《金匱要略》為東漢張仲景所著，它與《傷寒論》原為一書，合稱《傷寒雜病論》，是中醫(yī)學(xué)的經(jīng)典著作之一。晉代王叔和將傷寒部分單行編纂整理后，《金匱要略》始另列問世。《金匱要略》是一部以“臟腑辨證”為核心治療雜病的理論與實(shí)踐相結(jié)合的典范之作?！督饏T要略》共22篇，包括所論疾病40余種，所載方劑248首（其中4首方劑只有方名而沒有列藥味），主要以臟腑經(jīng)絡(luò)為基本論點(diǎn)，采用了病與證相結(jié)合并根據(jù)臟腑病機(jī)進(jìn)行辨證的辨證方法。該書對后世內(nèi)科雜證、外科雜證、婦科雜證，以及皮膚科雜證等的辨證論治均具有重要的指導(dǎo)作用，并對上述各科的逐漸獨(dú)立與完善具有重大影響，可謂開中醫(yī)臨床各科論治之先河。本文謹(jǐn)就《金匱要略》運(yùn)用方劑的特點(diǎn)進(jìn)行探討。

《金匱要略》用方遣藥法圓機(jī)活，出神入化。其一方中藥物或增或減，只在一味兩味，而方義主治則別于天壤。尤其用一方治多病，或治一病選數(shù)方，更是該書運(yùn)用方劑之顯著特點(diǎn)。如八味腎氣丸一方，既治虛勞腰痛，又治痰飲之“短氣有微飲”；既治消渴，又治婦人轉(zhuǎn)胞不得溺，此一方之治多病也。再如，胸痹心痛，枳實(shí)薤白桂枝湯主之，人參湯亦主之；痰飲病痛“短氣有微飲”，苓桂術(shù)甘湯主之，腎氣丸亦主之；病溢飲者，大青龍湯主之，小青龍湯亦主之等，此一病之用數(shù)方也。象這樣的例子舉不勝舉。

《金匱要略》在方劑運(yùn)用方面的顯著特點(diǎn)是“一方治多病”和“一病用多方?！彼浞煮w現(xiàn)了中醫(yī)學(xué)“異病同治”和“同病異治”的思想。茲就這方面內(nèi)容作如下介紹：

1一方治多病——異病同治

1.1大承氣湯

大承氣湯由大黃4兩（酒洗）、厚樸半斤（炙去皮）、枳實(shí)5枚（炙）、芒硝3合，共4味藥物組成，主要功效是峻下熱結(jié)。本方在《傷寒論》中主要用于熱入陽明之腑與燥屎互結(jié)而形成的陽明腑實(shí)證，非痞、滿、燥、實(shí)、堅俱備則絕不可用。但在本書中則可用于以下幾方面：

1.1.1治療剛痙

《痙濕暍病脈證治第二》第13條曰：“痙為病，胸滿口噤，臥不著席，腳攣急，必齘齒，可與大承氣湯”。

1.1.2治療宿食

《腹?jié)M寒疝宿食病脈證治第十》第21條：“問曰：人病有宿食，何以別之？師曰：寸口脈浮而大，按之反澀，尺中亦微而澀，故知有宿食，大承氣湯主之”。第22條：“脈數(shù)而滑者，實(shí)也，此有宿食，下之愈，宜大承氣湯”。第23條：“下利不欲食者，有宿食也，當(dāng)下之，宜大承氣湯”。

1.1.3治療下利

《嘔吐噦下利病脈證治第十七》第37條：“下利，三部脈皆平，按之心下堅者，急下之，宜大承氣湯”。第38條：“下利，脈遲而滑者，實(shí)也，利未欲止，急下之，宜大承氣湯”。第39條：“下利，脈反滑者，當(dāng)有所去，下乃愈，宜大承氣湯”。第40條：“下利已瘥，至其年月日時復(fù)發(fā)者，以病不盡故也，當(dāng)下之，宜大承氣湯”。

1.1.4治療胃實(shí)

《婦人產(chǎn)后病脈證治第二十一》第3條：“病解能食，七八日更發(fā)熱者，此為胃實(shí)，大承氣湯主之”。

1.2小建中湯

小建中湯由桂枝3兩（去皮）、甘草2兩（炙）、大棗12枚、芍藥6兩、生姜3兩、膠飴1升，共6味藥組成，主要功效是溫中補(bǔ)虛，和里緩急。《傷寒論》中主要用于陽脈澀、陰脈弦的虛寒性腹中急痛和中氣虛的心中悸而煩。《金匱要略》則用于以下幾個方面：

