功能檢查 慢性支氣管炎早期病變主要在內(nèi)徑<2mm的小氣道，臨床癥狀不明顯，常規(guī)肺功能測驗大多正常，但閉合氣量測驗可見增大。當(dāng)炎癥蔓延至較大的支氣管，在急性加重期，氣道狹窄，阻力增加，常規(guī)通氣功能測驗如最大通氣量、1秒鐘呼氣量、最大呼氣中段流速均輕度減低。殘氣量輕度增加，但肺活量正常。

5.其他 必要時做螺旋CT檢查及支氣管碘油造影。

小兒慢性支氣管炎的鑒別診斷

結(jié)合病史、臨床表現(xiàn)及X線胸片檢查，可以肯定診斷。但應(yīng)與慢性鼻竇炎、增殖體肥大、睡眠呼吸暫停綜合征、肺結(jié)核、變異性哮喘、支氣管擴(kuò)張癥、纖毛功能異常癥以及胃食管反流等慢性呼吸道疾病相鑒別。

1.支氣管哮喘 起病年齡較輕，以反復(fù)咳喘為特征，呈突發(fā)突停，發(fā)作時兩肺滿布哮鳴音，緩解后無癥狀，常有家族或個人過敏史。以咳嗽為主要癥狀的支氣管哮喘病例，可無喘息或哮鳴音，更須與本病鑒別。

2.肺結(jié)核 有發(fā)熱、乏力、盜汗及消瘦等癥狀，痰液找到結(jié)核桿菌及胸部X線檢查可助鑒別。

3.支氣管擴(kuò)張 多發(fā)生于兒童或青年期，表現(xiàn)為反復(fù)發(fā)作咳嗽、咳痰、咯血，合并感染時有大量膿性痰。X線胸片常見肺紋理粗亂或呈卷發(fā)狀。螺旋CT檢查及支氣管碘油造影有助診斷。

4.慢性鼻竇炎 亦稱慢性化膿性鼻竇炎。常因急性化膿性鼻竇炎反復(fù)發(fā)作未能得到適當(dāng)治療所致。以多粘液或膿性鼻涕、鼻塞、頭痛及嗅覺減退或消失為主要臨床癥狀。

5.增殖體肥大 是兒童常見病。多發(fā)生于學(xué)齡前兒童，有張口呼吸、睡眠打鼾、睡不實、易驚醒，白天精神不振，記憶力差，甚至貧血，精神遲鈍，頭痛等。 可伴有聽力下降或鼻堵及流涕。病程長的可有“腺樣體面容”。

6.兒童阻塞性睡眠呼吸暫停綜合征(OSAS) 是指每小時睡眠中，阻塞性睡眠呼吸暫停次數(shù)≥1次，伴有SaO2<92%?；純?a title="生長發(fā)育">生長發(fā)育遲緩，智能障礙及心理行為異常，嚴(yán)重者有心肺功能不全。多導(dǎo)睡眠圖檢查可以明確是否患有OSAS。

7. 變異性哮喘 主要表現(xiàn)為刺檄性干咳，通常咳嗽比較劇烈，夜間咳嗽為其重要特征。感冒、冷空氣、灰塵、油煙等容易誘發(fā)或加重咳嗽。

小兒慢性支氣管炎的并發(fā)癥

并發(fā)阻塞性肺氣腫：為慢性支氣管炎最常見的并發(fā)癥，患者常有氣急癥狀，早期多在活動后如登樓或快步行走時感氣急，以后發(fā)展到走平路時亦感氣急。此外尚有疲乏、納差和體重減輕等全身癥狀。急性發(fā)作期并發(fā)呼吸衰竭或右心衰竭可出現(xiàn)相應(yīng)癥狀。

并發(fā)支氣管肺炎：慢性支氣管炎蔓延至支氣管周圍肺組織中，患有寒戰(zhàn)、發(fā)熱，咳嗽增劇，痰量增加且呈膿性。白細(xì)胞總數(shù)及中性粒細(xì)胞增多。X線檢查，兩下肺野有小斑點(diǎn)狀或小片陰影。

并發(fā)支氣管擴(kuò)張：慢性支氣管炎反復(fù)發(fā)作，支氣管粘膜充血，水腫，形成潰瘍，管壁纖維增生，管腔或多或少變形，擴(kuò)張或狹窄。擴(kuò)張部分多呈柱狀變化。

