治理濫用抗生素問題，并非關(guān)停門診輸液這么簡(jiǎn)單

抗生素濫用是國(guó)際“通病”，中國(guó)“病”得較嚴(yán)重

隨著耐藥性強(qiáng)的“超級(jí)細(xì)菌”成為全球關(guān)注的公共衛(wèi)生熱點(diǎn)事件，應(yīng)對(duì)抗生素濫用問題提高到前所未有的高度。2011年世界衛(wèi)生組織將世界衛(wèi)生日的主題定為“控制抗菌素耐藥性：今天不采取行動(dòng)，明天就無藥可用”。2014年世衛(wèi)組織又首次發(fā)布《抗菌素耐藥：全球監(jiān)測(cè)報(bào)告》，報(bào)告稱，抗生素“無藥可用”的威脅不再是對(duì)未來的一種預(yù)測(cè)，而是當(dāng)下面臨的現(xiàn)實(shí)。更有世衛(wèi)負(fù)責(zé)人直言“如果沒有眾多利益攸關(guān)方的緊急協(xié)調(diào)行動(dòng)，世界就會(huì)邁向后抗生素時(shí)代，多年來可治療的常見感染和輕微傷痛可再一次置人于死地?！?/p>

而抗生素濫用的現(xiàn)象在中國(guó)較為嚴(yán)重。中國(guó)科學(xué)院廣州地球化學(xué)研究所應(yīng)光國(guó)課題組發(fā)的研究顯示，2013年中國(guó)抗生素總使用量約為16.2萬噸，其中48%為人用抗生素，其余為獸用抗生素。且人均使用量也“世界領(lǐng)先”，超出歐美國(guó)家5倍以上。

治理抗生素濫用的問題，我國(guó)行動(dòng)已有些時(shí)日，2011年，原衛(wèi)生部開展“抗菌藥物應(yīng)用專項(xiàng)治理行動(dòng)”，此后每年，衛(wèi)計(jì)委都會(huì)發(fā)布“限抗”要求，今年也不例外。8月，衛(wèi)計(jì)委連發(fā)兩則加強(qiáng)抗菌藥物臨床應(yīng)用的通知。

8月27日，衛(wèi)計(jì)委連發(fā)兩則加強(qiáng)抗菌藥物臨床應(yīng)用的通知。（圖片來源：國(guó)家衛(wèi)計(jì)委網(wǎng)站）

通知明確了地方各級(jí)衛(wèi)計(jì)行政部門要按照要求加強(qiáng)監(jiān)管，對(duì)醫(yī)療機(jī)構(gòu)進(jìn)行檢查、評(píng)價(jià)和考核。其后，各省衛(wèi)計(jì)部門進(jìn)行了轉(zhuǎn)發(fā)，江蘇省在轉(zhuǎn)發(fā)這則通知時(shí)，就提出了大醫(yī)院停門診輸液的要求。

然而該要求不僅對(duì)減少抗生素濫用有限，而且還可能有副作用

其一，并不會(huì)減少口服抗生素的使用

抗生素藥物分為注射劑型和口服劑型，雖然叫停大醫(yī)院門診輸液能直接減少醫(yī)生開出注射劑型的抗生素，但并不能保證醫(yī)生會(huì)減少口服劑型抗生素的使用。近日，世衛(wèi)組織公布了一項(xiàng)調(diào)查結(jié)果，主要是對(duì)多國(guó)公眾就抗生素的認(rèn)知和使用進(jìn)行的調(diào)查。其中，對(duì)1002名中國(guó)公民的在線調(diào)查結(jié)果顯示，57%的答復(fù)者報(bào)告在過去六個(gè)月中服用過抗生素，其中74%的人表示藥物是由醫(yī)生或護(hù)士處方或提供的，5%表示藥物是從網(wǎng)上購(gòu)買的。而且，有61%答復(fù)者錯(cuò)誤認(rèn)為可用抗生素治療感冒和流感。由這項(xiàng)調(diào)查結(jié)果也可以發(fā)現(xiàn)，口服抗生素的比例很高，而且大多數(shù)的藥是醫(yī)生開出來的。