1.2.1治療虛勞

《血痹虛勞病脈證并治第六》第13條曰：“虛勞里急，悸，衄，腹中痛，夢失精，四肢痠疼，手足煩熱，咽干口燥，小建中湯主之”。

1.2.2治療發(fā)黃（疸）

《黃疸病脈證并治第十五》第22條：“男子黃，小便自利，當(dāng)與虛勞小建中湯”。

1.2.3治療婦人腹痛

《婦人雜病脈證并治第二十二》第18條：“婦人腹中痛，小建中湯主之”。

1.3八味腎氣丸

八味腎氣丸由干地黃8兩、山藥4兩、山茱萸4兩、澤瀉3兩、丹皮3兩、茯苓3兩、桂枝1兩、附子（炮）1兩，共8味藥組成，主要功效是溫補(bǔ)腎陽。本書對八味腎氣丸的運(yùn)用有以下幾個方面：

1.3.1治療虛勞腰痛

《血痹虛勞病脈證并治第六》第15條曰：“虛勞腰痛，少腹拘急，小便不利者，八味腎氣丸主之”。

1.3.2治療短氣微飲

《痰飲咳嗽病脈證并治第十二》第17條：“夫短氣有微飲，當(dāng)從小便去之，苓桂術(shù)甘湯主之；腎氣丸亦主之”。

1.3.3治療消渴病

《消渴小便不利淋病脈證并治第十三》第3條：“男子消渴，小便反多，以飲一斗，小便一斗，腎氣丸主之”。

1.3.4治療轉(zhuǎn)胞不得溺

《婦人雜病脈證并治第二十二》第19條：“問曰：婦人病飲食如故，煩熱不得臥，而反倚息者，何也？師曰：此名轉(zhuǎn)胞不得溺也，以胞系了戾，故致此病，但利小便則愈，宜腎氣丸主之”。

1.4葶藶大棗瀉肺湯

葶藶大棗瀉肺湯由葶藶（熬令黃色，搗丸為彈子大）、大棗12枚，共2味藥組成，主要功效是開瀉肺氣、瀉水逐痰?！督饏T要略》中記載其主要用于以下幾個方面：

1.4.1治療肺癰

《肺痿肺癰咳嗽上氣病脈證治第七》第11條：“肺癰，喘不得臥，葶藶大棗瀉肺湯主之”。第15條：“肺癰胸滿脹，一身面目浮腫，鼻塞清涕出，不聞香臭酸辛，咳逆上氣，喘鳴迫塞，葶藶大棗瀉肺湯主之”。

1.4.2治療支飲

《痰飲咳嗽病脈證并治第十二》第27條：“支飲不得息，葶藶大棗瀉肺湯主之”。

1.5小青龍湯

小青龍湯由麻黃（去節(jié)） 3兩、芍藥3兩、五味子半斤、干姜3兩、甘草3兩（炙）、細(xì)辛3兩、桂枝3兩（去皮）、半夏半升（洗）8味藥組成，主要功效是解表蠲飲，止咳平喘。在《傷寒論》中，用以治療太陽表實(shí)兼內(nèi)有水飲迫肺之證，本書運(yùn)用小青龍湯主要有以下幾方面：

1.5.1治療溢飲

《痰飲咳嗽病脈證并治第十二》第23條：“病溢飲者，當(dāng)發(fā)其汗，大青龍湯主之；小青龍湯亦主之”（本篇第2條：“問曰：四飲何以為異？師曰：……飲水流行，歸于四肢，當(dāng)汗出而不汗出，身體疼重，謂之溢飲”）。

1.5.2治療支飲

《痰飲咳嗽病脈證并治第十二》第35條：“咳逆倚息不得臥，小青龍湯主之”。

1.5.3治療吐涎沫

《婦人雜病脈證并治第二十二》第7條：“婦人吐涎沫，醫(yī)反下之，心下即痞，當(dāng)先治其吐涎沫，小青龍湯主之”。

1.6五苓散

五苓散由澤瀉1兩1分、豬苓3分（去皮）、茯苓3分、白術(shù)3分、桂枝2分（去皮）共5味藥組成，主要功效是利水滲濕，溫陽化氣。在《傷寒論》中用以治療太陽經(jīng)熱入腑，與水互結(jié)而形成的蓄水證。本書用于以下幾方面的治療：

