中醫(yī)診斷學(xué)之臟腑辨證 肝膽病辨證

　　肝位于右脅，膽附于肝。肝之經(jīng)脈起于足，繞陰器，循少腹，絡(luò)膽，布兩脅，上系目交巔頂。肝為風(fēng)木之臟，既能貯藏有形之血，又可疏泄無(wú)形之氣。以血為體陰，以氣為用陽(yáng)。性主升發(fā)，喜條達(dá)。其志為怒，主謀慮，藏魂，為罷極之本。肝開(kāi)竅于目，在體為筋，其華在爪。

　　肝病的常見(jiàn)癥狀：胸脅少腹脹痛竄痛，情志抑郁或易怒，頭暈脹痛，肢體震顫，手足抽搐，以及目疾，月經(jīng)不調(diào)，陰部疾患等。

　　肝的病變特點(diǎn)是體陰易虛而用陽(yáng)易亢，即肝之陰血易虧耗，成為虛證；而肝氣易郁結(jié)、肝陽(yáng)易偏亢，產(chǎn)生氣郁、火逆、陽(yáng)亢、風(fēng)動(dòng)，或寒、濕及火熱之邪內(nèi)犯，形成實(shí)證，其陰虛陽(yáng)亢，亢陽(yáng)化風(fēng)，為本虛標(biāo)實(shí)之證。

生理方面，肝的經(jīng)落循行很長(zhǎng)，功能較廣，主疏泄。
包括下面方面功能：氣機(jī)之調(diào)節(jié)，情志，分泌膽汁(助消化)，貯血調(diào)節(jié)血量，和生殖有關(guān)(腎主藏精，肝主疏泄)

肝之特性：肝氣升發(fā)，性喜條達(dá)。(喜條達(dá)而惡抑鬱)
由于生理複雜，病變范圍也較複雜。
(1) 疏泄功能失常。
    氣機(jī)： 氣不順暢常與肝有關(guān)。最常見(jiàn)為肝氣滯。
    情志：精神、情志異常。
    消化。
    生殖：疏泄精液。
    血量： 肝藏血，人臥之則血?dú)w于肝，動(dòng)則血行諸經(jīng)。失?？芍鲁鲅驓庋酿鰷?。血少可致血虛。
(2) 肝主筋，開(kāi)竅于目，肝經(jīng)絡(luò)循行部位很長(zhǎng)。從足拇指，繞足內(nèi)側(cè)上行，繞陰器，過(guò)少腹，屬肝，絡(luò)膽，上循夾喉嚨，連目系，上額巔(此和辨證密切相關(guān))。乳房，乳頭是肝經(jīng)所過(guò)之部位。[喉、目、上額、巔頂]。循行路線上所出現(xiàn)的經(jīng)氣阻滯病變也和肝有關(guān)。

癥狀：(古人解剖雖不發(fā)達(dá)，還是對(duì)肝的有相當(dāng)了解)
(1) 病位在肝─脅肋脹痛，肝臟腫大，裡面有硬結(jié)(積塊，腫塊，癥積)，硬化。
(2) 膽汁─黃膽(多屬于肝)。[現(xiàn)代西醫(yī)認(rèn)為有些黃膽來(lái)自胰腺壓迫，腫大，堵塞，溶血，血球被破壞。但常見(jiàn)的黃膽仍屬肝。
(3) 情志 (不是所有的情志問(wèn)題都屬肝) 憤怒，急譟易怒，抑鬱/憂鬱(應(yīng)與脾關(guān)係更密切)。
(4) 肝經(jīng)的癥狀；胸脅，少腹，乳房脹痛，巔頂痛，偏頭痛(布脅肋，絡(luò)膽屬肝)。兩邊脅肋脹痛皆是肝經(jīng)問(wèn)題。少腹疼痛，特別是連著痛(少腹疼痛放射到陰部，大腿內(nèi)側(cè)。)
巔頂痛，經(jīng)行部位疼痛(痛或脹)。肝膽經(jīng)絡(luò)都行于兩側(cè)面。
(5) 動(dòng)風(fēng)癥狀：“諸風(fēng)掉眩，皆屬于肝”。肝屬風(fēng)熱之臟，有動(dòng)風(fēng)的癥狀，即動(dòng)搖不定的癥狀。眩暈，麻木，瘙癢，肢體震顫抽搐。
(6) 眼睛疾?。?/span>(肝開(kāi)竅于目) 目眥腫痛，暈花，視力減退。
(7) 月經(jīng)不調(diào)，睪丸腫痛。(注意考慮病位不一定是肝，有其他原因)
(8) 脅痛，肝腫大，情志抑鬱。

