仝小林，現(xiàn)任中國(guó)中醫(yī)科學(xué)院廣安門醫(yī)院副院長(zhǎng)，博士生導(dǎo)師，博士后合作教授。國(guó)家中醫(yī)藥管理局內(nèi)分泌重點(diǎn)學(xué)科帶頭人，中華中醫(yī)藥學(xué)會(huì)糖尿病專業(yè)委員會(huì)主任委員。長(zhǎng)期從事內(nèi)分泌代謝病醫(yī)、教、研工作，國(guó)家“973”項(xiàng)目首席科學(xué)家。

　　我今天向大家匯報(bào)的題目是“關(guān)于經(jīng)方運(yùn)用中的幾個(gè)關(guān)鍵問題”，我想談幾個(gè)想法，然后再開始正式講座。我們這個(gè)時(shí)代在呼喚經(jīng)方，現(xiàn)代疾病已經(jīng)發(fā)生了非常大的變化，已經(jīng)不是兩千年前的情況，其中有六大疾病是古人所見不多的。

第一大疾病就是老年性疾病，它已成為社會(huì)性的問題，這在過去是不可能的。因?yàn)檫h(yuǎn)至兩三千年以前，近到新中國(guó)成立前，我們的平均壽命也就是三四十歲，不可能出現(xiàn)老齡化的問題。當(dāng)今社會(huì)老齡化的出現(xiàn)帶來了一個(gè)問題——老年病。第二個(gè)就是慢性病的問題，隨著老齡化的出現(xiàn)，很多慢性病成為老年患者的煩惱，過去由于醫(yī)療水平的低下，一個(gè)慢性病可能幾年、十幾年人就走了，現(xiàn)在呢，糖尿病人打上胰島素，活個(gè)五六十年是不成問題的。這在過去是無法想象的。第三個(gè)就是代謝性疾病，在過去人們吃不飽穿不暖，不用說得太遠(yuǎn)，20多年前人們能夠維持溫飽就很好了，而在近20多年來，代謝病的發(fā)病率急速攀升，這是與整個(gè)社會(huì)經(jīng)濟(jì)生活的改善和提高分不開的，代謝病成了全社會(huì)的問題，這在幾千年前是不多見的。第四個(gè)是心理性的疾病，或者叫心源性疾病。在古代，人們的生活狀態(tài)是比較悠閑的，沒那么多精神壓力，現(xiàn)在就不一樣了。前一段我去香港作報(bào)告的時(shí)候，講到了香港的第一死因不是腫瘤，不是心腦血管病，而是自殺。這說明整個(gè)社會(huì)都處于一種精神過度緊張的狀態(tài)，這自然成了一個(gè)社會(huì)性問題。第五個(gè)是醫(yī)源性和藥源性疾病。我們老祖宗是不可能看到由于抗生素、激素、化學(xué)藥物濫用而導(dǎo)致多種多樣的疾病的，前一段時(shí)間我的一個(gè)加拿大朋友給我發(fā)了條信息，說一位美國(guó)學(xué)者寫了一本書，書中提到醫(yī)源性和藥源性疾病導(dǎo)致的死亡率已在美國(guó)占到第三位，這是多么可怕的一個(gè)數(shù)字！第六個(gè)是瘟疫，由于交通的便利，國(guó)際交流的增多，瘟疫可以在一夜之間傳遍全球，沒有地域、國(guó)界，這在古代也是不可能的。現(xiàn)代疾病的這六大特點(diǎn)，迫使我們必須要很好地研究這些疾病，最好的途徑就是靠經(jīng)方。