協(xié)和重癥醫(yī)學(xué)科進(jìn)修心得

昵稱28352029 2015-10-17

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協(xié)和重癥醫(yī)學(xué)科進(jìn)修心得

一

重癥行者翻譯組張堃慧

當(dāng)動了寫進(jìn)修總結(jié)的心思時，雖思路未成，卻心念已定。總結(jié)的目的是想在忙碌的節(jié)奏中，借此機(jī)會好好回憶所有收獲，無論成敗，無論大小，都是彌足珍貴的。

當(dāng)初選擇來協(xié)和進(jìn)修，的確是領(lǐng)導(dǎo)們的英明決定，我將終身感謝領(lǐng)導(dǎo)們對我的信任和支持。只有到過協(xié)和的人，才能深刻理解我的感謝是多么的真誠。協(xié)和重癥醫(yī)學(xué)科（ICU），是中國重癥醫(yī)學(xué)的發(fā)源地，是全國的重癥界首屈一指的ICU，是協(xié)和神圣殿堂里最高深莫測的地方，那里有挽救生命最給力的一股力量，給了無數(shù)生命最后的希望。因此，從得知要來協(xié)和進(jìn)修，壓力與動力并存，真心感覺是焦慮又激動。還記得初來乍到的忐忑，自覺無知的失落，顛覆觀念的感覺……一切刻骨銘心。從聽不懂查房、不會匯報病歷、一團(tuán)亂麻無從捋清，到能領(lǐng)會領(lǐng)導(dǎo)的思路，再到逐漸有自己的想法跟疑問，也明白長足的進(jìn)步需要時間跟努力，任何時刻的回首，我都會覺得，我真的沒有白來。

協(xié)和重癥好在哪里

從2013年在德國學(xué)習(xí)期間，看到國外醫(yī)生應(yīng)用超聲指導(dǎo)搶救治療開始，我就對重癥超聲產(chǎn)生了濃厚的興趣。2014年我有幸參加協(xié)和王小亭教授的超聲基礎(chǔ)培訓(xùn)班，自此我對超聲才有了最基礎(chǔ)的認(rèn)識。來協(xié)和之后的好多天，總在額外關(guān)注著重癥超聲的點滴。從肺部超聲的氣胸、肺炎、ARDS、COPD等常見急性呼吸衰竭病因的鑒別，到急診創(chuàng)傷的EFAST流程初篩，從超聲確定氣管插管、胃管位置到測胃殘留量，從超聲評估容量、心功能、心內(nèi)結(jié)構(gòu)、鑒別休克原因到根據(jù)視神經(jīng)水腫、顱腦中線移位評估顱內(nèi)情況，王小亭教授的確用他精湛的技術(shù)震撼著我，帶給了我“重癥超聲無所不能的”理念。但是，一次次的查房分析，一天天的在我的患者床旁糾結(jié)、焦慮，一個個當(dāng)頭喝棒敲來，我才幡然醒悟，真正讓協(xié)和走在巔峰的，還有很多很多。

協(xié)和重癥的魅力，既不是花哨的儀器設(shè)備，不是孤立的重癥超聲技術(shù)，也不是巧舌如簧的主觀意見，而是那些有深度且能淋漓盡致執(zhí)行下去的諸多理念，是討論問題時的嚴(yán)重較真與絕對單純，是整個醫(yī)療團(tuán)隊多科室諸醫(yī)護(hù)的精誠協(xié)作，是血流動力學(xué)指導(dǎo)下精細(xì)的臨床思路，是思路里重癥超聲的有的放矢，是超聲技術(shù)支持下血流動力學(xué)理念的極致發(fā)揮，是始終帶著諸多疑問，又能從疑問中能跳的出來思考的境界，是迷霧中選擇道路的清晰與魄力，是知道該做什么、能做什么的決策能力，等等等等……

每天七點多到病房看患者已然是上到劉大為主任、下到進(jìn)修醫(yī)生的傳統(tǒng)習(xí)慣，查房前必須充分了解自己病人夜間的每一項數(shù)據(jù)、每一個點滴變化是常規(guī)工作，嚴(yán)格全面的早交班上質(zhì)控小組會提出各種問題跟要求，細(xì)致全面的床旁查房充滿挑戰(zhàn)與熱情，每周一三五雷打不動的教授大查房唇槍舌劍精彩紛呈。主管醫(yī)師、醫(yī)療組長們的深入分析討論，匯報病例時對各級醫(yī)生的嚴(yán)格計時、限時，不留情面的辯駁與奇思妙想的“刁難”，每一處都展現(xiàn)了協(xié)和的嚴(yán)謹(jǐn)與上進(jìn)。正是這日常點滴里對整體病情的把握，對血流動力學(xué)的理解與掌控，加上思維上的清晰，辯論里的激烈，推進(jìn)中的不懈，才救回了一個個危重患者。