1.6.1治療吐涎沫、癲眩

《痰飲咳嗽病脈證并治第十二》第31條：“假令瘦人臍下有悸，吐涎沫而癲眩，此水也，五苓散主之”。

1.6.2治小便不利

《消渴小便不利淋病脈證并治第十三》第4條：“脈浮，小便不利，微熱消渴者，宜利小便發(fā)汗，五苓散主之”。

1.6.3治水逆

《消渴小便不利淋病脈證并治第十三》第5條：“渴欲飲水，水入則吐者，名曰水逆，五苓散主之”。

1.7十棗湯

十棗湯由芫花、甘遂、大戟各等分組成，主要功效是攻逐水飲?！秱摗分杏靡灾委煴斫夂螅哂蓄^痛、心下痞 ，引脅下痛，干嘔短氣等證者。本書用于以下幾方面的治療：

1.7.1治療懸飲

《痰飲咳嗽病脈證并治第十二》第22條：“病懸飲者，十棗湯主之”。

1.7.2治療支飲

《痰飲咳嗽病脈證并治第十二》第33條：“夫有支飲家，咳煩胸中痛者，不卒死，至一百日或一歲，宜十棗湯”。

1.7.3治療咳

《痰飲咳嗽病脈證并治第十二》第32條：“咳家其脈弦，為有水，十棗湯主之”。

1.8桂枝加黃芪湯

桂枝加黃芪湯由桂枝、芍藥各3兩、甘草2兩、生姜3兩、大棗12枚、黃芪2兩，共6味藥組成，主要功效是溫陽益氣，調(diào)和營衛(wèi)。本方與黃芪桂枝五物湯組成基本相同，黃芪桂枝五物湯中無甘草，服用時須飲熱粥以助藥力，應(yīng)為同一方劑的加減應(yīng)用。主治病證主要為以下幾方面：

1.8.1治療黃家（疸）

《黃疸病脈證并治第十五》第16條：“諸病黃家，但利其小便；假令脈浮，當(dāng)以汗解之，宜桂枝加黃芪湯主之”。

1.8.2治療黃汗

《水氣病脈證并治第十四》第29條：“黃汗之病……若身重，汗出已輒輕者，久久必身 ， 即胸中痛，又從腰以上必汗出，下無汗，腰髖馳痛，如有物在皮中狀，劇者不能食，身疼重，煩躁，小便不利，此為黃汗，桂枝加黃芪湯主之”。

1.8.3治療血痹

《血痹虛勞病脈證并治第六》第2條：“血痹陰陽俱微，寸口關(guān)上微，尺中小緊，外證身體不仁，如風(fēng)痹狀，黃芪桂枝五物湯主之”。

1.9小柴胡湯

小柴胡湯由柴胡半斤、黃芩3兩、人參3兩、甘草3兩、半夏半斤、生姜3兩、大棗12枚組成，主要功效是和解少陽?！秱摗分杏靡灾委焸叭肷訇?、經(jīng)氣不和之口苦、咽干、目眩、寒熱往來、胸脅苦滿、默默不欲飲食、心煩喜嘔等半表半里證。本書則用于以下幾個方面：