我們經(jīng)常談創(chuàng)新，仲景就是最好的創(chuàng)新典范，他的方子有很多來源于《湯液經(jīng)方》，還有其他許多醫(yī)藥學(xué)的著作都是仲景撰寫《傷寒論》的理論依據(jù)，但是張仲景絕不是把《湯液經(jīng)方》原封不動(dòng)的照搬照抄，而是作了淋漓盡致的發(fā)揮，這個(gè)發(fā)揮可以說是絕對(duì)的創(chuàng)新，是在繼承的基礎(chǔ)上提出的創(chuàng)新，所以我說張仲景就是一個(gè)創(chuàng)新的典范。昨天晚上李賽美教授采訪我，講到傷寒這個(gè)病，我個(gè)人是有些和教科書上不同的看法的，現(xiàn)在很多教參甚至專著都認(rèn)為傷寒是外感熱病的總稱，這是廣義的傷寒。但后世的醫(yī)家從不同角度去解讀傷寒，也都做出了卓越的貢獻(xiàn)。包括馮世倫教授解讀胡希恕教授，從八綱的角度去理解六經(jīng)，還有劉紹武教授，從六病的角度去解讀傷寒，我認(rèn)為這些對(duì)現(xiàn)代疾病擴(kuò)展性的應(yīng)用非常具有啟發(fā)性和實(shí)用性。但是《傷寒論》所論述的疾病，到底是什么病，我覺得是傷寒論的第一大謎團(tuán)。我在20世紀(jì)80年代中期，有幸在周仲瑛老師的門下讀博士，從1985年到1988年，周老師承擔(dān)了“七五”攻關(guān)課題，研究的是病毒性高熱，作為他的博士生，我3年來一直在蘇北流行性出血熱高發(fā)地區(qū)做該病的研究，這也是我博士論文的方向，我當(dāng)時(shí)研究的是流行性出血熱引發(fā)的感染性休克。流行性出血熱從開始發(fā)病到最后死亡的過程，給我留下了非常深刻的印象。病人最開始的表現(xiàn)是頭痛、身痛、腰痛、骨節(jié)疼痛，甚至是劇痛，脈浮緊，一派傷寒之象；過一兩天或是兩三天，惡寒沒有了，轉(zhuǎn)成了陽明大熱，就是我們所說的陽明經(jīng)證，繼而部分患者會(huì)轉(zhuǎn)為陽明腑實(shí)證。但是幾乎每個(gè)患者都要經(jīng)過太陽證這個(gè)階段，我辨證過好多患者都是這種情形。我在大學(xué)學(xué)習(xí)的時(shí)候，就經(jīng)常思考為什么在太陽病篇有那么多的變證，到陽明病篇，就以腑實(shí)證為主，太陰篇也只不過那么兩個(gè)方子，少陰篇的方子也不多，主要就是四逆輩，厥陰篇也不過就那么一個(gè)烏梅丸。現(xiàn)在回過頭來一看，這個(gè)流行性出血熱的的確確在太陽病階段的變證是最多的?！秱摗烦肆?jīng)辨證以外，就是辨可汗不可汗、可下不可下、可吐不可吐等等，這些都是后世對(duì)六經(jīng)辨證更加精細(xì)的辨析。從六經(jīng)的傳變來看，確實(shí)像《內(nèi)經(jīng)》描述的那樣，一日太陽，二日陽明，三日少陽，四日太陰，五日少陰，六日厥陰，這在流行性出血熱的病程中就有很好的體現(xiàn)，病情變化非常迅速。

流行性出血熱很容易繼發(fā)腎病綜合征出血熱，接下來就會(huì)急性腎功能衰竭，而且這種急性腎功能衰竭在疾病早期就會(huì)出現(xiàn)。所以我們經(jīng)常看到流行性出血熱的發(fā)熱期、少尿期和休克期三期重疊。當(dāng)時(shí)我們國(guó)家流行性出血熱的死亡率在10%左右，死亡率是相當(dāng)高的。后來周老的這個(gè)團(tuán)隊(duì)把死亡率降到了14%以下，這是一個(gè)很了不起的貢獻(xiàn)。