便 血
　　[定義]
　　凡血從肛門排出體外，無(wú)論在大便前、大便后下血，或單純下血，或與大便混雜而下，均稱為便血。正如《三因方。便血證治》說(shuō)．“病者大便卞血，或清或濁，或鮮或黑，
或在便前，或在便后，或與泄物并下…．亦妄行之類，故曰便血。。
　　古代所稱的結(jié)陰、下血、腸風(fēng)、臟毒等均指便血而言。如《素問。陰陽(yáng)別論》說(shuō)。。結(jié)陰者，便血一升，再結(jié)二升，三結(jié)三升?！薄督饏T要略》即將便血稱為下血?！秹凼辣Ｔ?。便血》說(shuō)?！跋卵?，大便血也。”而《濟(jì)生方。腸風(fēng)臟毒論治》對(duì)腸風(fēng)，臟毒的要點(diǎn)作了說(shuō)明；“血清而色鮮者腸風(fēng)也，濁而色黯者臟毒也一
　　[歷史沿革]
　　有關(guān)便血的記載，首先見于《內(nèi)經(jīng)》。除上述所談到的“結(jié)陰”便血外，《靈樞。百病始生》說(shuō)；“陰絡(luò)傷則血內(nèi)溢，血內(nèi)溢則后血?！毕虏康拿}絡(luò)損傷，血內(nèi)溢而引起便血?！端貑枺畾饨蛔兇笳摗穭t談及火熱太盛可導(dǎo)致便血，“歲火太過，炎暑流行，民病血泄注下。，“歲金不及，炎火乃行，民病血便注下”。
　　《金匱要略．驚悸吐衄下血胸滿瘀血病脈證治》篇，將便血稱為下血，并分為遠(yuǎn)血，近血論治，“下血，先便后血，此遠(yuǎn)血也，黃土湯主之”，“下血，先血后便，此近血也，赤小豆當(dāng)歸散主之”。所列方劑，至今仍為臨床所習(xí)用?！秱摗诽?yáng)病篇及厥陰病篇?jiǎng)t論及外感熱病引起便血的情況。
　　《中藏經(jīng)．卷上。第二十九》謂大腸。熱極則便血，又風(fēng)中大腸則下血”。熱邪及風(fēng)邪傷于大腸則便血，這個(gè)論點(diǎn)給后世以較大影響。
　　《諸病源候論》對(duì)便血的病因病機(jī)作了較好論述，認(rèn)為將適失度，勞傷臟腑及風(fēng)邪熱邪入侵是引起便血的重要原因。臟腑傷損，病及胃腸則引起便血。巢氏并指出便血有和吐血同時(shí)并見的情況。如《諸病源候論．虛勞吐下血候》說(shuō)；“臟腑傷損，血?jiǎng)t妄行，若胸鬲?dú)饽?，則吐血也，流于腸胃，腸虛則下血也，若腸虛而氣復(fù)逆者，則吐血、下血。”《諸病源候論。大便下血候》說(shuō)?！按擞晌迮K傷損所為，藏氣既傷，則風(fēng)邪易入，熱氣在內(nèi)，亦大便下血?！?br> 　　宋代的《圣惠方》、《和劑局方》、《圣濟(jì)總錄》、《普濟(jì)本事方》、《三因方》，《濟(jì)生方》等書制訂及收載了許多較好的治療便血的方劑，并對(duì)便血的理論認(rèn)識(shí)作出了各自的貢獻(xiàn)。如《普濟(jì)本事方。腸風(fēng)瀉血痔漏臟毒》提出了便血有腸風(fēng)、臟毒的不同情況，對(duì)其臨床特點(diǎn)作了說(shuō)明，并指出應(yīng)注意和痔漏相區(qū)別，確屬經(jīng)驗(yàn)之談，。如下清血色鮮者，腸風(fēng)也，血濁而色黯者，臟毒也，肛門射如血線者，蟲痔也”。《三因方。便血證治》對(duì)便血的定義作了很好的概括，已如前述。
　　《濟(jì)生方。便血評(píng)治》對(duì)便血的病因作了比較全面的論述；“夫大便下血者，多因過飽，飲酒無(wú)度，房室勞損，榮衛(wèi)氣虛，風(fēng)冷易入，邪熱易蘊(yùn)，留注大腸則為下血”。對(duì)于治法作了概括，“治之之法，風(fēng)則散之，熱則清之，寒則溫之，虛則補(bǔ)之”。而在《腸風(fēng)臟毒論治》里對(duì)腸風(fēng)、臟毒的原因、臨床特點(diǎn)及治療原則作了說(shuō)明。
　　 《素問玄機(jī)原病式。熱類》強(qiáng)調(diào)便血多由熱邪所致，“血泄，熱客下焦，而大小便血也?！?br> 　　《醫(yī)學(xué)入門。便血》對(duì)結(jié)陰便血作了恰當(dāng)?shù)慕忉專吧w邪犯五藏，則三陰脈絡(luò)不和而結(jié)聚，血因停留，溢則滲入大腸，陰非陰寒之謂也”。
