學(xué)術(shù)觀點

顧氏之臨床實踐，早期以看瘡瘍?yōu)橹?，尤以治疔瘡走黃出名。瘡瘍本為火毒之邪而成，火為陽邪，陽盛則發(fā)熱，阻塞則腫脹，血凝則疼痛，熱盛則肉腐，肉腐化為膿。此時重在攻邪，常用大劑清熱解毒之品，紫花地丁、蒲公英、銀花、黃芩、山梔、草河車、半枝蓮等用量多在30克以上；若是疔瘡走黃加用犀角地黃湯，鮮生地用至50克以上。危重病人，日用兩劑中藥，分四次口服。采用驅(qū)邪為主的方法，一直到研究急腹癥時仍有影響。顧氏說：“瘡瘍者外癰也，腸癰者內(nèi)癰也。部位區(qū)分，病機則同。治也清熱解毒為主。因六腑以通為用，不通則痛?！惫室酝ɡ锕ハ聻檩o。據(jù)此，他和西醫(yī)同道一起，在總結(jié)大黃牡丹皮湯治療闌尾炎的基礎(chǔ)上，創(chuàng)制了錦紅片(紅藤、蒲公英、生大黃)治療急性闌尾炎、膽道感染均有顯效。后期因看瘡瘍漸少，接觸疑難病種為多。門診及病房都有不少紅斑狼瘡、皮肌炎等患者。這些病例亦紅、亦腫、亦熱、亦痛(關(guān)節(jié)痛)，但與瘡瘍迥異。是由于稟賦不足、陰陽失調(diào)所致。紅者虛火也；熱者陰虛也；腫者脾腎兩虧之證；痛者氣血不足外邪所致。因此，除急性發(fā)作需“急則治其標(biāo)”外，應(yīng)用“同病異治”、“異病同治”的原則?？偨Y(jié)出調(diào)整陰陽、養(yǎng)陰清熱為主治療多種外科和皮膚科疾病的經(jīng)驗。常用生地、玄參、天麥冬、石斛、龜版等。但應(yīng)注意辨證加減。治有頭疽加紫花地丁、半枝蓮等清熱解毒；治甲亢加夏枯草、牡蠣、海藻、礞石等化痰軟堅；治流痰(骨結(jié)核)加補骨脂、狗脊、川續(xù)斷等補益肝腎；治腸梗阻手術(shù)后加黨參、白術(shù)、川樸花之健脾理氣；治毛發(fā)紅糠疹加丹參、當(dāng)歸、莪術(shù)等活血化瘀；治紅斑狼瘡穩(wěn)定時多加黃芪、淮山藥、仙靈脾、鎖陽等健脾補腎等。

顧氏根據(jù)幾十年診治瘡瘍的經(jīng)驗，總結(jié)出敗血癥辨證施治的規(guī)律，可分為三個類型。疔瘡走黃：多由擠壓瘡口，治療失當(dāng)，毒邪擴散，入于營血而成；表現(xiàn)為正氣充足，熱毒熾盛之證。疽毒內(nèi)陷：多是癰疽、發(fā)背患者，因體質(zhì)虛弱，正不勝邪，毒入營血；表現(xiàn)為正氣不足，邪毒內(nèi)陷之證，因體質(zhì)、年齡、有慢性病等因素，又有陽虛或陰虛之不同。熱毒內(nèi)攻：嚴(yán)重灼傷者，常因熱邪入里，郁久化火，火盛傷陰，陰虛則火毒更熾，以致毒邪內(nèi)攻，表現(xiàn)為陰虛內(nèi)熱，火毒熾盛，可因壯火食氣，陰損及陽，而致陽虛。以上三者也能相互轉(zhuǎn)化，可因治療及時，邪去正復(fù)而痊愈；或因邪盛正衰，救治不及而死亡；亦可因毒邪內(nèi)傳于臟腑，外阻于肌膚、筋骨而生流注等。

臨床施治以火盛者，清熱解毒，方用黃連解毒湯合犀角地黃湯；傷陰者養(yǎng)陰清熱，黃連解毒湯合增液湯、竹葉黃芪湯；陽虛者扶正托毒，方用透膿散、托里消毒散。然而病情錯綜復(fù)雜，執(zhí)方不能定而不變，當(dāng)以隨證加減為要。