并發(fā)肺不張：發(fā)病較急的一側(cè)大葉肺不張，可有胸悶、氣急、呼吸困難、干咳等。當(dāng)合并感染時，可引起患側(cè)胸痛，突發(fā)呼吸困難和發(fā)紺、咳嗽、喘鳴、咯血、膿痰、畏寒和發(fā)熱、心動過速、體溫升高、血壓下降，有時出現(xiàn)休克。

并發(fā)營養(yǎng)缺乏和生長發(fā)育障礙等。

小兒慢性支氣管炎的預(yù)防和治療方法

慢性支氣管炎的患兒，大多體格較差，必須加強(qiáng)營養(yǎng)，積極參加各種體育活動，鍛煉身體，預(yù)防感冒。小兒肺炎咳嗽等癥狀的消失，比病變組織的恢復(fù)要快。所以，患兒家長不要認(rèn)為肺炎癥狀消失即為痊愈而自行中斷治療，致使病情反復(fù)。在重癥肺炎之后，必須長期隨訪觀察，注意胸部X線復(fù)查，徹底治療。對鼻竇炎、增殖體炎也要進(jìn)行根治。

對于季節(jié)氣候的變化，要適時增減衣服。疑有對魚、蝦、蛋清等過敏者，要減少或禁止食用。慢性支氣管炎多在氣候寒冷的冬季發(fā)病，夏季較少，故可采用中醫(yī)冬病夏治的方法。要避免被動吸煙，避免煙霧、粉塵和刺激性氣體對呼吸道的影響,以免誘發(fā)慢性支氣管炎。

小兒慢性支氣管炎的中醫(yī)治療

中醫(yī)稱本病為“內(nèi)傷咳嗽”，多因咳久不愈影響內(nèi)腑功能失調(diào)所致。根據(jù)臨床表現(xiàn)分為痰飲咳嗽和肺燥咳嗽。治法以健脾燥濕，化痰止咳，益陰潤肺為主，可結(jié)合臨床表現(xiàn)辨證施治。

(1)風(fēng)寒咳嗽型：咳嗽聲重較急，痰白清稀，鼻塞流涕，惡寒無汗，咽癢，發(fā)熱或不發(fā)熱，頭痛，苔薄白，脈浮。用杏仁、半夏、荊芥各6克，前胡、蘇葉各10克，麻黃3克，生姜3片。水煎沮服，每日2次，每日劑。

(2)風(fēng)熱咳嗽型：咳痰不爽，痰黃稠粘，口渴咽痛，鼻流濁涕，發(fā)熱頭痛，有汗，舌苔微黃，脈浮數(shù)。用桑葉、菊花、連翹、枇杷葉各10克，杏仁、前胡、桔梗、黃芩各6克。水煎，每日劑，分2次服。

(3)熱痰壅肺型：咳嗽痰多，稠粘難咯出，發(fā)熱面赤，目赤唇紅，煩躁不安，小便黃少，大便干燥，苔黃，脈滑數(shù)。用麻黃3克，生石膏15—20克，杏仁、黃芩、前胡、蘇子各6克，川貝母、瓜萎仁各10克，萊菔于5克。水煎，每日劑，分2次服;必要時可每日劑。

(4)痰飲咳嗽型：以咳嗽痰多為主，痰白而稀，容易咳出，胸脘痞悶，食欲不振，舌質(zhì)如常，苔白膩，脈滑或濡滑，治以健脾燥濕，化痰止咳。常用二陳湯加減。處方舉例：茯苓9g，橘紅9g，半夏6g，杏仁6g，蘇子6g，白芥子1.5g ?？蛇M(jìn)行加減： ①大便溏瀉，舌苔白膩，加炒薏仁9g，黨參9g，去杏仁和蘇子。 ②痰聲漉漉時，可加細(xì)辛1.5g，生姜3g。

(5)陰虛燥咳型：咳嗽日久，干咳少痰，陰虛潮熱，口渴咽干，或消瘦盜汗，手足心熱，舌質(zhì)稍紅，舌無苔少苔，脈細(xì)數(shù)。治以養(yǎng)陰潤肺止咳。常選用沙參麥門冬湯加減。處方舉例：沙參9g，麥冬9g，白前9g，百部9g，紫菀9g，杏仁6g，青黛3g，烏梅9g，加減法如下： ①干咳少痰，不易咳出加貝母9g。 ②咳嗽日久不愈(無表證者)加五味子9g或銀杏9g。

