來源：國際循環(huán)

非他汀類藥物在降脂治療中的地位

　　2013版ACC/AHA指南推薦他汀作為美國人群的一線降膽固醇藥物，用于降低ASCVD、心臟病發(fā)作及卒中風險，未將非他汀類藥物作為一線選擇。但指南也指出，當患者屬于高危人群時，非他汀類藥物可用于二級預防。低密度脂蛋白膽固醇（LDL-C）>190 mg/dl者或LDL-C 70~190 mg/dl的40~75歲糖尿病患者，需將LDL-C降低至少50%，若無法耐受他汀治療、他汀治療后未達預期效果，則應考慮應用非他汀類藥物。隨機對照臨床試驗（RCTs）表明，在他汀治療基礎上加用非他汀類藥物可為患者帶來額外獲益。IMPROVE-IT研究顯示，對高危人群而言，在他汀治療基礎上加用依折麥布不僅可進一步降低LDL-C，還可降低血管事件發(fā)生風險，尤以在合并糖尿病及急性冠狀動脈綜合征的患者中作用最顯著。IMPROVE-IT研究未設立指南推薦的高強度他汀治療組，亞洲人群可能不耐受高強度他汀治療。該研究結果顯示，中等強度他汀治療與依折麥布聯用即可達到與既往研究中高強度他汀相當的效果，具有重要意義。

年齡>75歲老年人的他汀治療

　　指南未能根據RCTs對年齡>75歲的老年人群作出明確的一級預防推薦，但對二級預防作了明確推薦。二級預防相關臨床試驗顯示，對該人群而言，中等強度他汀治療的獲益比較肯定，且有些患者使用高強度他汀治療也有獲益。因此，年齡>75歲的老年人首選中等強度他汀治療，這主要因為RCTs所入選的這些患者健康狀況可能差于臨床中的同齡患者。此外，年齡>75歲的老年人通常需要合并應用多種藥物，為避免發(fā)生藥物不良反應及藥物相互作用，故推薦應用中等強度他汀。PROSPER研究是很好的例子，其納入的是70~83歲的老年人，結果發(fā)現，中等強度他汀治療可為研究人群的二級預防帶來明確獲益，但對一級預防未見明顯益處。另外，指南也注意到，就一級預防而言，可能有些>75歲的患者能夠從他汀治療中獲益或愿意使用他汀。正因如此，指南推薦臨床醫(yī)生要與患者探討并評估治療風險，考慮患者的其他危險因素、生活方式、他汀治療的潛在獲益及不良反應、藥物相互作用及患者意愿。某些情況下，有些>75歲的老年人可使用他汀進行一級預防，但并非此類人群均可以。

干預HDL-C與TG行CVD預防的爭議

　　Stone教授認為，有關高密度脂蛋白膽固醇（HDL-C）的爭議已不再是爭議，因為很多探討使用藥物升高HDL-C相關試驗均得到了陰性結果，盡管我們仍在等待CETP抑制劑相關研究結果。例如，AIM-HIGH研究及HPS2-THRIVE研究均未發(fā)現在他汀治療基礎上加用煙酸升高HDL-C可為患者帶來獲益，相反還會帶來不良反應。鑒于目前尚不清楚干預HDL-C的獲益是否超過風險，因此，不論一級預防還是二級預防，均不推薦升高HDL-C的干預策略，也不推薦降低甘油三酯（TG）的干預策略。

　　美國沒有推薦專門針對TG的藥物，因為2012年AHA發(fā)表了一項有關TG與心血管健康的聲明，自該聲明發(fā)布至今尚無新的相關臨床試驗。AHA聲明強調，改變生活方式、多運動、減重、限制飲食中糖及其他簡單碳水化合物的攝入可顯著降低TG水平。目前尚無臨床試驗數據顯示，TG水平處于200~500 mg/dl時，在他汀治療基礎上需要加用貝特類藥物或ω-3脂肪酸。有些相關試驗正在或將要開展。我們對在TG水平較高患者中應用貝特類藥物能否為患者帶來獲益的試驗非常感興趣，但現有貝特類試驗尚未關注上述人群。指南通常認為，除非患者采用了優(yōu)化生活方式干預并已應用最大劑量他汀后，才可考慮加用非他汀類藥物。現有證據也支持指南的這一推薦。從目前的數據及證據來看，還不能首選非他汀類藥物升高HDL或降低TG。需強調，當患者TG水平非常高且存在胰腺炎風險時，按照2011年AHA有關TG管理的聲明，則可選擇應用非他汀類藥物降低TG。但這與ASCVD無關，該聲明未提及這方面的內容。

優(yōu)化基于證據的降膽固醇治療策略

　　就如何優(yōu)化基于證據的治療而言，首先非常重要的是要明確患者的危險分層。高?；颊呤欠翊嬖诙夘A防問題？哪些人群有糖尿病或LDL-C>190 mg/dl？是否屬于ASCVD風險>7.5%的低?；颊?？美國指南推薦的7.5%的ASCVD風險與英國NICE指南推薦的10%風險相當，因為他們使用的終點不同，美國指南未將ASCVD風險>7.5%作為＜75歲的較年輕患者使用他汀進行一級預防的硬性標準。相反，其認為臨床醫(yī)生應與患者進行風險討論，根據其家族史、其他危險因素、甚至是鈣化評分等評估降膽固醇治療能否為患者帶來獲益。