除了房顫患者，抗凝藥也廣泛應(yīng)用于其他人群之中，比如動(dòng)脈夾層、隱源性卒中、靜脈竇血栓形成等等。

有關(guān)華法林在這些人群中應(yīng)用的研究已有很多，然而有關(guān)新型口服抗凝藥物（NOACs）在這些人群中的應(yīng)用研究為數(shù)不多，有的尚在進(jìn)行中。NOACs 對(duì)于這些人群的療效如何值得期待。

近期，Neurology 雜志發(fā)表了一篇由美國(guó)哥倫比亞大學(xué)學(xué)者 Elkind 教授等撰寫的一篇綜述，詳細(xì)梳理了 NOACs 在十類人群中的應(yīng)用，對(duì)臨床實(shí)踐和未來研究均具有重要的意義。

NOACs 在房顫人群中的應(yīng)用及出血風(fēng)險(xiǎn)

對(duì)房顫患者的一級(jí)和二級(jí)卒中預(yù)防，抗凝藥優(yōu)于抗血小板藥物。近期證據(jù)表明 NOACs 在預(yù)防復(fù)發(fā)性缺血性卒中和全身性栓塞方面效果與維生素 K 拮抗劑（VKA）類似，并且其顱內(nèi)出血的風(fēng)險(xiǎn)更低。

此外，一項(xiàng)納入了 54875 例患者的 meta 分析顯示，NOACs 與華法林相比，顯著減少心血管事件和總體死亡率，減少 50% 顱內(nèi)出血的風(fēng)險(xiǎn)，每年減少 0.5% 的重大出血風(fēng)險(xiǎn)。

NOACs 在隱源性卒中患者中的應(yīng)用

隱源性卒中患者 30 天內(nèi)卒中復(fù)發(fā)率為 6%，90 天內(nèi)復(fù)發(fā)率為 10%；高達(dá) 20% 的隱源性卒中患者伴有陣發(fā)性房顫，因此對(duì)這部分患者考慮使用抗凝藥物是合理的。

在既往進(jìn)行的一項(xiàng) WARSS 研究中，對(duì)于隱源性卒中的患者，長(zhǎng)期應(yīng)用華法林治療可減少卒中復(fù)發(fā)率和死亡風(fēng)險(xiǎn)；并且與阿司匹林相比，并不會(huì)顯著增加重大出血風(fēng)險(xiǎn)。而有關(guān)達(dá)比加群和利伐沙班在隱源性卒中患者中的隨機(jī)臨床研究尚在進(jìn)行中。

NOACs 在左心房功能障礙患者中的應(yīng)用

近期研究表明，一些左心房功能障礙相關(guān)的生物標(biāo)志物，包括血清學(xué)、ECG 和超聲心動(dòng)圖標(biāo)志物，與卒中的風(fēng)險(xiǎn)增高相關(guān)；即使是不伴有房顫的患者也是如此。目前尚沒有證據(jù)表明針對(duì)這一部分人群，口服抗凝藥優(yōu)于抗血小板藥物。

在一項(xiàng)對(duì) WARSS 研究的事后分析中顯示，在腦型利鈉肽 N 端片段（NT-proBNP）水平升高的患者人群中，華法林在降低 2 年卒中風(fēng)險(xiǎn)或死亡風(fēng)險(xiǎn)方面優(yōu)于阿司匹林?？紤]到 NOACs 與華法林療效和安全性相當(dāng)，因此也可考慮在左心房功能障礙的患者中進(jìn)行 NOACs 與抗血小板藥物的比較性研究。

NOACs 在射血分?jǐn)?shù)降低的患者中的應(yīng)用

在充血性心衰和射血分?jǐn)?shù)降低的患者中，WARCEF 研究顯示華法林在減少缺血性卒中發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)方面優(yōu)于阿司匹林，但重大出血的發(fā)生率顯著增加?？紤]到 NOACs 與華法林相比每年可減少 0.5% 的出血風(fēng)險(xiǎn)，因此 NOACs 針對(duì)這部分患者可能獲得與華法林相當(dāng)?shù)寞熜?，并且安全性更佳?/p>