　　《壽世保元．便血》認(rèn)為便血“乃臟腑蘊(yùn)積濕熱之毒而成”。結(jié)合臨床所見，便血確以濕熱所致者為多。

　　《景岳全書。血證．便血論治》對(duì)便血作了比較系統(tǒng)的論述。如論便血的遠(yuǎn)近部位說(shuō)；“血在便前者，其來(lái)近，近者或在廣腸，或在肛門，血在便后者，其來(lái)遠(yuǎn)，遠(yuǎn)者或在小腸，或在于胃?！苯父亻T、廣腸(包括乙狀結(jié)腸和直腸)，遠(yuǎn)指小腸及胃，作了正確的定位。但以血在便前、便后分血來(lái)之遠(yuǎn)近并不可靠，且不少情況下，血和大便混雜而下，難以分辨其前后。而便血的顏色，可作為診斷便血部位遠(yuǎn)近的參考。一般情況下，便血色鮮紅者，其來(lái)較近，便血色紫黯者，其來(lái)較遠(yuǎn)。論便血的證型謂有火熱，脾胃陽(yáng)虛，氣虛下陷，病久滑泄，邪結(jié)陰分等， 比較全面。張氏并將便血與痢疾作了鑒別。謂?！氨阊c腸游本非同類，蓋便血者大便多實(shí)而血自下也。腸游者因?yàn)a痢而見膿血，即痢疾也?！?br> 　　清．程國(guó)彭《醫(yī)學(xué)心悟。便血》對(duì)便血的寒熱辨證作了補(bǔ)充；“凡下血癥，脈數(shù)有力，唇焦口燥，喜冷畏熱，是為有火。若脈細(xì)無(wú)力，唇淡口和，喜熱畏寒，或四肢厥冷，是為有寒?！?br> 　　《醫(yī)宗金鑒．雜病心法。失血治法》說(shuō)?！氨阊C，腸風(fēng)、臟毒，其本皆熱傷陰絡(luò)，熱與風(fēng)合為腸風(fēng)，下血多清， 熱與濕合為臟毒，下血多濁?！闭J(rèn)為腸風(fēng)、臟毒皆以熱為主要病因，惟因夾風(fēng)、夾濕的不同而表現(xiàn)不同的癥候。對(duì)臨床治療有指導(dǎo)意義。
　　《類證治裁．便血》謂便血與痢疾的區(qū)別是；“便血與痢血異。便血宿疾，痢血新邪，兼有膿血?！?br> 　　由上可知，早在《內(nèi)經(jīng)》即有對(duì)便血的論述，《金匱要略》將便血分為遠(yuǎn)血、近血，并擬訂了有效的治療方劑。《諸病源候論》認(rèn)為臟腑傷損，風(fēng)邪熱邪入侵，病及腸胃，是引起便血的重要病因病機(jī)。宋代開始將便血分為腸風(fēng)及臟毒論治，并指出應(yīng)與痔疾相鑒別，同時(shí)還出現(xiàn)了許多治療便血的有效方劑。明清醫(yī)家對(duì)便血的理論認(rèn)識(shí)及涪官方劑繼，續(xù)有所發(fā)展、補(bǔ)充， 其中尤以張景岳較為突出?！毒霸廊珪穼?duì)便血遠(yuǎn)近所關(guān)聯(lián)的臟腑作了正確的說(shuō)明，并對(duì)便血的證型，治療等作了比較全面的論述。
　 (范圍)　
　　內(nèi)科雜病的便血主要見于胃腸道炎癥，潰瘍、腫瘤、息肉，憩室炎等。此外，某些血液病，急性傳染病、腸道寄生蟲病、中毒及維生素缺乏癥等疾病出現(xiàn)大便下血癥狀時(shí)，亦可參見本篇辨證論治。
　　[類證鑒別]
　　內(nèi)科雜病的便血，應(yīng)注意與痢疾及痔疾相鑒別，鑒別要點(diǎn)如下表。
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┃ ┃ 便 血 ┃ 痢 疾 ┃ 痔 疾 ┃
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┃ 起病 ┃一般多緩 ┃急 ┃緩 ┃
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┃ 病程 ┃或短或長(zhǎng) ┃大多較短 ┃長(zhǎng) ┃
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┃便血特點(diǎn) ┃大便帶血或全為血便，色 ┃糞便呈膿血樣，或血便伴 ┃血在大便后滴下，不與糞便相 ┃
┃ ┃鮮紅、黯紅或呈黑便，無(wú) ┃有粘液、膿液，大便次數(shù) ┃混，肛門常有異物感或疼痛。 ┃