1.9.1治黃疸腹痛而嘔

《黃疸病脈證并治第十五》第21條：“諸黃，腹痛而嘔者，宜柴胡湯”。

1.9.2治療嘔而發(fā)熱

《嘔吐噦下利病脈證并治第十七》第15條：“嘔而發(fā)熱者，小柴胡湯主之”。

1.9.3治療產(chǎn)后頭痛

《婦人產(chǎn)后病脈證并治第二十一》附方：“婦人在草蓐，自發(fā)露得風(fēng)，四肢苦煩熱，頭痛者與小柴胡湯”。

1.9.4治產(chǎn)后郁冒大便堅

《婦人產(chǎn)后病脈證并治第二十一》第2條：“產(chǎn)后郁冒……大便堅，嘔不能食，小柴胡湯主之”。

1.10 瀉心湯

瀉心湯由大黃2兩、黃連和黃芩各1兩組成。主要功效是瀉熱除痞?！秱摗酚靡灾委煙嵝皟?nèi)陷胃腸而致的氣痞。本書則用于以下兩個方面：

1.10.1治療吐血衄血

《驚悸吐衄下血胸滿瘀血病脈證并治第十六》第17條：“心氣不足，吐血、衄血，瀉心湯主之”。

1.10.2治療婦人心下痞

《婦人雜病脈證并治第二十二》第7條：“婦人吐涎沫，醫(yī)反下之，心下即痞……涎沫止，乃治痞，瀉心湯主之”。

《金匱要略》中，一方治多病的例子還有很多。另如，豬苓湯既治小便不利，又治嘔吐思水；當(dāng)歸生姜羊肉湯既治產(chǎn)后腹痛，又治寒疝腹痛；當(dāng)歸芍藥散既治婦人腹痛諸疾，又治妊娠之腹痛；白頭翁湯既治濕熱毒痢，加阿膠又能治婦女產(chǎn)后痢；吳茱萸湯既治嘔吐胸滿，又治干嘔吐涎沫；白虎湯既治傷寒口渴，又治中暍；瓜蒂散既治太陽中暍，又治宿食停于上脘；越婢湯既治水氣，加半夏后又可用于肺脹等。

2一病用多方──同病異治

2.1痙病

痙病以項(xiàng)背強(qiáng)急，口噤不開，甚者角弓反張為主要臨床表現(xiàn)。外感、內(nèi)傷都可致痙，治療應(yīng)予養(yǎng)陰舒筋、清熱祛風(fēng)?！督饏T要略》治痙有以下諸方：《痙濕暍病脈證并治第二》第12條：“太陽病，無汗而小便反少，氣上沖胸，口噤不得語，欲作剛痙，葛根湯主之”。第13條：“痙為?。ㄒ槐警d字上有剛字），胸滿口噤，臥不著席，腳攣急，必齘齒，可與大承氣湯”。第11條：“太陽病，其證備，身體強(qiáng)，幾幾然，脈反沉遲，此為痙，栝蔞桂枝湯主之”。

以上同為痙病，第11條脈沉遲是柔痙，用栝蔞桂枝湯；第12條和第13條都是剛痙，而第12條是欲作剛痙，癥輕，用葛根湯，第13條是已成剛痙之重癥，用大承氣湯。

2.2風(fēng)濕病

風(fēng)濕以身體關(guān)節(jié)疼痛、重著為主證，臨床發(fā)病有挾風(fēng)、挾熱、挾寒、挾濕程度輕重之不同，治療自當(dāng)因證而異?！督饏T要略》治風(fēng)濕有如下諸方：

《痙濕暍病脈證并治第二》第20條：“濕家身煩疼，可與麻黃加術(shù)湯，發(fā)其汗為宜”。第21條：“病者一身盡疼，發(fā)熱，日晡所劇者，名風(fēng)濕。此病傷于汗出當(dāng)風(fēng)，或久傷取冷所致也，可與麻黃杏仁薏苡甘草湯”。第22條：“風(fēng)濕，脈浮身重，汗出惡風(fēng)者，防己黃芪湯主之”。第23條：“傷寒八九日，風(fēng)濕相搏，身體疼煩，不能自轉(zhuǎn)側(cè)，不嘔不渴，脈浮虛而澀者，桂枝附子湯主之；若大便堅，小便自利者，去桂加白術(shù)湯主之”。第24條：“風(fēng)濕相搏，骨節(jié)疼煩掣痛，不得屈伸，近之則痛劇，汗出短氣，小便不利，惡風(fēng)不欲去衣，或身微腫者，甘草附子湯主之”。《中風(fēng)歷節(jié)病脈證并治第五》第8條：“諸肢節(jié)疼痛，身體 羸，腳腫如脫，頭眩短氣，溫溫欲吐，桂枝芍藥知母湯主之”。第10條：“病歷節(jié)不可屈伸疼痛，烏頭湯主之”。

以上同為風(fēng)濕病，表實(shí)無汗者用麻黃加術(shù)湯；日晡所劇者用麻黃杏仁薏苡甘草湯；汗出身重者用防己黃芪湯；表陽虛而濕盛者用桂枝附子湯；里陽虛而濕勝者用去桂加白術(shù)湯；寒濕痹阻關(guān)節(jié)者用甘草附子湯；濕郁化熱、關(guān)節(jié)腫大者用桂枝芍藥知母湯；寒盛痛劇者用烏頭湯。