來協(xié)和之前，我對一些臨床困難是心存疑問的。一直不明白，我們的急性腎損傷（AKI）患者，一旦上了連續(xù)性血液凈化（CRRT），為什么沒幾個腎臟是可以恢復(fù)回來的呢？究竟CRRT是好是壞？該上還是不該上？何時上？上機(jī)標(biāo)準(zhǔn)究竟是看尿量還是肌酐、尿素氮？那究竟何去何從？而通過進(jìn)修學(xué)習(xí)才發(fā)現(xiàn)，也許有些想不明白的，他們的確也沒法回答，因為有些問題，原來連出發(fā)點都是想偏了的。來這里，我才開始對書上講的流量與壓力的概念有了切身的臨床認(rèn)知，才開始知道肌酐跟尿量如何能分開去看，尿量與灌注壓和流量密不可分，肌酐卻又受后向回流壓力影響更大。我們常說炎癥因子損傷腎，藥物代謝損傷腎，的確我們無法排除或者驗證，可是即便是我們也處理很棘手，此時就應(yīng)該反思，我們有沒有在無意中因為忽略了腎的需求而損傷腎？能不能先把我們能夠解決的問題進(jìn)一步優(yōu)化或者除外后，再去考慮其他？了解了基礎(chǔ)機(jī)制，明確了干預(yù)因素，確定了量化目標(biāo)，我們才能知道在最初的尿少和肌酐上升的時刻，什么是合適的，什么是可以嘗試優(yōu)化的，什么是需要進(jìn)一步驗證的，有了應(yīng)該做點什么的目標(biāo)，評估能夠做點什么的能力，才知道如何去做，做到什么程度需要調(diào)整。

我來協(xié)和不久就被榮幸的委以重任，收了一個14歲心包剝脫術(shù)后、重度休克的小男孩，去甲腎上腺素一過性超常規(guī)劑量用到6 ug/kg/min，同時引流提示活動性出血、高熱、疑似嚴(yán)重感染（PCT＞200）……經(jīng)過一天一夜多人奮戰(zhàn)，乳酸終于從8下降到1，灌注恢復(fù)，但CO仍很低，嘗試快速擴(kuò)容后，Picco提示CO、GEDI都漲，CVP從7漲到8，但是床旁超聲看到的下腔卻顯著擴(kuò)張到26mm，有的參數(shù)提示患者對容量有反應(yīng)性需要擴(kuò)容補(bǔ)液，有的卻提示容量過負(fù)荷。同時患者還用著腎上腺素、去甲腎上腺素、米力農(nóng)、可達(dá)龍、力月西、芬太尼等諸多維持血壓、心功能、鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜的藥物，休克原因復(fù)雜，干擾因素眾多，病情極其危重，每名醫(yī)護(hù)人員如履薄冰。參數(shù)如何解讀？向左走還是向右走？目標(biāo)導(dǎo)向的治療策略如何實施？靶控目標(biāo)如何制定？一個個問題讓我糾結(jié)不已……可正是這些糾結(jié)與疑問，這些參數(shù)的逐層剖析，讓我在點滴中體會了重癥醫(yī)學(xué)的魅力以及血流動力學(xué)帶給我的無窮樂趣。

來這學(xué)習(xí)，有幸趕上協(xié)和重癥醫(yī)學(xué)科《血流動力學(xué)北京專家共識》公布出臺。若不來協(xié)和，沒有切身臨床感受的我絕不可能用心去讀每一個字，去體會字里行間的深層含義。如何跟血流動力學(xué)無處不在的理念共鳴？如何理解目標(biāo)與目的的關(guān)系？如何知道共識的總結(jié)是多么的經(jīng)典？如何知道共識的一句話可能就是臨床上疑惑的答案，可能就是一條生命的挽回？一天天的學(xué)習(xí)工作中，若沒有床旁的守候，沒有細(xì)節(jié)的剖析，沒有日復(fù)一日的灌輸，沒有思考后的處理及處理后再思考，我不可能接受那些書本上尚看不到卻工作中時刻存在的理念。“CVP高是一種病”、“沒有絕對的正常值，只有動態(tài)的目標(biāo)值”、“ICU中沒有病情的突然變化，只有病情變化的突然被發(fā)現(xiàn)”……幾乎每一句話的背后都有大量的信息，有無數(shù)的血的教訓(xùn)與經(jīng)驗，有協(xié)和教授們辛苦的思考與總結(jié)，這就是協(xié)和重癥的魅力！