在流行性出血熱出現(xiàn)高熱以后，有些老年人急性腎衰，表現(xiàn)為舌卷萎縮，苔起芒刺，出現(xiàn)一派傷陰之狀，然后下肢水腫，我們叫肝腎陰傷、陰虛水熱互結(jié)，這是典型的豬苓湯證。還有些患者由于膀胱出血，病人排出血性的尿膜，甚至是一個(gè)一個(gè)的血塊，病人狂躁不安，這種情況就用桃核承氣湯。我們有一個(gè)典型的病人，32歲，流行性出血熱的三期重疊，由于少尿?qū)е滦乃ァ⒛X衰、肺水腫、胃腸道功能衰竭，這個(gè)病人很狂躁，目直罵詈，不識(shí)親疏，六個(gè)小伙子給他按到床上，有的按頭，有的按腳，有的按胳膊，他一下就把這六個(gè)人打到一邊去，“其人如狂”到這種地步，因?yàn)樗螂仔钛?，仲景云“血自下，下者愈”，所以用桃核承氣湯，用大劑量的桃仁，我們都用?0g，生大黃也用到30g增加瀉下之力，病人服了藥以后尿出了很大的血塊，然后小便如注，一天尿量就有幾千毫升。后來人安靜了很多，心衰、腦衰、肺水腫包括胃腸道衰竭全面緩解。桃核承氣湯是在太陽篇的變證里面，而且還有更加重的抵當(dāng)湯、抵當(dāng)丸，假如病人只是單純的流行性感冒，他會(huì)在這么短的時(shí)間內(nèi)發(fā)展成豬苓湯證、桃核承氣湯證、抵當(dāng)湯證嗎？太陽篇還有其他的很多變證像瀉心湯證，流行性出血熱的病人也會(huì)出現(xiàn)這類病證，他們平時(shí)胃腸消化功能不好，得病之后就會(huì)出現(xiàn)嘔吐、腹瀉等癥狀，這就可用到甘草瀉心湯、生姜瀉心湯之類的方劑。流行性出血熱休克的早期，可以見到熱盛厥深的情況，胸腹非常熱，但是四肢冰涼，這個(gè)時(shí)候就用四逆散，來治療熱盛厥深證。但是到休克后期的時(shí)候就出現(xiàn)了典型的少陰證甚至是厥陰證，四肢冰涼，胸腹冰涼，血壓低到測(cè)不到，這個(gè)時(shí)候就用四逆湯、通脈四逆湯、通脈四逆加豬膽汁湯等等……疾病的整個(gè)過程，從太陽到陽明，到少陽到太陰，到少陰到厥陰就是幾天的時(shí)間。很多病人到最后胃腸道衰竭，腹脹如鼓，在這之前也就是不完全性腸梗阻時(shí)，可以用大承氣湯類方進(jìn)行治療，但是到了肚子繃繃脹的時(shí)候，連承氣類方也用不上了，很多都死于多系統(tǒng)臟器衰竭。所以傷寒這個(gè)病絕不是一般意義上廣義的傷寒病，否則它不可能出現(xiàn)六經(jīng)傳變這樣一個(gè)過程。六經(jīng)的過程實(shí)際是一個(gè)階段的描述，有些人覺得傷寒就是治療多種熱性病的，什么濕溫、溫病都在里面。我覺得傷寒當(dāng)時(shí)治的就是以傷寒為主的一種病。在《傷寒論》序中記載：“余宗族素多，向于二百。建安紀(jì)年以來，猶未十稔，其死亡者，三分有二，傷寒十居其七?！币粋€(gè)家族一百多人，死了三分之二的人，這能是一般的病嗎？在當(dāng)時(shí)的情況下，一到冬天傷寒流行的時(shí)候，老百姓都知道完了，這個(gè)人得傷寒了，沒救了，連老百姓都看得出來，這是一個(gè)連續(xù)若干年在當(dāng)?shù)爻霈F(xiàn)的一種病。所以通過對(duì)流行性出血熱的認(rèn)識(shí)，我體會(huì)就是當(dāng)時(shí)的傷寒病，當(dāng)時(shí)醫(yī)家對(duì)這種瘟疫還缺少認(rèn)識(shí)，所以死亡率極高。