病理特點(diǎn)： 肝為剛臟，體陰而用陽(yáng)。
肝為一種將軍之官，性格梗直，剛強(qiáng)直爽，它的功能需要物質(zhì)做為基礎(chǔ)。
物質(zhì)是陰和血。肝陽(yáng)及肝血。它的功能有肝氣，肝陽(yáng)。主升發(fā)，疏泄，動(dòng)搖。[note:肝脾主生，肺腎主降]
以血為體，這是體陰。

體陰用陽(yáng)導(dǎo)致的問(wèn)題：
(1) 體陰不足─肝陰虛，肝血虛。
(2) 用陽(yáng)不及─被壓抑鬱，要升發(fā)不得=>肝氣抑鬱，肝陽(yáng)易亢=>體陰少，陰血不足。肝風(fēng)易動(dòng)，肝火易旺。

證候分類：實(shí)證多，虛證少。肝藏血，可出現(xiàn)肝寫(xiě)?zhàn)鲎?，肝?yáng)偏亢，肝風(fēng)內(nèi)動(dòng)，肝火旺。實(shí)：濕熱，寒凝都可影響到肝。寒滯肝脈，肝膽濕熱，肝經(jīng)實(shí)熱。肝病來(lái)就診時(shí)，實(shí)證證型多一些。虛證只有兩個(gè)：肝氣抑鬱，肝陰血虧虛。(沒(méi)有肝陽(yáng)虛的名詞)。

   肝位于右脅，膽附于肝。肝與膽有經(jīng)脈屬絡(luò)，互為表里。足厥陰肝經(jīng)繞陰器，循少腹，布脅肋，系目上額交巔頂。足少陽(yáng)膽經(jīng)屬膽絡(luò)肝，繞行頭身之側(cè)。肝開(kāi)竅于目，在體合筋，其華在爪。肝的主要生理功能是主疏泄，其性升發(fā)，喜條達(dá)惡抑郁，以舒暢全身氣機(jī)，調(diào)節(jié)情志；疏泄膽汁，助脾胃運(yùn)化；推動(dòng)血液和津液運(yùn)行。肝主藏血，具有貯藏血液，調(diào)節(jié)血量的功能。膽為"中清之府"，能貯藏和排泄膽汁，以助脾胃對(duì)飲食物的消化，并與情志活動(dòng)有關(guān)，故有"膽主決斷"之說(shuō)。

    根據(jù)肝、膽的生理功能及特性，肝病常見(jiàn)精神抑郁，急躁易怒，胸脅少腹脹痛，眩暈，肢體震顫，手足抽搐，以及目疾，月經(jīng)不調(diào)，睪丸疼痛等癥狀；膽病多表現(xiàn)為口苦，黃疸，驚悸，膽怯及消化異常等。

    肝病的證候可以概括為虛實(shí)兩類，而以實(shí)證為多見(jiàn)。實(shí)證包括多由情志所傷，致肝失疏泄，氣機(jī)郁結(jié)，氣郁化火，氣火上逆而致的肝郁氣滯證、肝火熾盛證；火劫肝陰，陰不制陽(yáng)，肝陽(yáng)上亢而致的肝陽(yáng)上亢證；陽(yáng)亢失制，肝陽(yáng)化風(fēng)而致的肝風(fēng)內(nèi)動(dòng)證，或寒邪、火邪、濕熱之邪內(nèi)犯而致的寒滯肝脈證、肝膽濕熱證。虛證 包括多因久病失養(yǎng)，或它臟病變所累，或失血，致使肝陰、肝血不足而致的肝陰虛證、肝血虛證。膽的病變多表現(xiàn)為膽郁痰擾證及肝膽并見(jiàn)的肝膽濕熱證。

一、肝血虛證

    【概念】肝血虛證是指由于肝血不足，所系組織器官失養(yǎng)所表現(xiàn)的證候。多因脾胃虛弱，化源不足，或因失血、久病，營(yíng)血虧虛所致。本證以筋脈、目、爪甲失于濡養(yǎng)的見(jiàn)癥及血虛表現(xiàn)為審證要點(diǎn)。

    【臨床表現(xiàn)】頭暈?zāi)垦?，視物模糊或夜盲，面白無(wú)華，爪甲不榮，或見(jiàn)肢體麻木，關(guān)節(jié)拘急不利，手足震顫，肌肉瞤動(dòng)，或見(jiàn)婦女月經(jīng)量少，色淡，甚則閉經(jīng)，舌淡，脈細(xì)。