┃ ┃里急后重，無(wú)內(nèi)、外痔發(fā) ┃多、量少，里急后重 ┃檢查可發(fā)現(xiàn)內(nèi)痔或外痔 ┃
┃ ┃現(xiàn) ┃ ┃ ┃
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┃全身癥狀 ┃隨證候的不同，有寒熱虛 ┃初期有惡寒、發(fā)熱、頭身疼 ┃除反復(fù)或大量出血者外，一般 ┃
┃ ┃實(shí)的不同表現(xiàn) ┃痛等外邪入侵的癥狀 ┃無(wú)明顯全身癥狀 ┃
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　　[辨證論治]　
　　便血的發(fā)病主要與腸及胄有關(guān)。當(dāng)各種原因損傷了胄及腸道的脈絡(luò)，以致血不循經(jīng)，溢入胃腸即導(dǎo)致便血。引起便血的原因有多種，正如《景岳全書。血證．便血論治》說(shuō)；。血之妄行，由火者多，然未必盡由于火也。故于火證之外，則有脾胃陽(yáng)虛而不能統(tǒng)血者，有氣陷而血亦陷者，有病久滑泄而血因動(dòng)者，有風(fēng)邪結(jié)于陰分而為便血者。大多有火者多因血熱，無(wú)火者多因虛滑，故治血者但當(dāng)知虛實(shí)之要。。其中，以腸道濕熱及脾胃虛寒兩類病機(jī)所致者為多，故清化濕熱、涼血止血及健脾溫中，養(yǎng)血止血，為治療便血的主要治則?！?br> 　　一，證治分類
　　(一)腸道濕熱證 ．
　　癥狀及分析．
　　便血鮮紅一一濕熱蘊(yùn)結(jié)，腸道脈絡(luò)受損，
　　大便不暢或稀溏一一腸道傳化失常，
　　腹痛一一腸道氣機(jī)阻滯，
　　口苦，舌質(zhì)紅，苔黃膩，脈濡數(shù)一一為濕熱蘊(yùn)蒸之象。
　　治法：清化濕熱，涼血止血。
　　方藥：地榆散。
　　(1)方解。本方能清熱除濕、涼血止血。地榆、茜草，涼血止血，梔子、黃芩、黃連，清熱燥濕，瀉火解毒；茯苓，淡滲利濕。
　　2)加減：大便不暢者，加大黃通腑瀉熱。氣滯腹脹者，加枳實(shí)、木香行氣消脹。腹痛者，加制香附、白芍、甘草理氣緩急止痛。大便夾有粘液者．加敗醬草，銀花藤清熱解毒。
　　變證
　　1．腸風(fēng)下血，血色鮮紅，或大便帶血，濕熱不甚，而腹微脹痛者，可改用槐角丸。本方亦能清化濕熱，涼血止血。和上方比較，地榆散清化濕熱之力較強(qiáng)，而槐角丸則兼能疏風(fēng)利氣活血，故適于濕熱不甚，而有氣滯血阻之癥象者。若濕熱證象更輕者，則可改用槐花散涼血止血，疏風(fēng)利氣寬腸。
　　2。若便血曰久，濕熱未盡而營(yíng)陰已虧，應(yīng)清熱除濕與補(bǔ)益陰血雙管齊下，以虛實(shí)兼顧，扶正祛邪。其中輕者可用地黃煎丸，而濕熱及血虛均甚者，則可選用清臟湯，或臟連丸。
　　(二)氣虛不攝證
　　癥狀及分析。
　　便血色紅或紫黯一一中氣虧虛，氣不攝血，血溢腸胃，
　　食少，體倦，面色萎黃一一中氣不足，氣血生化乏源，
　　心悸，少寐一一心失所養(yǎng)，
　　舌質(zhì)淡，脈細(xì)一一為氣血不足之象。 ．
　　治法：益氣攝血。
　　方藥：歸脾湯。
　　(1)方解：詳見“鼻衄”節(jié)。

　　2．地榆、生地各15克，水煎服。 ．
　　3。仙鶴草30克，水煎服。
　　4。椿白皮、烏梅各工5克，水煎服。
　　5．百草霜、香附粉各6克，米飲調(diào)服。
　　6。旱蓮草30克，蒲黃、生地各15克，水煎服。
　　7。梔子、槐花、銀花各12克，水煎服。
　　(預(yù)防與護(hù)理)
　　應(yīng)注意飲食衛(wèi)生，忌煙、酒、辛辣及粗纖維多的食物，保持精神愉快，避免過度勞累，對(duì)便血的預(yù)防及護(hù)理均有意義。
　　輕癥便血應(yīng)注意休息，重癥則應(yīng)臥床。應(yīng)注意密切觀察血便的顏色、性狀和次數(shù)。若出現(xiàn)頭昏、心慌、煩躁不安，面色蒼白，脈細(xì)數(shù)等癥狀，常為大出血的征兆，應(yīng)積極搶救?？筛鶕?jù)病情進(jìn)食流質(zhì)、半流質(zhì)或無(wú)渣飲食。做好精神護(hù)理，解除病人的緊張和恐懼心理．