[原文]

    發(fā)汗已，脈浮數(shù)，煩渴者，五苓散主之。(72)

    [提要]

    補(bǔ)述蓄水證的脈證。

    [闡論]

    此條承上條敘述發(fā)汗后，表不解，水飲內(nèi)蓄之證。脈見(jiàn)浮數(shù)，為表邪不盡之象。煩渴乃心煩、口渴之謂。因汗后表邪隨經(jīng)入里，膀胱氣化失職，下焦蓄水，津液不能上承而致。煩渴也可理解為口渴之甚。證屬蓄水，故小便不利等表現(xiàn)，當(dāng)為必見(jiàn)之癥狀，治以五苓散解表利水。

    上條蓄水證言脈浮，本條言脈浮數(shù)；上條謂消渴，本條謂煩渴，兩者揭示同一病機(jī)互相補(bǔ)充，故需相參互證方能全面。

    醫(yī)案選錄

    醫(yī)案一：太陽(yáng)蓄水證

    某某，脹滿跗腫，小溲短澀不利，便泄不爽，當(dāng)開(kāi)太陽(yáng)為主。五苓散加椒目。

    (《臨證指南醫(yī)案》)

    醫(yī)案二：蓄水證

    某某，67歲，少腹單脹，二便通利稍舒，顯是腑陽(yáng)窒痹，濁陰凝結(jié)所致，前法專治脾陽(yáng)，宜乎不應(yīng)，當(dāng)開(kāi)太陽(yáng)為要。五苓散加椒目。(《臨證指南醫(yī)案》)

    醫(yī)案三：尿崩癥

    患兒，3歲，1988年10月初診。一月前患兒煩鬧欠安，口渴欲飲水，飲水量增多，隨之尿頻，多尿，尿清長(zhǎng)。外院診為尿崩癥。前醫(yī)采用六味地黃湯加味治療，病情未見(jiàn)明顯改變。隨來(lái)就診。證見(jiàn)：煩渴欲飲，小便不利，尿多、尿頻，夜尿亦增，便和，食納欠佳。脈略數(shù)，苔薄白。證屬氣化不利，而致排尿異常，治當(dāng)化氣行水，宗五苓散化裁，方用：五苓散加生龍骨、五味子、炒山楂、太子參。六劑水煎服。諸證皆減，前方加桑螵蛸，繼服六劑，調(diào)治月余，尿比重正常而病愈。一年后得知，病未復(fù)發(fā)。(《聶惠民醫(yī)案》)

    [原文]

    中風(fēng)發(fā)熱，六七日不解而煩，有表里證，渴欲飲水，水入則吐者，名曰水逆，五苓散主之。(74)

    [提要]

    太陽(yáng)蓄水重證的證治。

    [闡論]

    太陽(yáng)病中風(fēng)發(fā)熱，六七日不解，邪氣隨經(jīng)入腑，致形成經(jīng)腑俱病，故曰“有表里證”。這里表證指太陽(yáng)表證如發(fā)熱、惡寒等；里證指蓄水證而言，如心煩、小便不利等，既有太陽(yáng)經(jīng)證，又有太陽(yáng)腑證?！翱视嬎保嫴唤饪?，正所謂“消渴”之象，是太陽(yáng)蓄水證的主證之一。若“渴欲飲水”，水入則吐，吐后再飲，再飲再吐，這種現(xiàn)象稱為“水逆”。水逆證是蓄水的重證。因水蓄于下，氣化不利，影響胃失和降，所飲之水，拒不受納，則上逆而吐，究其病因，非火、非痰、非食、非郁，而是來(lái)源于“水”，是水邪上逆而致，故為“水逆”。治用五苓散。

    本條和71、72條都是討論蓄水證，雖表現(xiàn)不同，但內(nèi)容相符，病機(jī)一致。本證的辨證要點(diǎn)以小便不利、消渴、水逆等為主。

    一般水性潤(rùn)下，火性炎上，是事物的普遍性。但當(dāng)膀胱蓄水，小便不利，下竅不通時(shí)，水邪也可犯于上而發(fā)生種種上逆的癥狀，這是特殊性；如水逆上犯肺，胸悶而喘，上犯清陽(yáng)則眩，如苓桂術(shù)甘湯證的起則頭眩，證候雖異，而病因相同。如《金匱要略》用五苓散治癲眩，就是水邪上逆，冒蔽清陽(yáng)所致。

    醫(yī)案選錄

    醫(yī)案一：眩暈 (鏈霉素中毒)