例一 金黃色葡萄球菌敗血癥 朱××，男，35歲。灼傷總面積62%，其中三度30%。血培養(yǎng)：金黃色葡萄球菌生長。除聯(lián)合應(yīng)用抗菌藥物及采用糾正電解質(zhì)、補充營養(yǎng)等一系列綜合措施和控制局部感染的瘡面處理外，因病情反復(fù)，又按辨證論治給服中藥。當(dāng)時證見：身熱38.3℃，口渴喜冷飲，舌光津干，乃火毒內(nèi)陷熱極劫津之象。治擬清熱生津解毒。處方：玄參、銀花、連翹、丹皮、鮮生地、鮮沙參、麥冬、生石膏、鮮茅根、蘆根、生龜版、赤芍等。二帖后，血培養(yǎng)(一)，而壯熱不退(38.8℃)，舌光紅而潤，大便溏薄，此腸熱不退，造成熱痢之證，在原方中去鮮沙參、麥冬、鮮茅根、鮮蘆根等滑腸之藥，加川黃連、淡竹葉以清熱止瀉，服藥四天，身熱持續(xù)39℃左右，且出現(xiàn)神昏、譫語、四肢抽搐，舌光絳津干，血培養(yǎng)(+)。治以生津養(yǎng)陰、壯水制火以解毒。處方：西洋參、鮮石斛、鮮生地、元參、生龜版、川黃連、銀花、連翹、茯神、嫩鉤藤、犀黃。十天后形容消瘦，神志時清時昏，泛泛欲惡，胃納不佳，口糜累累。舌質(zhì)淡，苔薄，脈細(xì)數(shù)。血培養(yǎng)(-)。乃火毒傷陰敗胃，擬清濁養(yǎng)胃。處方：西洋參、金石斛、麥冬、冬瓜子、生米仁、橘白、茯神、炒川黃連、野薔薇、炒谷芽、炒枇杷葉。此后熱雖退而不清，神志清晰，夜寐漸安，胃納漸復(fù)，舌淡紅，苔薄，脈細(xì)數(shù)。故宗清熱生津養(yǎng)胃等原則出入，旋至痊愈出院。

顧氏研究急腹癥時，認(rèn)為這些病都有腹痛、腹脹、痞滿、便秘、舌苔黃膩等腑實不證，六腑功能是“以通為用”，具有“瀉而不藏，動而不靜，降而不升”的特點，疼痛是不通所致。治應(yīng)使其通，則疼痛可止，脹滿即除。瘀滯生熱，毒聚成癰。故通里攻下，清熱解毒作為治療急腹癥的大法。在采用復(fù)方大黃牡丹皮湯、紅藤煎劑治療急性闌尾炎340例有效基礎(chǔ)上，精簡用藥，選用了生大黃、紅藤、蒲公英、制川厚樸四味藥，以后又精簡了川厚樸，定名為錦紅湯(紅藤60克，蒲公英30克，生大黃9克后下)與大承氣湯(生大黃9克后下，玄明粉9克沖，川厚樸9克，枳實9克)為基本方，隨證加減，兼用四季青鈉鹽(每10毫升內(nèi)含生藥600克毫克)或黃連素(每2毫升內(nèi)含鹽酸小檗堿2毫克)每日15-30升靜脈滴注，治療各種炎性急腹癥均收到良好的效果。但也應(yīng)辨證加減。以急性闌尾炎和急性膽道感染為例，除氣血瘀滯，不通則痛外，尚有邪從熱化、熱致燥化的特征。如熱毒熾盛者，應(yīng)加重清熱瀉火解毒之品，如黃連、黃柏、龍膽草等以防發(fā)生變證。熱邪傷陰，耗傷津液有傷陰之象應(yīng)加養(yǎng)陰生津之品，如生地、石斛、天花粉等,也有實熱之證夾有虛寒者，應(yīng)加用溫運健脾之薏苡附子敗醬散加減治療。

例二 闌尾炎手術(shù)后盆腔膿腫 莊××，男，39歲。住院號：44305。因壞疽性闌尾炎穿孔，施行闌尾切除及腹腔引流術(shù)。術(shù)后一周體溫持續(xù)在38-38.7℃，大便一天約20余次，里急后重，瀉利不爽。左下腹飽滿，伴有明顯壓痛，局部肌緊張，并可捫及10×8厘米邊界不甚清楚之塊物。直腸指檢，左前壁有飽滿感伴壓痛。血白細(xì)胞計數(shù)22000/立方毫米，中性90%，臨床診斷為闌尾炎后腸間隙殘余感染、盆腔膿腫形成。應(yīng)用大劑量廣譜抗生素及直腸內(nèi)金黃散、溫藕粉保留灌腸無效而停用抗生素，改投中藥內(nèi)服。察其舌質(zhì)淡，苔薄膩而潤，診其脈，濡細(xì)帶數(shù)，84次/分。此脾陽不足，濕熱下注為患。擬溫運健脾，清熱利濕排膿，寒溫兼施。予熟附塊12克(先煎)，焦白術(shù)12克，生米仁12克，敗醬草15克，紅藤15克，制大黃9克，地錦草30克，鳳尾草15克，川黃連3克，姜半夏9克。九劑后體溫恢復(fù)正常，左下腹腫塊縮小一半，大便次數(shù)由20次/日減少至2次/日。再投原方，12天后，腫塊基本消失而出院。