中成藥：

(1)桑菊感冒片，或銀翹解毒片，每日2次，每次片，周歲內(nèi)兒酌減。

(2)川貝枇杷糖漿，每日2次，每次5毫升。或養(yǎng)陰清肺膏，每日2次，每次—10毫升。周歲內(nèi)兒酌減。

(3)銀黃口服液，每日—3次，每次5毫升。

按摩方法一

1.常用手法

(1)患兒扶抱或仰臥，家長固定患兒上肢，清肺經(jīng)、退六腑各300次，推三關(guān)100次。

(2)患兒俯臥位，分推肩胛骨100次，按揉肺俞、大椎各1分鐘。

(3)按揉膻中、豐隆穴各2分鐘。

2.隨證加減

(1)風(fēng)熱犯肺型：發(fā)熱惡寒、汗少，頭痛，口微渴，咳嗽氣急，痰粘色白量少，胸脅隱痛，舌邊尖紅，苔薄黃。常用手法加

①推太陽30次，推三關(guān)300次。

②拿風(fēng)池、肩井穴各10次。

(2)痰熱壅肺型：高熱面赤，傾渴欲飲，咳嗽痰黃而粘，或夾血絲，或為鐵銹色痰，胸悶氣粗，胸痛，舌質(zhì)紅，苔黃膩。常用手法加

①退六腑300次，清心經(jīng)100次。

②加揉豐隆50次，揉中脘3分鐘。

(3)熱入心營型：發(fā)熱不退，夜間加重，煩躁不安，時而譫語，甚至神志不清，氣急，喉中痰嗚，痰中帶血，手足抽動，口唇干燥，舌苔焦黃。常用手法加

①推六腑、清天河水各500次，清心經(jīng)、清肝經(jīng)各300次。

②按揉曲池1分鐘，推涌泉300次。

按摩方法二 1.常用手法

(1)按揉掌小橫紋200次，清肺經(jīng)300次。

(2)清肝經(jīng)300次，逆運(yùn)內(nèi)八卦100次。

(3)點(diǎn)揉天突、膻中、豐隆穴各1分鐘。

2.隨證加減

(1)頭痛、鼻塞加揉膊陽池50次。

(2)高熱不退，擠捏天突至劍突及兩側(cè)和大椎至第1腰椎及兩側(cè)，至皮下輕度瘀血為止。

小兒慢性支氣管炎的西醫(yī)治療

(一)治療

1.一般措施 必須注意營養(yǎng)，加強(qiáng)戶外活動和體格鍛煉。對有關(guān)病因如鼻竇炎、增殖體炎等應(yīng)及時根治。在重癥肺炎之后，必須較長時間隨訪觀察，特別對腺病毒肺炎患兒，應(yīng)做X線復(fù)查，直到恢復(fù)為止。要重視季節(jié)性變化和避免可能存在的過敏原以減少發(fā)作次數(shù)。非特異性三聯(lián)疫苗注射液，可提高血清干擾素與白細(xì)胞吞噬能力，值得試用。

臨床緩解期宜加強(qiáng)鍛煉，增強(qiáng)體質(zhì)，提高機(jī)體抵抗力，預(yù)防復(fù)發(fā)為主。應(yīng)宣傳、教育病人避免和減少各種誘發(fā)因素。

2.控制感染 視感染的主要致病菌和嚴(yán)重程度或根據(jù)病原菌藥敏選用抗生素。輕者可口服，較重病人用肌注或靜脈滴注抗生素。常用的有青霉素G、紅霉素、氨基甙類、喹諾酮類、頭孢菌素類抗生素等，能單獨(dú)應(yīng)用窄譜抗生素應(yīng)盡量避免使用廣譜抗生素，以免二重感染或產(chǎn)生耐藥菌株。

新諾明干糖漿，2-5歲一次/2包，6-12歲一次～2包，一日3次口服?；?/span>乙酰螺旋霉素片，每日每公斤體重20—30毫克，分4次口服。

3.祛痰、鎮(zhèn)咳 對急性發(fā)作期患者在抗感染治療的同時，應(yīng)用祛痰、鎮(zhèn)咳藥物，以改善癥狀。遷延期病人尤應(yīng)堅持用藥，以求消除癥狀。常用藥物有氯化銨合劑、溴已新、維靜寧等。中成藥止咳也有一定效果。

