踝關節(jié)扭傷中醫(yī)診療方案（試行）

一、診斷

（一）疾病診斷

參照國家中醫(yī)藥管理局《中醫(yī)骨傷科病證診斷療效標準》（ZY/T 001.9-94）和《臨床骨傷科學》（孫樹椿、孫之鎬主編，人民衛(wèi)生出版社，2006年）所述診斷標準進行診斷。

1．有明顯的踝關節(jié)扭傷史；

2．傷后踝部疼痛、腫脹、活動障礙；

3．可有明顯的皮下瘀斑或皮膚青紫；

4．患者呈跛行步態(tài)；

5．內(nèi)翻損傷者外踝前下方壓痛明顯，內(nèi)翻應力實驗陽性；

6．外翻損傷者內(nèi)踝前下方壓痛明顯，外翻應力實驗陽性；

7．X線片：踝關節(jié)無骨折及明顯脫位；內(nèi)、外踝處可有小骨片撕脫。必要時須加照應力位X片，觀察踝穴的對稱性或行踝關節(jié)造影（可在血腫麻醉下進行）；

8．若經(jīng)臨床檢查和X線片檢查高度懷疑踝關節(jié)韌帶損傷，為了解損傷的程度，患者經(jīng)濟允許可行踝關節(jié)MRI檢查。

（二）疾病分類：

結合中醫(yī)骨傷理論、外傷機制和臨床四診表現(xiàn)，可分為：

1．內(nèi)翻損傷：此型臨床最多見，這是與踝關節(jié)的解剖特點有關。維持踝關節(jié)內(nèi)側穩(wěn)定的三角韌帶遠比維持踝關節(jié)外側穩(wěn)定的跟腓韌帶、距腓前韌帶、距腓后韌帶結實的多，而且外踝要比內(nèi)踝長1~2cm。受傷時踝關節(jié)極度內(nèi)翻，踝關節(jié)外側疼痛、腫脹、皮下青紫，外踝前緣、下緣壓痛明顯，踝關節(jié)活動受限，X線片有時可見到外踝尖處有小骨片撕脫。

2．外翻損傷：踝關節(jié)極度外翻位損傷，踝關節(jié)內(nèi)側處疼痛、腫脹、皮下青紫，內(nèi)踝周圍壓痛明顯，踝關節(jié)活動受限，X線片踝關節(jié)多無異常，有時需要加照外翻應力位片。

（三）證候診斷

1．血瘀氣滯證：損傷早期，踝關節(jié)疼痛，活動時加劇，局部明顯腫脹及皮下瘀斑，關節(jié)活動受限。舌紅邊瘀點，脈弦。

2．筋脈失養(yǎng)證：損傷后期，關節(jié)持續(xù)隱痛，輕度腫脹，或可觸及硬結，步行欠力。舌淡，苔白，脈弦細。

二、治療方案

（一）外治法

1．手法治療    

采用踝關節(jié)筋傷手法，以“輕、巧、柔、和”為原則，以外踝扭傷為例，患者側位或側臥位，傷肢在上，助手握住傷肢小腿下端。醫(yī)者雙手握住踝部下方，雙手拇指按在傷處。醫(yī)者與助手在相對撥伸下?lián)u晃踝部數(shù)次，同時拇指在傷處揉捻，在撥伸下內(nèi)翻踝部后再外翻，同時拇指在傷處戳按。

恢復期或陳舊性踝關節(jié)扭傷者，手法宜重，特別是血腫機化，產(chǎn)生粘連，踝關節(jié)功能受損的患者，則可施以牽引搖擺，搖晃屈伸等法，以解除粘連，恢復其功能。

2．固定治療

損傷早期或理筋手法之后，可將踝關節(jié)固定于損傷韌帶的松弛位置。若為韌帶斷裂者，可用石膏管型固定，內(nèi)側斷裂固定于內(nèi)翻位，外側斷裂固定于外翻位，6周后解除固定下地活動。并堅持腓骨肌鍛煉，墊高鞋底的外側緣。

若為韌帶的撕裂傷者可局部外敷七厘散藥膏或金黃膏，外用自粘性繃帶或特殊塑料夾板固定。外翻損傷固定于內(nèi)翻位，內(nèi)翻損傷固定于外翻位，一般可固定2~4周。