    劉某，男，40歲。干部，漢族，入院日期：1975年7月7日。住院號(hào)：17733。

    主訴：眩暈2個(gè)月?，F(xiàn)病史：該患在四月初因坐骨神經(jīng)痛，曾用激素及青霉素、鏈霉素治療，幾日后自覺(jué)口周發(fā)麻，共用鏈霉素14g，而后出現(xiàn)持續(xù)性頭暈，伴有輕度惡心，血壓上升150/100mmHg，經(jīng)服降壓藥，血壓恢復(fù)正常，但眩暈不止，且日漸加劇，行走不穩(wěn)，坐、站立時(shí)眩暈尤甚，視物旋轉(zhuǎn)，起則頭眩，平臥時(shí)癥狀消失，隨之聽(tīng)力減退，即入院治療。查體：扶入病房，走路不穩(wěn)，精神萎靡，語(yǔ)言流暢，心肺聽(tīng)診未見(jiàn)異常，腹部平坦而軟，肝脾未及。神經(jīng)系統(tǒng)檢查，顱神經(jīng)：眼底正常，眼球活動(dòng)良好，震顫(一)，四肢無(wú)癱瘓及不自主運(yùn)動(dòng)，生理反射存在，未引出病理反射，眼瞼震顫(+)，閉目難立，輕微不穩(wěn)，走路蹣跚，指鼻、對(duì)指試驗(yàn)良好。經(jīng)神經(jīng)科及耳鼻喉科會(huì)診。診斷為：眩暈綜合征(鏈霉素中毒)。經(jīng)用維生素C、維生素B族、輸液康得靈治療，服用中藥羚羊、犀角，安宮牛黃丸，效果不顯。改用中藥養(yǎng)陰清熱，平肝潛陽(yáng)之方，均未見(jiàn)效，而請(qǐng)余會(huì)診。

    現(xiàn)表現(xiàn)為：頭暈?zāi)垦?，坐立尤甚，視物旋轉(zhuǎn)，如坐舟車，行走不穩(wěn)，步履蹣跚，精神倦怠，喜臥休息，坐立眩甚，時(shí)時(shí)惡心，口干欲飲，心煩，飲食一般，二便尚可，面色虛浮且白，診其脈沉緩，舌苔薄白而滑。觀其脈證，此乃痰濕內(nèi)阻，水氣上沖而致眩暈，治以化氣利濕，宗五苓散化裁，處方：茯苓15g、豬苓9g、蒼術(shù)12g、桂枝6g、甘草6g、葛根15g、澤瀉9g、生地12g、川芎6g。水煎溫服。進(jìn)藥六劑，諸證好轉(zhuǎn)。服藥24劑，眩暈消失而出院。追訪一年，健康工作。(《聶惠民醫(yī)案》)

    醫(yī)案二：水逆證

    胡永隆之子三歲，其弟久隆之子四歲。時(shí)當(dāng)夏季，患煩渴吐瀉，俱付幼科醫(yī)治，病勢(shì)轉(zhuǎn)劇，惟永隆求治于余。視其汗出煩躁，飲水即吐，泄瀉急迫，小水短赤，舌干芒刺，中心黃苔甚厚，時(shí)時(shí)將舌吐出。細(xì)為思之，與仲景所謂太陽(yáng)中風(fēng)，發(fā)熱六七日，不解而煩，有表里證，渴欲飲水，水入即吐，名曰水逆，治與五苓散者相符。但此為煩熱蓄盛，三焦有火，宜加苦寒之味，引之屈曲下行，妙在劑中之桂，為膀胱積熱化氣之品，又合熱因寒用之旨，庶幾小便通而水道分清矣。以豬苓、茯苓、澤瀉、白術(shù)、肉桂、黃連、梔子，二劑而愈。(《謝映廬醫(yī)案》)

    [原文]

    傷寒汗出而渴者，五苓散主之；不渴者，茯苓甘草湯主之。(73)

    茯苓二兩桂枝二兩，去皮 甘草一兩，炙

    生姜三兩，切

    上四味，以水四升，煮取二升，去滓，分溫三服。

    [提要]

    水蓄下焦與水蓄中焦的辨證要點(diǎn)。

    [闡論]

    “汗出而渴者，五苓散主之”，屬汗出后太陽(yáng)之氣被傷，膀胱氣化不行，水蓄下焦，津液不能輸布上承，故必見(jiàn)口渴、小便不利，治以五苓散。若汗后胃陽(yáng)被傷致水停中焦，口不渴而小便自利者，治以茯苓甘草湯。

    茯苓甘草湯中的茯苓淡滲，桂枝溫陽(yáng)，生姜溫胃，甘草和中，四藥配伍，溫胃散水之功最佳。

    本條以口渴與否辨五苓散證和茯苓甘草湯證的不同。但口渴這一癥狀僅為鑒別要點(diǎn)之一，茯苓甘草湯證尚兼見(jiàn)小便自利、心悸、厥逆、推按上腹部可聽(tīng)到振水音等。本條應(yīng)與356條合觀，當(dāng)有“心下悸”，則為全面。

    筆者臨床應(yīng)用

    茯苓甘草湯用于胃陽(yáng)損傷，水停中焦，據(jù)此治療慢性胃炎，證見(jiàn)胃脘部脹滿，口中黏而不欲飲，上腹部有振水音者，宜本方溫胃化飲。若有便溏者，酌加炒薏仁；若有臍下悸者加大棗；若心下悸者，加黨參、黃芪。