2.3胸痹心痛病

胸痹是以胸膺部疼痛為主證，心痛是以心窩部及心前區(qū)疼痛為主證。二者實(shí)屬一病，主要因陽氣不行、寒邪痹阻、心脈瘀阻而形成?！督饏T要略》治法有如下多種：

《胸痹心痛短氣病脈證并治第九》第3條：“胸痹之病，喘息咳唾，胸背痛，短氣，寸口脈沉而遲，關(guān)上小緊數(shù)，栝蔞薤白白酒湯主之”。第4條：“胸痹不得臥，心痛徹背者，栝蔞薤白半夏湯主之”。第5條：“胸痹心中痞氣，氣結(jié)在胸，胸滿，脅下逆搶心，枳實(shí)薤白桂枝湯主之；人參湯亦主之”。第6條：“胸痹，胸中氣塞，短氣，茯苓杏仁甘草湯主之；橘枳姜湯亦主之”。第7條：“胸痹緩急者，薏苡附子散主之”。第8條：“心中痞，諸逆心懸痛，桂枝生姜枳實(shí)湯主之”。第9條：“心痛徹背，背痛徹心，烏頭赤石脂丸主之”。

以上同為胸痹心痛，但因病情輕重不一，病勢緩急不同，體質(zhì)虛實(shí)相異，所以用藥遣方各不相同。胸背痛而喘息咳唾短氣者，用栝蔞薤白白酒湯；心痛徹背不能臥者，用栝蔞薤白半夏湯；胸中憋悶連于脅下者，用枳實(shí)薤白桂枝湯或人參湯；胸悶短氣者，用茯苓杏仁甘草湯或橘枳姜湯；胸痛時輕時重者，用薏苡附子散；胸悶心痛嘔逆者，桂枝生姜枳實(shí)湯；心背徹痛劇烈難忍者，用烏頭赤石脂丸。

2.4嘔吐病

嘔吐病臨床非常多見，其病機(jī)主要是胃氣上逆?！督饏T要略》治嘔吐方藥頗多，有以下諸方：

《嘔吐噦下利病脈證并治第十七》第8條：“嘔而胸滿者，茱萸湯主之”。第10條：“嘔而腸鳴，心下痞者，半夏瀉心湯主之”。第11條：“干嘔而利者，黃芩加半夏生姜湯主之”。第12條：“諸嘔吐，谷不得下者，小半夏湯主之”。第13條：“嘔吐而病在膈上……思水者，豬苓散主之”。第14條：“嘔而脈弱，小便復(fù)利，身有微熱，見厥者，難治，四逆湯主之”。第15條：“嘔而發(fā)熱者，小柴胡湯主之”。第16條：“胃反嘔吐者，大半夏湯主之”。第17條：“食已即吐者，大黃甘草湯主之”。第18條：“胃反，吐而渴欲飲水者，茯苓澤瀉湯主之”。第20條：“干嘔、吐逆、吐涎沫，半夏干姜散主之”。

以上所舉都是治嘔吐的方藥，計有11種之多。同是嘔吐，因各自特征不同，治療也有異。伴胸滿者，茱萸湯；伴心下痞者，半夏瀉心湯；伴利者，黃芩加半夏生姜湯；伴不能食者，小半夏湯；伴思飲水者，豬苓散；伴脈弱肢厥者，四逆湯；伴發(fā)熱者，小柴胡湯；伴吐涎沫者，半夏干姜散；食入即吐者，大黃甘草湯；朝食暮吐、暮食朝吐者，大半夏湯；伴渴欲飲水者，茯苓澤瀉湯。

一病用多方，同病異治者，在《金匱要略》中幾乎普遍存在于諸篇之中。象治短氣有微飲者，苓桂術(shù)甘湯主之，腎氣丸亦主之；治溢飲大青龍湯主之，小青龍湯亦主之；治里水越婢湯主之，甘草麻黃湯亦主之等，比比皆是。

總之，《金匱要略》中對方劑的運(yùn)用可謂至靈至活，還有更多的特點(diǎn)有待總結(jié)。