血液虧虛，肝臟本身以及肝所主管之怎組織、器官失養(yǎng)所出現(xiàn)的虛熱的證候。
證候表現(xiàn)：
(1) 肝開(kāi)竅於目，目得血而能視。眼花，視力減退，夜盲。
(2) 陰虛，肝血不足。
(3) 動(dòng)風(fēng)癥狀：肢體麻木，關(guān)節(jié)拘急，手足震顫，肌肉瞤動(dòng)。
(4) 肝為女子的先天，肝藏血，月經(jīng)主要是血液的充盈。肝血虛往往月經(jīng)量少，色淡，甚至經(jīng)閉。
(5)全身血虛的表現(xiàn)：頭暈眼花，動(dòng)風(fēng)，肢體震顫。血虛表現(xiàn)：各種白─眼瞼白(肝開(kāi)竅於目)，爪白，指甲白(爪為筋之餘)，面色白，舌質(zhì)白，唇白。
白、細(xì)說(shuō)明有血虛。並且病人得主要表現(xiàn)在眼睛，月經(jīng)及動(dòng)風(fēng)等。

血虛只有肝血虛及心血虛兩種：
* 以心悸、失眠、多夢(mèng)、健忘為主─屬心。
* 以目不清，眼花，月經(jīng)問(wèn)題(量少、色淡、經(jīng)閉、延遲等)或肢體震顫麻木─屬肝。

血虛病人的前提下，若癥狀表現(xiàn)與肝有關(guān)─肝血虛。

分析：為何導(dǎo)致肝血虛？
飲食不足，脾生化不足，或失血等。因?yàn)檠蛔?，眼睛、筋、胞宮，頭面等失養(yǎng)，因血液無(wú)法濡養(yǎng)那些器官組織。

辨證依據(jù)：
(1) 有血虛的病因，病史。
(2) 現(xiàn)在表現(xiàn)為眼睛與月經(jīng)，肢體麻木震顫，動(dòng)風(fēng)等。
(3) 全身呈現(xiàn)血虛的證候(面白，脈細(xì))
(4)　現(xiàn)在主要表現(xiàn)在肝 (臟器，經(jīng)絡(luò)部位）

肝血虛與心血虛證的鑒別：二者均有面、唇、甲、舌淡白，脈細(xì)等血虛失榮的臨床表現(xiàn)。不同之處是肝血虛證以筋、目失養(yǎng)及婦女血?？仗摰闹檎耦潯⒁曃锊磺?、經(jīng)少經(jīng)閉為主要臨床表現(xiàn) ，心血虛證以神失其養(yǎng)所致的心悸失眠為主要臨床表現(xiàn)。

肝的陰液虧虛，肝失濡養(yǎng)。體現(xiàn)為陰不制陽(yáng)，陰少陽(yáng)亢。〔氣血有同一性，不會(huì)血少而氣旺，但陰陽(yáng)有相對(duì)性。
陽(yáng)亢　─　出現(xiàn)虛熱，又重點(diǎn)反應(yīng)在肝（或與肝有關(guān)）。

表現(xiàn)：(1)　眼睛的問(wèn)題。 (2)　脅痛 (3)　手足蠕動(dòng) (與震顫麻木無(wú)本質(zhì)區(qū)別）
(4) 烘烘發(fā)熱，唇紅咽乾，五心煩熱，盜汗，舌紅少苔，脈細(xì)數(shù) (陰虛火旺)
(5)　眩

肝血虛 = 手足震顫　　陰虛、血虛皆可動(dòng)風(fēng)。

原因 (為何陰虛?）：

氣鬱化火，鬱久傷陰，腎陰不足，水不涵木，熱病后期損傷津液(陰液)，血不足而部位失養(yǎng)。

臨床治療上與肝血虛的差別：
陰虛往往是水不涵木，所以往往須補(bǔ)腎陰。
血虛往往是脾胃氣血生化之源不足，往往須要補(bǔ)脾氣。

肝氣郁結(jié)與肝氣橫逆二證的鑒別：二者都是肝的疏泄功能失常病變，均有肝經(jīng)所過(guò)部位的脹痛及情志變化。其不同在于肝氣郁結(jié)證是疏泄不及，臨床以精神抑郁、善太息為特征 ，而肝氣橫逆證是疏泄太過(guò)，先本經(jīng)發(fā)病進(jìn)而橫逆犯胃到脾，故臨床以暴躁易怒，胸脅竄痛，并伴有脘腹脹痛，呃逆嘔惡等脾胃失其健運(yùn)的臨床表現(xiàn)為特征。
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肝的疏泄功能不及所出現(xiàn)的氣機(jī)鬱結(jié)。(註：疏泄功能也可以太過(guò)）
功能不及表示應(yīng)疏泄的位未疏泄，應(yīng)條達(dá)舒暢而沒(méi)有得到舒暢。