協(xié)和重癥留給我的理念

1.敢于質(zhì)疑，敢承認(rèn)自己的不足，都是一種勇氣與能力

每次查房，領(lǐng)導(dǎo)最不愿聽到的就是：患者病情穩(wěn)定，循環(huán)好，器官功能好，繼續(xù)目前治療，沒啥事兒……若治療都好，處理都對，病情都穩(wěn)定，手術(shù)都順利，那患者為什么還需要在ICU，還需要治療？為什么還不能出院？哪里還不放心？治療還有什么難處？有什么潛在風(fēng)險？應(yīng)該怎么預(yù)防和處理？能夠不停的發(fā)現(xiàn)并提出問題，能夠質(zhì)疑當(dāng)前的治療措施或效果，需要的不僅僅是扎實的臨床知識與豐富的臨床經(jīng)驗，更需要觀察的細(xì)致性與思考的主動性。

此外，敢于提出疑問的勇氣又是難得。當(dāng)人的身份到某一程度后，敢面對并承認(rèn)自己的無知或錯誤，那需要坦誠與謙虛的心，需要視患者生命高于一切的職業(yè)精神。在這里，兩種勇氣都有淋漓盡致的體現(xiàn)。盡管每天都有會有人被批的體無完膚，每天仍然還能聽到各種質(zhì)疑的聲音。盡管多數(shù)質(zhì)疑都得到了領(lǐng)導(dǎo)完美的解答或形成共識，當(dāng)教授們謙虛誠懇的說出“我也不知道，我們可以去查”等話語的時候，他的“不知”體現(xiàn)的是他務(wù)實的態(tài)度，寬廣的心胸，和做學(xué)術(shù)的嚴(yán)謹(jǐn)認(rèn)真。這就是協(xié)和為什么能成為醫(yī)學(xué)大師的搖籃，為什么能在急危重癥中做標(biāo)桿，為什么能在疑難雜癥里所向披靡的主要原因。

2.契約精神

第一次聽到這個詞是來協(xié)和不久，收了一心外科術(shù)后患者，轉(zhuǎn)入時生命體征極其不穩(wěn)定，需要大劑量的去甲、腎上腺素、米力農(nóng)、胺碘酮等維持，患者入室時由于途中藥物的不精確、過床搬運及術(shù)后鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜的初始調(diào)整等干擾因素存在，導(dǎo)致患者血壓波動明顯，顯著超過術(shù)后患者的安全范圍。剛好尚在處理期間時被柴文昭教授看到，他不聽任何解釋跟理由，瞬間出現(xiàn)狂飆，此情景深入人心。之后，他冷靜坦誠的告訴了我們他為什么發(fā)火，那是因為他極其在意患者生命，他能深刻的體會到什么是契約精神。外科醫(yī)生收治了患者并答應(yīng)給其做手術(shù)的那一刻，就形成了無形的契約，是醫(yī)生有能力并愿意努力用手術(shù)去幫助患者解決一些問題。契約始于患者對外科醫(yī)生的信任，那是生命的托付。而外科醫(yī)生希望把患者放到ICU時，就代表著他們需要并信任ICU醫(yī)生。當(dāng)ICU同意收入的那刻起，無形的契約也已形成，那就是，ICU醫(yī)生能夠比外科醫(yī)生更好的管理、幫助病人渡過危險期，這個契約始于外科醫(yī)生對ICU的信任。由此明白柴教授不是小題大做，不是不明就里，因為他很清楚，血壓過高隨時會讓該患者脆弱的血管崩裂，他在意，外科醫(yī)生更在意。他明白那不僅僅是血壓的波動，那是我們肩膀上的沉重責(zé)任，是患者的生命，也是ICU的尊嚴(yán)與地位。誰都清楚，患者的血壓過高不是我們的原因，甚至不是任何人努力后可以避免的，但是我們卻有責(zé)任在最短的時間內(nèi)讓他迅速恢復(fù)目標(biāo)值，一秒鐘的拖延都是不該有的，而不是找理由去解釋。迅速讓生命體征掌控在自己手中是ICU醫(yī)生的基本功，如果做不到，跟其他科室醫(yī)生比就沒有什么優(yōu)勢了，只有比別人做的更好，ICU才能更讓人信服。尊重源于自己，尊嚴(yán)始于足下。始終抱著契約精神，始終嚴(yán)格要求自己，才能得到更多的信任。