咳嗽：復(fù)方甘草合劑，每歲每次1毫升，每日3次。劇咳：咳必清5歲以上每次—12.5毫克。

咳痰不暢：氯化銨每日每公斤—60毫克，分4次，口服。

4.解痙、平喘 常選用氨茶堿、特布他林(terbutaline)等口服或用沙丁胺醇(salbutamol)等吸入劑。若氣道舒張劑使用后氣道仍有持續(xù)阻塞，可使用皮質(zhì)激素，潑尼松20-40mg/d。

5.氣霧療法 氣霧濕化吸入或加復(fù)方安息香酊，可稀釋氣管內(nèi)的分泌物，有利排痰。如痰液粘稠不易咳出，目前超聲霧化吸入有一定幫助，亦可加入抗生素及痰液稀釋劑。

(二)預(yù)后

慢性氣管炎如不能有效控制發(fā)作，常影響小兒正常發(fā)育，造成體質(zhì)下降，或發(fā)生并發(fā)癥而影響預(yù)后。小兒慢性支氣管炎并非單一病因所致，可能與免疫功能低下、支氣管異物及先天性支氣管、肺發(fā)育異常等多種因素有關(guān)。通過小兒胸部 X線檢查，甚至支氣管鏡查，一旦明確了小兒慢性支氣管炎及其病因，須積極去除病因，結(jié)合抗感染、對癥處理等措施，絕大多數(shù)患兒能夠治愈，預(yù)后良好。

小兒慢性支氣管炎的護(hù)理

(1)按摩治療小兒支氣管肺炎主要起輔助治療作用，本法對輕癥患兒有一定療效。

(2)對重癥肺炎患兒必須到醫(yī)院就診，以免延誤病情，出現(xiàn)危險。

(3)患兒所住房間要空氣新鮮，溫度適宜。

小兒慢性支氣管炎吃什么好？

慢性支氣管炎患兒，病程較長，呈持久性咳嗽，體質(zhì)多較差，故在用中西藥治療的同時，飲食調(diào)養(yǎng)也是一個重要的環(huán)節(jié)。

①.食物宜清淡：新鮮蔬菜，如白菜、菠菜、油菜、蘿卜、胡蘿卜、西紅柿、黃瓜、冬瓜等，不僅能補(bǔ)充多種維生素和無機(jī)鹽的供給，而且具有清痰、去火、通便等功能;黃豆及豆制品含人體需要的優(yōu)質(zhì)蛋白，可補(bǔ)充慢性氣管炎對機(jī)體造成的營養(yǎng)損耗，又無聚痰化火之弊端。

②.強(qiáng)化平時飲食：患兒咳嗽日久不愈，耗傷正氣，肺脾虛弱。故平時多選用具有健脾、益肺、補(bǔ)腎、理氣、化痰的食物，如豬、牛、羊肺臟及枇杷、橘子、梨、百合、大棗、蓮子、杏仁、核桃、蜂蜜等，有助于增強(qiáng)體質(zhì)，改善癥狀。

③.忌食海腥油膩：因“魚生火、肉生痰”，故慢性支氣管炎小兒，應(yīng)少吃黃魚、帶魚、蝦、蟹、肥肉等，以免助火生痰。

④.不吃刺激性食物：辣椒、胡椒、蒜、蔥、韭菜等辛辣之物，均能刺激呼吸道使癥狀加重;菜肴調(diào)味也不宜過咸、過甜，冷熱要適度。

⑤.嚼服干姜能緩解慢癥狀：中醫(yī)認(rèn)為，干姜為治寒飲痰嗽的要藥。干姜性溫味辛，具有散寒溫中、祛痰涎、止嘔吐的作用，對慢性氣管炎屬寒癥者有較好療效。而且，在感冒咳嗽時，睡前含1片干姜，晚上咳嗽也會減輕。根據(jù)現(xiàn)代藥理分析，干姜主要含有姜辣素、龍腦、姜醇、檸檬酸等成分，這些揮發(fā)油成分均具有祛風(fēng)散寒逐邪的作用。民間習(xí)慣在淋雨或涉水后，煮生姜紅糖水喝，就可預(yù)防風(fēng)寒感冒。干姜還具有興奮血管運(yùn)動中樞的交感神經(jīng)的作用，可增強(qiáng)氣管粘膜細(xì)胞的纖毛運(yùn)動，有利于痰涎上運(yùn)而排出。