如果從流行性出血熱的角度理解傷寒，那么對(duì)傷寒太陽經(jīng)病的很多疑惑都會(huì)迎刃而解。否則我們讀《傷寒論》，傷寒一二日，傷寒四五日，怎么就突然聯(lián)系到其他的問題了？所以我說張仲景是一個(gè)最具創(chuàng)新意識(shí)的醫(yī)家，他還提及了關(guān)于濕溫、溫病的問題。2003年的SARS流行，我親自治療SARS病人248名，我當(dāng)時(shí)在中日友好醫(yī)院，是中西醫(yī)結(jié)合診斷治療SARS的總負(fù)責(zé)人，當(dāng)時(shí)我們給世界衛(wèi)生組織提供了16例用純中藥治愈的病例，一點(diǎn)西藥都沒上過，但是他們審核時(shí)，砍掉了5份，說這5份不是SARS，差不多1/3的病例不是SARS，醫(yī)院當(dāng)時(shí)主要是針對(duì)SARS的，但是只要看到肺X片發(fā)生了變化，也全部收到病房來，絕不放過一個(gè)。張仲景在《傷寒論》里的描述有很多都是鑒別診斷，并不能把它混淆為傷寒病本身。這樣思考可能有助于對(duì)傷寒本病的理解。

關(guān)于傷寒沒有解決的問題還有很多，比如說傷寒的起因，是什么原因使得仲景家族一百多人死去了三分之二，起病原因有待探討；還有就是傷寒方的劑量；第三就是經(jīng)方要發(fā)展。張仲景已經(jīng)為中醫(yī)的傳承和發(fā)展做了創(chuàng)新，現(xiàn)在我們所處的環(huán)境不同于1800多年前，時(shí)代在發(fā)展，只有經(jīng)方同樣發(fā)展才能夠?qū)Φ闷饛堉倬?，否則你拿著經(jīng)方卻治不了現(xiàn)代病，我覺得這對(duì)張仲景也是不公平的。所以就有我剛才提到的劉紹武先生對(duì)傷寒六經(jīng)病的新解、胡希恕先生對(duì)傷寒八綱的新解，這些都是很有創(chuàng)新意義的。尤其是對(duì)傷寒?dāng)U展性的應(yīng)用，不僅要用到外感病上，還用到內(nèi)傷疾病上，這也是很好的創(chuàng)新。還有就是經(jīng)方新用，我看到講義里陳紀(jì)藩教授講運(yùn)用《金匱要略》治療類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎，這是一個(gè)很好的題目，因?yàn)楝F(xiàn)在西醫(yī)診斷非常明確的疾病，張仲景當(dāng)時(shí)并沒有做出很完善的歸納總結(jié)，這就需要我們對(duì)這類疾病重新認(rèn)識(shí)、歸納。比如說糖尿病，過去古人只認(rèn)識(shí)到消渴病，從現(xiàn)代的觀點(diǎn)來看，消渴病已經(jīng)是糖尿病的中晚期，由于古人沒有現(xiàn)代診斷的方法，我們?cè)偬子霉湃酥蜗实睦碚撝卧缰衅谔悄虿。@然是不合時(shí)宜的。滋陰清熱、益氣養(yǎng)陰能夠降糖嗎？現(xiàn)在中西醫(yī)結(jié)合界已經(jīng)公認(rèn)中醫(yī)只能輔助降糖，這給我們提出了很嚴(yán)峻的要求，我們要針對(duì)現(xiàn)代疾病來創(chuàng)新性地發(fā)展運(yùn)用經(jīng)方。