3.不要解釋，要結(jié)果

無論你用什么辦法什么過程，我要的是看到結(jié)果，這也是領(lǐng)導(dǎo)天天給我們的要求。CVP目標(biāo)值假如是6mmHg，一整天都在給患者做負(fù)平衡來維持或者爭取達(dá)標(biāo)，結(jié)果到查房CVP還是漲到了8mmHg。你就別解釋說給了速尿不敏感，出不來尿，或者尿了8000ml負(fù)平衡5000ml仍然CVP不達(dá)標(biāo)。那些都不是理由，領(lǐng)導(dǎo)會問，為什么推20mg速尿不管用的時候，你不考慮加量不一次就推200mg或者持續(xù)泵入？為什么不讓他一天尿13000ml或者負(fù)平衡10000ml？為什么知道回水超過利尿速度你卻不上CRRT來做負(fù)平衡？雖然話有些偏激，可我們明白上級灌輸給我們的意思，除非目標(biāo)有充分理由去修正，否則查房時既然給了明確的目標(biāo)值，那就一定要達(dá)標(biāo)，做的過程可能會遇見困難，但困難是成功路上的障礙卻不該是不達(dá)標(biāo)的理由。盡最大努力克服一切困難達(dá)標(biāo)才是我們的方向。只有如此，患者在ICU才能更安全，只有如此，才能在最短的時間內(nèi)獲得最大的收益。

4.目標(biāo)與目的。精確的量化管理，做到極致，反證據(jù)也是證據(jù)

目標(biāo)與目的，不論年會還是共識都在強(qiáng)調(diào)。當(dāng)下，即便擁有先進(jìn)的儀器設(shè)備，即便有眾人的智慧與理念，即便臨床實戰(zhàn)經(jīng)驗豐富，臨床上也有很多時候我們是分不清楚方向的，參數(shù)間的紛雜干擾，往往就把我們卡住了不知所措，找不到目標(biāo)。查房心包炎術(shù)后患者，心率很快、但CO、ScvO2等提示灌注都好，方向上出現(xiàn)了向左還是向右的爭議，我本想CVP向下做、嘗試負(fù)平衡，上級意見卻讓再嘗試容量負(fù)荷試驗，我在迷茫中找不到方向，只是按照領(lǐng)導(dǎo)要求嚴(yán)格執(zhí)行，遵囑500ml林格快入無效，本來可放心的去負(fù)平衡。未曾想，卻趕上為改善抗凝輸血漿400ml，膠體進(jìn)去后，一次次加量的速尿卻擋不住CVP不停的飆升。意料之外停冰毯后的高熱、停鎮(zhèn)靜后的躁動，心率一度升到160次/分?？匾骸⒗?、加回鎮(zhèn)靜、再上冰毯，終于在查房前，恢復(fù)了可接受的水平，CVP、CO、心率、體溫、鎮(zhèn)靜、藥物一切回到早上接班的狀態(tài)。忙活了一整天，卻發(fā)現(xiàn)原來兜了個了大圈子，又回到原點。本來心情極度低落，本想查房是定會被痛批，但一向嚴(yán)厲的柴哥卻平和如水，清晰理智的剖析了一切紛雜，胸有成足的給了我豁然開朗的思路。他說，起碼咱們明確了兩件事：第一冰毯、鎮(zhèn)靜不能停，第二容量沒有不足，夜間管理只管盡情的負(fù)平衡就好。那一刻，我才明白，那些措施雖無效甚至反效，可只要做到了極致，反證據(jù)也是證據(jù)。但極其重要的一點是，所謂的極致必須是量化的、精確管理的框架內(nèi)的極致，不然就是危險的、盲目的，就會出現(xiàn)不可逆轉(zhuǎn)的惡性后果。所謂的當(dāng)只有兩條路可走的時候，證明其中一條是錯的，幾乎等同于證明另一條路就是可行的?；氐焦沧R的“目標(biāo)與目的”層面上來，我們設(shè)定的目標(biāo)越客觀、具體，實施才越具有可行性，安全越能夠握在手中。以時間為線，目標(biāo)為軸，多個目標(biāo)的確立、實施、完成，新目標(biāo)的再調(diào)整，實施，反饋，最終達(dá)到我們的終極治療目的。

5. 協(xié)和給我留下的還有很多很多的理念，豐富的難以語言來表述，比如：“等，比做點什么更難”、 “任何決定都要有理由，都要能把事情說清楚”……

我們的明天一定更好

1.技術(shù)