停輸液并不會(huì)減少口服抗生素藥物的使用

即使沒有醫(yī)生開出的藥方，也很容易買到抗生素藥物。比如本來是抗生素藥物的阿莫西林和諾氟沙星，卻成為很多中國(guó)家庭的常備藥。一方面有需求，大部分人在日常生活中碰到一些“無關(guān)大礙”病，都會(huì)根據(jù)已有的經(jīng)驗(yàn)、認(rèn)知，自己選擇治療方式。但是這種自我治療卻存在很多誤區(qū)，比如上述調(diào)查顯示的，六成被調(diào)查者認(rèn)為抗生素可以治療感冒和流感就是其中一種。另一方面是抗生素銷售的“處方關(guān)”形同虛設(shè)。比如，根據(jù)《抗菌藥物臨床應(yīng)用管理辦法》，藥店必須憑處方才能售賣阿莫西林、頭孢拉定、氯霉素、諾氟沙星等抗生素，但事實(shí)上，在很多藥店購(gòu)買這些抗生素藥物都暢通無阻。

其二，相比較為規(guī)范的大醫(yī)院，基層醫(yī)院抗生素濫用更為嚴(yán)重

基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)抗生素濫用的情況不容樂觀。去年Jin Wang等人發(fā)表在《美國(guó)醫(yī)學(xué)會(huì)內(nèi)科雜志》（JAMA Internal Medcine）的研究稱，在中國(guó)基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)，門診處方中抗生素使用率達(dá)52.9%，這其中有60.6%為濫用；住院病人的數(shù)據(jù)更驚人，77.5%使用抗生素，其中75.4%為濫用。

還有值得注意的一點(diǎn)是，2011年國(guó)家開展治理抗生素使用亂象后，對(duì)二、三級(jí)醫(yī)院的監(jiān)管、要求更為嚴(yán)苛，二級(jí)、三級(jí)醫(yī)院濫用抗生素的情況已有改觀，比如，廣州日?qǐng)?bào)的報(bào)道稱，在2012年“史上最嚴(yán)限抗令”實(shí)施半年后，廣州地區(qū)的三甲醫(yī)院抗生素使用的比例幾乎下降了一半。但基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)的問題卻依舊嚴(yán)重，2014年，半月談在對(duì)遼寧多地調(diào)研發(fā)現(xiàn)，目前抗生素類藥物長(zhǎng)期盤踞農(nóng)村。村醫(yī)為了生存、農(nóng)民求便宜，使得村醫(yī)開藥不依據(jù)診斷結(jié)果，而是按照村民要求，大量開抗生素藥物，已成為基層醫(yī)療的待解難題。

其三，需求不會(huì)斷，部分人會(huì)轉(zhuǎn)向基層醫(yī)院去輸液，如果醫(yī)療服務(wù)沒跟上，會(huì)增大注射風(fēng)險(xiǎn)

輸液雖然見效快，但靜脈注射的給藥方式本身會(huì)帶來比口服藥更大的風(fēng)險(xiǎn)。據(jù)國(guó)家食品藥品監(jiān)督管理局發(fā)布的官方報(bào)告顯示，2014年藥品不良反應(yīng)/事件報(bào)告涉及的藥品給藥途徑分布中，靜脈注射給藥占57.8%。

而當(dāng)大醫(yī)院門診不能再輸液，很多人為了病快點(diǎn)好，可能會(huì)轉(zhuǎn)向基層醫(yī)院去輸液。這一方面是好事，大醫(yī)院門診不再像“集市”，小醫(yī)院也能增加效益。但另一方面，與大醫(yī)院相比，基層醫(yī)院醫(yī)療條件、醫(yī)療資源都比較差，如果此時(shí)醫(yī)療服務(wù)水平?jīng)]跟上，會(huì)增大注射風(fēng)險(xiǎn)，一旦病人在輸液中出現(xiàn)突發(fā)狀況，難以得到及時(shí)、專業(yè)的救治。

實(shí)際上公共衛(wèi)生政策不該“一刀切”，而要靠很多細(xì)致入微的措施

第一是宣傳理念，相應(yīng)的國(guó)際“限抗”行動(dòng)，會(huì)大力向公眾宣傳普及抗生素相關(guān)知識(shí)