癥狀：
(1) 情志抑鬱，煩躁易怒，老是不高興，胸脅脹悶，情緒低落。
(2) 月經(jīng)，可能出現(xiàn)不條，先期，後期，或不定期，一般來(lái)說(shuō)，疏泄不及，月經(jīng)推遲，量少
(3) 脹和痛，少腹，乳房，脅肋。如要來(lái)經(jīng)時(shí)小腹疼痛，痛經(jīng)，這種痛常走竄不定。(脹痛就是氣沒(méi)有疏泄開(kāi)來(lái)。
(4) 痰氣結(jié)塊的癥狀。
〔註：老師認(rèn)為這不應(yīng)視為肝氣鬱結(jié)的常見(jiàn)癥狀。是少見(jiàn)的。）
當(dāng)出現(xiàn)結(jié)塊，常見(jiàn)之梅核氣是咽中的異物感，口中如有炙臠，此乃心理因素，非真實(shí)存在，是一種氣結(jié)。
肝經(jīng)又循經(jīng)喉嚨處，有一塊東西，或稱為血瘀，或稱為痰，或癭瘤，瘰癧。脅下腫塊與氣機(jī)鬱結(jié)，氣行不暢有關(guān)。此種腫塊多為圓滑之包塊，認(rèn)為是痰。
瘰癧是圓滑之包塊，按上去如黃豆、大豆。此痰塊不是簡(jiǎn)單的肝氣鬱結(jié)，而肝氣鬱結(jié)的病人也不一定見(jiàn)到此癥狀。

臨床上肝氣鬱結(jié)病人很多有瘰癧、梅核氣，甲狀腺腫的為少數(shù)。
只要見(jiàn)到此一癥狀，就歸屬於肝，與情志有關(guān)。
最基本的表現(xiàn)是情志的抑鬱+胸脅等部位的脹痛?；蛞苍陆?jīng)的問(wèn)題，或有癥結(jié)。

分析：多因精神刺激情志不順暢。也可因邪氣(如濕熱之邪阻於肝膽，寒邪凝滯於肝經(jīng))

病機(jī)：情志疏泄不及，氣機(jī)處?kù)遏d滯狀態(tài)。經(jīng)氣運(yùn)行不通，血液運(yùn)行也不暢，整個(gè)機(jī)制處?kù)恫蛔銧顟B(tài)，所以脹痛、抑鬱低沉，消沉。

肝氣鬱結(jié)是肝的基礎(chǔ)病。很多病都是肝氣鬱結(jié)進(jìn)一步發(fā)展的。
肝鬱後可以犯脾，犯胃，可以化火，痰之鬱結(jié)(痰氣互結(jié))，甚至鬱厥(因情志引起的神志不清，昏迷)。
可以出現(xiàn)陽(yáng)亢，血瘀。
可以發(fā)展成很多類型，很多後果。如內(nèi)部氣結(jié)，外部多是不足，內(nèi)實(shí)外虛。

辨證依據(jù)：(1) 有精神因素(病人也許不自覺(jué)) (2) 月經(jīng)，生殖問(wèn)題
(情志抑鬱常造成胸脅少腹乳房的脹滿痛)

此病臨床常見(jiàn)，常檢查不出問(wèn)題(屬精神科方面)，日本人多用小柴胡湯疏肝(上班升學(xué)壓力大，當(dāng)健康飲料)，常吃小柴胡湯，常導(dǎo)致肝陰虛，因?yàn)椴窈俑侮帯?/span>

小柴胡湯是治療情志抑鬱，肝氣鬱結(jié)的，若本來(lái)有陰虛者，不適合用，否則可導(dǎo)致肝陰虛。

本質(zhì)：熱，實(shí)熱，病位在肝。火熱熾盛，內(nèi)擾於肝區(qū)，或氣火上逆之實(shí)熱證。(屬肝之實(shí)熱證)

表現(xiàn)： 熱證之熱、紅、數(shù)、乾、亂。
肝之特點(diǎn)：頭目脹痛，口苦，急譟易怒，突發(fā)性耳聾、耳鳴，惡夢(mèng)紛紛等。
火(肝氣向上升發(fā))，往上衝。往上至眼─目赤腫痛，至耳─突發(fā)耳聾耳鳴，急譟易怒之類。
肝經(jīng)繞於頭側(cè)面。