大家知道經(jīng)方很多都是小方，用藥少而精，《傷寒雜病論》里面的方子藥味平均四點(diǎn)幾味藥，15%以上的方子小于四味藥，如梔子干姜湯、梔子豉湯、百合地黃湯、百合知母湯，芍藥甘草湯、甘草干姜湯、甘草湯……小于8味藥的方子占90%以上，看來小方確實(shí)是可以治大病的。但是方雖小，劑量卻很大，現(xiàn)在醫(yī)生開方則是用大方，劑量小，這就涉及如何處理好小方與大方關(guān)系的問題。我們不能因?yàn)榻?jīng)方在治療急危重癥時(shí)用大劑量，就否定了現(xiàn)在用方的小劑量，宋代以后的方子都很大，但劑量很小，我們一定要有區(qū)別的運(yùn)用，對(duì)于那些小病、未病、需要慢性調(diào)理的疾病，一般吃藥需要半年、一年以上的，這種情況用大方、小劑量就是合理的，可以避免一些急劇性的肝腎毒性。這樣看來，時(shí)方和經(jīng)方并不矛盾，因?yàn)闀r(shí)方就是與時(shí)俱進(jìn)的方子，它是解決仲景時(shí)代沒有遇到的一些問題，關(guān)鍵是看在什么情況下用，怎么用。

還有一個(gè)大家經(jīng)常爭(zhēng)論的問題，就是經(jīng)方能不能加減，很多醫(yī)家非常強(qiáng)調(diào)忠于仲景原意，不做加減，誠(chéng)然，仲景的原意非常好，因?yàn)闆]有繼承就沒有創(chuàng)新，但是我們更應(yīng)在仲景的原意基礎(chǔ)上靈活加減，一般可以單病單方、合病合方，復(fù)雜的疾病可以幾個(gè)方合在一塊，而且需要加減。尤其是針對(duì)現(xiàn)代醫(yī)學(xué)疾病的一些指標(biāo)，如果不加減恐怕就降不下來，所以必須要加減，尤其是現(xiàn)代藥理學(xué)研究的特效藥物，要給予充分的重視。這就是我在正式講座前談的幾個(gè)問題。

我今天主要從這幾個(gè)方面進(jìn)行匯報(bào)：經(jīng)方與癥，經(jīng)方與證，經(jīng)方與病，經(jīng)方與量，經(jīng)方與效。

一、經(jīng)方與癥

我們這里有很多老前輩，像梅老師就是我們的老前輩，他們?cè)趯W(xué)醫(yī)的時(shí)候是非常重視癥狀的?，F(xiàn)在院校培養(yǎng)的學(xué)生，有一種傾向性，就是忽略癥狀表現(xiàn)，好像對(duì)癥處理是低層次的治療，只有西醫(yī)才用這樣的手段，這是不全面的。我是1977級(jí)的，當(dāng)時(shí)老師也特別強(qiáng)調(diào)辨證論治。辨證論治便成為中醫(yī)院校舍我其誰的金標(biāo)準(zhǔn)，這未免有些武斷，我們看仲景的用意，他也非常強(qiáng)調(diào)對(duì)癥狀的治療。再舉個(gè)例子，一個(gè)頭疼的病人來找你，你要不要先治他頭疼？你說頭疼我先不管，這是血虛引起的，我先治療你血虛。病人來個(gè)三五次，血虛沒改善，頭疼依舊，那病人還會(huì)信你嗎？肯定不信。我曾經(jīng)碰到一位病人，24歲的一個(gè)女孩，癔癥性的暈厥，就是突然間倒下，一般倒的地方絕對(duì)安全，而且倒的時(shí)候，誰說什么話她都記得清清楚楚的。有個(gè)老先生給她治療，辨證論治，氣虛血瘀證，用八珍湯加減治療了一年半，結(jié)果基本沒效。最后山東某個(gè)醫(yī)務(wù)室的工作人員給她用了白金丸，也有叫“礬金丸”的，成分就是白礬和郁金，用了一個(gè)星期病就徹底好了。所以光靠辨證論治是解決不了全部問題的。