顧氏對乳癖的辨證施治有獨到見解。乳癖之名始見于清·高錦庭《瘍科心得集》，但對癥狀描寫不詳。中醫(yī)認(rèn)為女子乳頭屬肝，乳房屬胃，因此對乳癖的病因病機偏重于肝氣郁結(jié)，治宜疏肝理氣為主。顧氏指出中醫(yī)文獻(xiàn)中的乳癖，包括現(xiàn)代醫(yī)學(xué)乳房纖維腺瘤和乳腺增生癥二種病；而后者，病人除有乳房部結(jié)塊外，常位有月經(jīng)來前兩乳房脹痛或腫塊變大，月經(jīng)過后疼痛減輕或消失，腫塊縮小等癥狀，有些病人并有月經(jīng)不調(diào)或婚后不育等病史，顯然與沖任不調(diào)有關(guān)；因沖任兩脈皆起于胞中，任脈循腹里，上關(guān)元，至胸中；沖脈挾臍上行，至胸中而散。提出將乳癖分為肝郁氣滯和沖任不調(diào)兩型，對沖任不調(diào)型治則除疏肝理氣外，著重加用調(diào)攝沖任藥物如仙茅、仙靈脾、鎖陽、蓯蓉、菟絲子之品，收到了滿意療效，曾分析了51例沖任不調(diào)型，經(jīng)服藥3個月，其中痊愈者8例，進(jìn)步者9例，好轉(zhuǎn)者16例。

例三 乳腺小葉增生癥 羅××，女，45歲。門診號：78-032835。初診日期：1979年4月14日。左乳房結(jié)塊二月，月經(jīng)來潮前伴有乳房作脹且痛。檢查：在左乳外上象限有一腫塊，大小約4.5×3厘米，質(zhì)硬不堅，邊界不清，根腳活動，腫塊表面光滑，皮核不相親，X線鉬鈀攝片見左乳頭內(nèi)上方有直徑約3×3.5厘米片狀密度增高，診斷為乳腺小葉增生癥。內(nèi)服疏肝理氣、調(diào)攝沖任之品，經(jīng)服藥3月乳房脹痛消失，腫塊縮??；X光鉬鈀攝片未見腫塊陰影。再經(jīng)服藥三月，臨床觸診亦無腫塊捫及。

另外，乳暈部瘺管一病，在古代醫(yī)著中均無記載，在臨床上亦較為罕見。本病發(fā)病前多有先天性乳頭內(nèi)縮，病變初起在乳頭的一側(cè)(乳暈部)有較小結(jié)塊，質(zhì)硬不堅，常為患者疏忽。發(fā)作時結(jié)塊增大，皮色微紅，自覺疼痛，約1-2周成膿，破潰后流出臭膿，并有粉渣樣物排出，亦能從乳頭內(nèi)排出此類分泌物。由于創(chuàng)口久不收斂或反復(fù)發(fā)作，逐漸患部瘢痕形成，致使乳頭更形凹陷，局部組織堅硬不平，因此常被誤診為乳癌而誤作乳房根治術(shù)。顧氏早在1954年首先發(fā)現(xiàn)了此病，并命名為慢性復(fù)發(fā)性伴有乳頭內(nèi)縮的乳暈部瘺管，并采用掛線和切開等法已治愈了一百多例，其中有不少病人曾被誤診為乳癌，險作乳癌根治術(shù)，后經(jīng)顧氏診治而愈。

顧氏認(rèn)為：紅斑狼瘡總由先天稟賦不足、肝腎虧損所致。而臨床表現(xiàn)復(fù)雜，但有共同之處，就是氣血兩虛(以氣虛為主)及陰虛內(nèi)熱。因此治療時用益氣養(yǎng)陰清熱的藥為主，如黨參、黃芪、白術(shù)、淮山藥、生地、玄參、麥冬、沙參、肥玉竹、知母、黃柏、蛇舌草、地骨皮等。又因百分之九十以上都有關(guān)節(jié)酸痛；絕大多數(shù)都是20-40歲青中年婦女發(fā)病，且伴有月經(jīng)不調(diào)，經(jīng)量減少或閉經(jīng)，懷孕時病情加重(也有少數(shù)減輕或穩(wěn)定的)。所以祛風(fēng)濕、和血通絡(luò)、調(diào)理沖任、補益肝腎的藥也多配合應(yīng)用。如秦艽、威靈仙、茅莓根、虎杖、蛇莓、丹參、雞血藤、絡(luò)石藤、地龍、烏梢蛇、仙茅、仙靈脾、川續(xù)斷、菟絲子、肉蓯蓉、巴戟肉等。但不用補骨脂，因該藥能增加日光敏感性。而紅斑狼瘡患者，對日光特別敏感，易引起急性發(fā)作。