肝 + 熱 = 肝火上炎
或有脅肋灼痛，吐血，衄血，病情表現(xiàn)複雜。肝病之癥狀不易分清。胸脅脹痛，痞痛等。
(不如脾肺易分)

全身實(shí)熱特點(diǎn)，病情(病人主訴，就診原因)為肝所主管的部位。

分析(病機(jī))：(1)情志抑鬱化火 (2) 火熱內(nèi)侵 (3) 其他臟腑的火熱，侵襲至肝。

辨證依據(jù)：(1) 全身火熱 (2) 肝相關(guān)部位癥狀

病例 (1) ：一赤腳醫(yī)生，計(jì)劃生育時(shí)，輸精管結(jié)紮。之後覺(jué)得陰部燒灼感，睪丸腫硬。
且有頭痛頭脹(自述想刀劈破頭)，煩躁，失眠，口苦，面色稍暗，脈弦數(shù)。病人自述熱天要說(shuō)戶外，但未發(fā)燒。
分析：明顯肝火熾盛，影響到睪丸(生殖)，肝經(jīng)繞陰器，上巔頂)，也可能有思想包袱(不想結(jié)紮)。

病例 (2) ：偏頭痛厲害?？h裡檢查說(shuō)是青光眼，必須拿掉，否則另一邊也會(huì)壞，接受手術(shù)後，頭仍痛，煩躁如狂，到長(zhǎng)沙再檢查，眼並無(wú)問(wèn)題。整天狂叫大哭，身上熱，煩，不能睡，二便皆不暢通，脈弦數(shù)。
分析：典型肝火熾熱，用龍膽瀉肝湯，加些重鎮(zhèn)潛陽(yáng)藥，吃五付藥，頭痛好了，煩躁消，大小便通。[龍膽湯中既通小便也通大便]。]

心火亢盛、肺熱熾盛、胃火亢盛、肝火熾盛四證鑒別

陽(yáng)亢於上而陰虧於下的上實(shí)下虛證。強(qiáng)調(diào)陽(yáng)亢於上為主。即肝陽(yáng)上亢是主要矛盾，此陽(yáng)亢非由陰虛導(dǎo)致。此陽(yáng)亢可導(dǎo)致陰虛，肝腎陰液虧少，形成上實(shí)下虛(水少陽(yáng)亢)。
[註：若陰虛為主為先者，應(yīng)稱為肝腎陰虛陽(yáng)亢證。]

表現(xiàn)：眩暈、耳鳴、頭目脹痛、急譟易怒、失眠多夢(mèng)、面赤目紅、頭重腳輕、腰膝酸軟、舌紅少津、脈弦有力或弦細(xì)數(shù)。

癥狀複雜
(1) 以頭目脹痛、急譟易怒、頭暈頭重為主。面紅目赤，強(qiáng)調(diào)實(shí)、陽(yáng)亢癥狀。
(2) 頭重腳輕，頭上感覺(jué)重。可能病人只會(huì)描述如孫悟空騰雲(yún)駕霧般，或走路好像沒(méi)踩實(shí)感。(下面空虛上面實(shí))
(3) 腰膝酸軟是次要的，耳鳴。若以次為主訴者，多為陰虛(陽(yáng)亢)。
肝本來(lái)就主升發(fā)，為一剛臟，其性剛強(qiáng)，惡抑鬱。肝陽(yáng)本就易亢，因各種原因而亢，鬱結(jié)，氣鬱後出現(xiàn)化火。
陽(yáng)亢，則其疏泄功能太過(guò)，疏泄過(guò)多而內(nèi)實(shí)外虛。
[ 註：肝氣鬱結(jié)是肝疏泄功能不足。]

肝陽(yáng)上亢最主要表現(xiàn)於氣血皆疏散出，該藏血不藏，疏泄太多，氣血上湧，氣血上逆。血隨氣升，氣血都往上衝了 。[非膽汁疏泄太多，若膽汁疏泄太多，可能會(huì)有口苦]

一個(gè)人氣血的總量差不多，若都衝到上面，下面自然少而虛。所以上實(shí)下虛，外實(shí)內(nèi)虛。和肝氣鬱結(jié)的內(nèi)實(shí)外虛相反。
氣血往上衝，聚集很多部隊(duì)，在那裡打仗，所以不安寧而頭目痛。

此證一定要強(qiáng)調(diào)陽(yáng)亢為主，非僅肝腎陰虛。

 肝氣郁結(jié)、肝火上炎、肝陰不足、肝陽(yáng)上亢四證鑒別