3．練功治療

外固定之后，應盡早練習跖趾關節(jié)屈伸活動，進而可做踝關節(jié)背屈、跖屈活動。腫脹消退后，可指導做踝關節(jié)的內(nèi)翻、外翻的功能活動，以防止韌帶粘連，增強韌帶的力量。

4．中藥外用

損傷早、中期外固定后踝關節(jié)仍有腫脹、疼痛為主者，治以活血化瘀、消腫止痛?？捎孟铝兄兴師紫椿继帯?/span>

推薦方藥及參考劑量：桃仁、紅花、生地、木通、五加皮、路路通、大黃、蒲黃（包）、當歸、羌活、獨活等加減。

損傷后期踝關節(jié)持續(xù)隱痛，輕度腫脹為主，治以活血壯筋、止痛消腫。可用下列中藥熥洗患處。

推薦方藥及參考劑量：蘇木、大黃、紅花、自然銅、黃柏、蒼術、伸筋草、透骨草、制乳沒、川烏、草烏等藥物加減應用。

5．其他外治法

（1）局部紅外線、激光、中藥濕包裹等物理治療

（2）踝部損傷的中后期，關節(jié)仍疼痛，壓痛較局限者，可選用倍他米松片（得寶松）或醋酸強的松龍12.5mg加1%普魯卡因2ml作痛點局部封閉，可每周注射1~2次。

（3）小針刀治療

小針刀療法是以中醫(yī)針刺療法和醫(yī)學理論為基礎，與現(xiàn)代外科有限手術和軟組織松解理論相結合而形成的一種新的治療方法。治療踝關節(jié)扭傷后期粘連有較好的療效。選擇痛點或軟組織條索處，1%鹽酸利多卡因局部麻醉，用針刀局部進行粘連帶的松解，刀法有：切、割、推、撥、針刺等。

（4）手術治療：陳舊性或反復損傷致踝關節(jié)外側不穩(wěn)或繼發(fā)半脫位，功能明顯障礙者，可行外側韌帶再造術，多選用腓骨短肌腱代替斷裂的外側韌帶。陳舊性損傷內(nèi)側三角韌帶韌帶斷裂者，可切開進行韌帶修補術，術后均采用石膏外固定6周。

（二）辨證選擇口服中藥湯劑或中成藥

1．血瘀氣滯證

治法：活血祛瘀，消腫止痛。

推薦方藥：七厘散或桃紅四物湯加味。桃仁、紅花、當歸、生地、白芍、川芎等。

中成藥：跌打丸、接骨七厘片等。

2．筋脈失養(yǎng)證

治法：滋補肝腎，養(yǎng)血壯筋。

推薦方藥：補腎壯筋湯或壯筋養(yǎng)血湯加減。熟地黃、當歸、牛膝、山茱萸、茯苓、續(xù)斷、杜仲、白藥、青皮、五加皮等。

中成藥：左歸丸、右歸丸等。

（三）護理

1．注意觀察固定后的足趾端血運。

2．即是調(diào)整石膏或自粘性繃帶的松緊度。

3．指導患者進行足踝部肌肉訓練。

4．根據(jù)病情需要采用足底應力分布測試技術協(xié)助治療和護理。

三、療效評價

（一）評價標準

根據(jù)《中醫(yī)病證診斷療效標準》（國家中醫(yī)藥管理局，南京大學出版社1994）中的踝關節(jié)扭傷療效標準分為治愈、好轉、未愈。

治愈：踝關節(jié)腫痛消失，關節(jié)穩(wěn)定，踝關節(jié)活動功能正常。

好轉：踝關節(jié)疼痛減輕，輕度腫脹或皮下瘀斑，關節(jié)欠穩(wěn)，步行欠力，酸痛。

未愈：踝關節(jié)疼痛無改善，關節(jié)不穩(wěn)定，活動受限。

（二）評價方法

根據(jù)患者主訴、臨床體征及X線表現(xiàn)進行綜合判定?；颊咛弁粗髟V判定采用疼痛標尺法。臨床癥狀、體征采用分級量化標準法（見下）進行判定。X線踝穴寬度測量采用與健側對比測量法進行。

分級量化標準：