1.1重癥超聲的臨床應(yīng)用

聽診器如果是醫(yī)生的耳朵，超聲就像醫(yī)生的眼睛。聽診器的誕生讓初篩先心病肺炎、診斷氣胸哮喘變的簡單，而超聲會讓醫(yī)師真切的看到心內(nèi)結(jié)構(gòu)與功能、肺炎范圍與程度。重癥患者病情緊急又常不易搬動，床旁重癥超聲可以更便捷迅速動態(tài)的指導(dǎo)急性呼吸衰竭、循環(huán)衰竭、多發(fā)創(chuàng)傷的鑒別與搶救治療。重癥超聲源于常規(guī)超聲技術(shù)，但又是帶著臨床思維，以問題為導(dǎo)向、以解決問題為目的的一項技術(shù)。如今，重癥超聲的重要性即將讓其成為ICU中不可或缺的先進(jìn)技術(shù)，我們的未來發(fā)展也必然離不開超聲。我相信，有了重癥超聲的ICU，能給患者帶來更加安全、更加高質(zhì)量的診療。

1.2血流動力學(xué)理念的應(yīng)用

血流動力學(xué)常用重要指標(biāo)中的ScvO2和GAP，只需要深靜脈和血氣分析儀，就可以方便迅速獲得。二者結(jié)合能夠快速、實時、精準(zhǔn)的判斷CO，心功能及組織灌注的問題所在。在休克等急危重癥最關(guān)鍵的治療中，幫助ICU醫(yī)師判斷休克類型，來幫助調(diào)整影響臨床結(jié)局的核心問題。當(dāng)然前提是有Stalling機(jī)制、Guyton理論等知識作理念的基礎(chǔ)。

2.管理

2.1感控

無論是院外帶來還是院內(nèi)獲得的，ICU內(nèi)的感染向來是無法忽略的話題。而讓我們棘手和不安的，多是院內(nèi)感染。它加重病情，增加患者的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)，延長ICU滯留和總住院時間。尤其，當(dāng)全耐和泛耐藥菌的出現(xiàn)讓臨床醫(yī)生束手無策的時候，感染的預(yù)防與控制顯得更加重要。每項操作時醫(yī)護(hù)雙人check制度、“慎獨”精神、嚴(yán)格的手衛(wèi)生是感控的核心。防勝于治，只有感控的重要性在每個ICU醫(yī)護(hù)心中深深扎根，才能深切體會到感染治療的根本，不是抗生素，而是感控。高度自覺、嚴(yán)格要求、不打折扣的check流程給我留下深刻印象，感控的路上我們還要不懈努力。

2.2量化管理

如今的醫(yī)療模式已經(jīng)從循證醫(yī)學(xué)逐漸走向了精準(zhǔn)醫(yī)療的時代。從每日查房匯報時那紛雜卻有條理的數(shù)據(jù)，到晚交班時血壓目標(biāo)、CVP目標(biāo)、容量目標(biāo)、鎮(zhèn)靜評估目標(biāo)、脫機(jī)訓(xùn)練目標(biāo)、肌酐電解質(zhì)APTT等諸多臨床參數(shù)目標(biāo)，數(shù)據(jù)的背后蘊(yùn)藏了臨床醫(yī)師對整體病情的掌控，體現(xiàn)了臨床診療的思路與步驟，確保了夜間醫(yī)師對病情的深度把握，最大程度上保證安全療效。明確存在的各目標(biāo)值，有助于醫(yī)護(hù)及時發(fā)現(xiàn)偏離軌道的異常，能讓臨床醫(yī)護(hù)更早覺悟到血壓的波動意義及相關(guān)藥物的及時調(diào)整，能時時都在精準(zhǔn)的調(diào)控各項診療，能給臨床更多的思考跟反饋，能讓治療與思路晝夜不斷推進(jìn)，能讓患者在有限時間內(nèi)獲得最大的獲益。精準(zhǔn)醫(yī)療的核心就是目標(biāo)化管理、量化管理的實施，有了一個個目標(biāo)的制定、修正與如期實現(xiàn)，我們才能更早的達(dá)到治愈的臨床目的。

感慨萬千，難以一一道來。協(xié)和用她的持久魅力征服了我們每一個曾經(jīng)近距離接觸過的醫(yī)生。七年前，我們主任曾去協(xié)和，帶回諸多當(dāng)年協(xié)和的習(xí)慣與理念并創(chuàng)建了我們的ICU，在我文章收尾的時刻，聽主任說起當(dāng)年的感觸心得，主任依然激動興奮，依然對協(xié)和有一份特殊感情。協(xié)和必然難以被超越，因為她始終是在不斷進(jìn)步的。我很慶幸曾走進(jìn)過協(xié)和，如果用幾個字去評價我的感覺，那就是：走一遭，念一生！如今只想說，對重癥人，來過協(xié)和，才是無悔人生。