目前，國(guó)內(nèi)公眾對(duì)抗生素還不盡了解。而對(duì)抗生素知識(shí)的宣傳，要么太小眾、太專業(yè)難以被接受，要么是過于夸張，讓人“談抗色變”。但一些國(guó)家已經(jīng)積極在以公共宣傳推進(jìn)抗生素的審慎使用。舉個(gè)最近的例子，本月16日，世衛(wèi)組織官員曾在聯(lián)合國(guó)總部舉行記者會(huì)，宣布發(fā)起一項(xiàng)名為“慎重對(duì)待抗生素”的全球運(yùn)動(dòng)，以提高對(duì)抗生素耐藥性問題的重視，并且將11月16日至22日確定為第一個(gè)“世界提高抗生素認(rèn)識(shí)周”。此項(xiàng)活動(dòng)，在歐美等地區(qū)，被其衛(wèi)生行政部門所重視，不僅在官網(wǎng)上進(jìn)行大力宣傳，還在Twitter上以#AntibioticResistance （抗生素耐藥）為話題標(biāo)簽實(shí)現(xiàn)廣泛傳播。而相比，國(guó)內(nèi)目前還沒有行政部門或者公益組織全面參與到這項(xiàng)行動(dòng)進(jìn)來。

Twitter上進(jìn)行的“世界提高抗生素認(rèn)識(shí)周”活動(dòng)

第二是掐斷渠道，杜絕隨意獲取抗生素藥物的可能性

造成抗生素濫用的原因之一是，公眾可以很容易獲取抗生素藥物。不妨借鑒美國(guó)的做法，提高獲取抗生素藥物的“隱性成本”。據(jù)人民網(wǎng)的報(bào)道，在美國(guó)買抗生素藥必須經(jīng)過三道關(guān)，一是醫(yī)生關(guān)，抗生素是嚴(yán)格控制的處方藥，醫(yī)生亂開會(huì)受到處罰，比如一旦發(fā)現(xiàn)醫(yī)生有違規(guī)開處方的行為，會(huì)立即給予警告乃至吊銷行醫(yī)執(zhí)照的處罰；二是藥店關(guān)，美國(guó)對(duì)抗生素的處方管理十分嚴(yán)格，抗生素是嚴(yán)格管制的處方藥，沒有醫(yī)生開具的抗生素處方及醫(yī)生的簽字，美國(guó)任何藥店、醫(yī)院都不可能把抗生素賣給患者，否則將面臨嚴(yán)重的處罰；三是監(jiān)管關(guān)，美國(guó)對(duì)抗生素物管制很苛刻，定期考核醫(yī)師的抗生素知識(shí)，不及格者將被停止處方權(quán)。

不要讓“處方關(guān)”形同虛設(shè)

第三是監(jiān)管下沉，對(duì)基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)抗生素濫用問題重視起來

基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)是國(guó)家醫(yī)療體系中重要的一環(huán)，承擔(dān)基本醫(yī)療和公共衛(wèi)生服務(wù)的工作，但目前來說，很多基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)的醫(yī)療服務(wù)水平還很低。國(guó)家衛(wèi)計(jì)委近幾年在二、三級(jí)大型醫(yī)院中通過設(shè)置控制目標(biāo)、組建專項(xiàng)工作組、執(zhí)行監(jiān)督等手段強(qiáng)化了抗生素管理，但針對(duì)基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)的管理措施到目前為止還沒有?；鶎俞t(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)抗生素的濫用，其中很大一部分原因與以藥牟利的經(jīng)濟(jì)因素、醫(yī)療專業(yè)人員水平低以及缺乏監(jiān)管有關(guān)。而要改善這些問題，則需要政策層面的支持，如加大對(duì)初級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的財(cái)政支持并做到“醫(yī)”、“藥”分離；為基層醫(yī)療人員提供培訓(xùn)、交流的機(jī)會(huì)，增強(qiáng)專業(yè)水平；利用信息化加強(qiáng)抗生素藥物的管理，保證數(shù)據(jù)透明、可查。