NOACs 在卵圓孔未閉的隱源性患者中的應(yīng)用

目前為止，尚沒有證據(jù)表明，對(duì)于隱源性卒中患者，卵圓孔未閉（PFO）封閉術(shù)的效果優(yōu)于內(nèi)科治療。WARDD 的一項(xiàng)輔助研究表明，對(duì)于伴有 PFO 的隱源性卒中患者，華法林在預(yù)防復(fù)發(fā)性卒中方面的效果優(yōu)于阿司匹林。RE-SPECT ESUS 以及 NAVIGATE ESUS 研究的二次分析將為 NOACs 在 PFO 患者中的療效提供更多的數(shù)據(jù)。

NOACs 在顱內(nèi)動(dòng)脈粥樣硬化患者中的應(yīng)用

WASID 研究表明，在癥狀性顱內(nèi)動(dòng)脈粥樣硬化的患者中，華法林與阿司匹林相比在降低卒中風(fēng)險(xiǎn)方面獲益相當(dāng)，但華法林治療患者發(fā)生重大出血的風(fēng)險(xiǎn)更高。

但一項(xiàng) WASID 研究的事后分析表明，如果華法林治療患者的 INR 能維持在 2.0-3.0 之間，可看到額外獲益。但目前 NOACs 應(yīng)用于顱內(nèi)動(dòng)脈粥樣硬化患者中以預(yù)防動(dòng)脈粥樣硬化進(jìn)展的效果尚不清楚，需要進(jìn)一步研究。

NOACs 在腔隙性卒中患者中的應(yīng)用

一項(xiàng)在非致殘性卒中患者中進(jìn)行的比較阿哌沙班與阿司匹林療效的研究正在進(jìn)行中，該研究是在中國(guó)進(jìn)行，考慮到可能的民族-種族差異以及出血分風(fēng)險(xiǎn)，其研究結(jié)果可能不適合其他國(guó)家和地區(qū)的人群。

NOACs 在頸動(dòng)脈夾層患者中的應(yīng)用

一項(xiàng)大型 meta 分析結(jié)果表明，在頸動(dòng)脈夾層患者中，抗凝藥物治療與抗血小板治療相比，在卒中復(fù)發(fā)以及出血發(fā)生率方面無顯著差異。然而，短期 VKA 使用更加廣泛。

近期一項(xiàng)單中心回顧性研究表明一些神經(jīng)內(nèi)科醫(yī)生也開始使用 NOACs，盡管沒有隨機(jī)臨床研究支持這一做法。這一研究同時(shí)顯示，NOACs、華法林以及抗血小板藥物在預(yù)防卒中復(fù)發(fā)方面效果類似。然而，對(duì)于結(jié)果需要謹(jǐn)慎解讀，因?yàn)檠芯繘]有經(jīng)過隨機(jī)化分組，并且樣本量較小。

NOACs 在靜脈竇血栓形成患者中的應(yīng)用

盡管目前沒有隨機(jī)對(duì)照研究證據(jù)支持對(duì)靜脈竇血栓形成（CVT）的患者采用抗凝治療，但近期 AHA/ASA 有關(guān) CVT 診治指南中指出，在口服 VKA 之后，開始低分子肝素或普通肝素治療是合理的。

但目前尚沒有 NOACs 在 CVT 患者中使用的臨床研究；基于已有的臨床證據(jù)和目前指南，可以認(rèn)為 NOAs 是除 VKA 之外的另一治療選擇。

NOACs 在抗磷脂抗體綜合征及其他患者中的應(yīng)用

在抗磷脂抗體綜合征（APAS）患者中，抗凝治療是預(yù)防栓塞性事件復(fù)發(fā)的最主要治療方法。在這些人群中，使用 NOACs 的優(yōu)勢(shì)在于這些患者很難監(jiān)測(cè) INR 水平。目前一項(xiàng)在 APAS 人群中進(jìn)行的利伐沙班的研究正在進(jìn)行中。

其他可能使用 NOACs 的人群包括遺傳性以及癌癥相關(guān)的高凝狀態(tài)的患者。但是，一項(xiàng)在機(jī)械性瓣膜患者中進(jìn)行的研究顯示，在減少主要心血管事件風(fēng)險(xiǎn)方面，VKA 優(yōu)于 NOACs。因此，此類探索性的研究仍需謹(jǐn)慎。

總結(jié)

目前已有的有關(guān) NOACs 安全性和療效的有限數(shù)據(jù)表明，在不伴有房顫的患者中，NOACs 對(duì)于某些患者的治療和卒中的二級(jí)預(yù)防仍然有效。此外，還需要在特定的卒中亞型患者中進(jìn)行隨機(jī)對(duì)照研究以比較 NOACs 與目前預(yù)防策略的優(yōu)劣勢(shì)。.