例四 紅斑狼瘡 史××，女，17歲。門診號：44-20029。初診日期：1974年10月28日。一年前因面發(fā)紅斑，關(guān)節(jié)酸痛，高熱，到×醫(yī)院診治，確診為“系統(tǒng)性紅斑狼瘡”。曾找到紅斑狼瘡細(xì)胞，抗核因子試驗陽性，用地塞米松等藥物控制病情，目前地塞米松0.75毫克，每日四次。仍低熱37.5℃，神疲肢軟，倦怠乏力，胃納不馨，時有腹脹便溏，面和小腿浮腫。尿常規(guī)：蛋白+++，紅白細(xì)胞均少量，管型++；血常規(guī)：輕度貧血。苔薄白，舌質(zhì)淡胖，脈沉細(xì)。氣陰兩虧，脾腎陽虛，濕邪為患。擬益氣養(yǎng)血，調(diào)補脾腎為主。處方：黨參、淮山藥、焦白術(shù)、旱蓮草、仙鶴草、虎杖、大薊根、鎖陽、仙靈脾、土茯苓、粉萆xie。服藥6個月，激素遞減到強的松5毫克，每日二次。尿常規(guī)：蛋白和紅白細(xì)胞均消失。血常規(guī)在正常范圍，血中找不到紅斑狼瘡細(xì)胞。

顧氏常說：“外科與內(nèi)科不同之處，在于內(nèi)治、外治并重?！彼诶^承中醫(yī)傳統(tǒng)的一些外治法外，在臨床實踐中，創(chuàng)造了許多新的治療方法，如在古代用藥線結(jié)扎治療瘺管基礎(chǔ)上改用了橡皮筋掛線治療肛瘺和乳暈部瘺管，大大縮短了治療時間，在治療內(nèi)痔結(jié)扎術(shù)后并發(fā)大出血時，創(chuàng)制了氣囊袋壓迫止血法，方法簡便，效果滿意，病人痛苦少。在皮膚病治療中創(chuàng)用熱烘療法(依據(jù)病情，先將相適應(yīng)的藥膏涂于患部，然后用電吹烘患部，每次20分鐘，每日一次)治療神經(jīng)性皮炎、慢性濕疹提高了療效。他把墊棉療法不但用于潰瘍新肉已生、皮膚與皮下組織不能粘合者，還用于潰瘍膿出不暢、有蓄膿現(xiàn)象者，以及竇道蓄膿，經(jīng)治療后正收口之時。避免了擴創(chuàng)手術(shù)，加速和促使瘡口早日收斂。在使用墊棉法時，用棉花或紗布折疊成塊，襯墊瘡部、固定，對不同部位采用不同方法包扎固定，如會陰部竇道用丁字帶，腹部用多頭腹帶，腋下用三角巾，項、背部用四頭帶包扎等，其它部位均可用寬橡皮膏固定。使用中藥提膿祛腐藥物加藥線治療不同部位深淺不一的竇道，經(jīng)驗更為豐富。早在六十年代已治愈了不少胸腹壁竇道，近幾年來又治愈了直腸癌手術(shù)后并發(fā)會陰部竇道，最深的竇道長18厘米。其方法是先用五五丹或千金散蘸在藥線上，按瘺管深淺插入管中，每天換藥1-2次，到膿液減少而稠厚時，可改用七三丹或二寶丹引流。當(dāng)取出藥線時，傷口先有少量膿液流出，接著流出粘稠黃色液體如刨花水樣，用棉花蘸之能拉成一條絲狀者，改用生肌散收口，并加壓固定。

多年來，顧氏對外科常用成藥，進(jìn)行了改革，如把小金丹改成小金片；醒消丸改成新消片；六神丸改為解毒消炎丸，又改為六應(yīng)丸.創(chuàng)立新藥清解片、復(fù)黃片、痔寧等。這些成藥，均按新的方法制成。節(jié)約了藥材，提高了療效，方便了病人。

顧氏對漿細(xì)胞性乳腺炎形成瘺管的治療，獲得上海市衛(wèi)生局科技成果一等獎；根據(jù)古方結(jié)合臨床實踐，創(chuàng)制的錦紅新片、六應(yīng)丸獲得上海重大科技成果獎。