病人來的時(shí)候要對(duì)他的癥狀有所偏重，腹瀉的你不對(duì)癥，嘔吐的你也不治療，顯然是行不通的。仲景提到“但見一證便是，不必悉俱”。我們治療糖尿病末梢神經(jīng)病變時(shí)，病人經(jīng)常反應(yīng)很熱，有可能胸腹熱，有可能背部熱，還有可能是四肢熱，尤其是下肢，熱到什么程度呢？不管多冷的天，從來沒有蓋過被子，這種情況我們治療了不下上百例，就是用李東垣那張方子——升陽散火湯。糖尿病末梢神經(jīng)病變，陽氣郁在表皮，散不出去，李東垣描述了四肢灼熱，捫之燙手的情況，用這個(gè)方子就有效。我們只憑借這個(gè)癥狀，用升陽散火湯就能起到很好的療效。這種情況印會(huì)河教授理解得很深刻，他在《內(nèi)科新論》里有很好的闡述，他特別重視仲景抓住的主要癥狀。我們的老醫(yī)生有很多寶貴的經(jīng)驗(yàn)非常值得我們學(xué)習(xí)、總結(jié)。比如我們治療糖尿病汗證，有時(shí)病人全身濕透，一天要換幾次衣服，這時(shí)候最管用的就是用煅龍牡，療效立竿見影，然后你再辨證，是什么病機(jī)，這樣效果才會(huì)好。煅龍牡量要大，一般各用到120g，先煎，尤其是重癥汗證的時(shí)候療效顯著。印老先生講過，抓住主癥比圍繞枝枝節(jié)節(jié)的癥狀轉(zhuǎn)要高明得多。像我們治療蛋白尿，可以用芡實(shí)、金櫻子之類的藥來收斂固澀，但是最核心的藥是黃芪，針對(duì)蛋白尿效果就是好，抓住主癥可以簡(jiǎn)化臨床思維過程，更有利于我們抓主要矛盾。所以印會(huì)河老先生的治病療效是非常好的。

抓主癥也是《傷寒論》中一個(gè)重要的思想，《傷寒論》還提到很多關(guān)于抓主癥的病例，“少陰病，六七日，腹脹不大便”，這就是大承氣湯證；“心中煩，不得臥”，就用黃連阿膠湯；“喜唾，久不了了，胸上有寒”，這就是理中丸所治的。我們碰到一個(gè)病人，是同仁堂一個(gè)領(lǐng)導(dǎo)的家屬，癌癥晚期，廣泛轉(zhuǎn)移，經(jīng)化療以后，就是這個(gè)癥狀——喜唾。一天要吐一口袋，果然是“久不了了”，我們用理中丸，這個(gè)癥狀馬上就減輕了。像黃連阿膠湯證，我們抓住“煩”和“失眠”兩個(gè)主癥就好，不要局限于患者陰虛啊、火旺啊、身體瘦、舌體瘦、苔少這些問題。很多當(dāng)老總、當(dāng)領(lǐng)導(dǎo)的，他們身體胖，舌苔厚膩，只要是心煩失眠照樣用黃連阿膠湯，等他失眠心煩好轉(zhuǎn)了以后，再去調(diào)他的體質(zhì)，再去化痰清熱祛濕。事實(shí)證明黃連阿膠湯對(duì)頑固性的焦慮和失眠確實(shí)很有作用，抓住主要矛盾的核心是取得療效的一個(gè)捷徑。我們?cè)盒５膶W(xué)生經(jīng)常對(duì)君臣佐使藥的使用不是很清楚，這是因?yàn)樗麄冏ゲ坏絾栴}的核心，所以定不下君藥。君藥是針對(duì)疾病的主癥的，麻黃湯、桂枝湯都是針對(duì)發(fā)熱的主癥的。臣藥又有什么作用呢？它也是針對(duì)主癥，起到幫助君藥的作用，或者是主癥同時(shí)又有它的兼癥，抓住了這些框架結(jié)構(gòu)就搭建起來了。《內(nèi)經(jīng)》講小方就是君和臣，沒有佐和使，“君一臣二，治之小也”，三味藥就是一個(gè)方子，這是小方的配伍原則。但是有些病癥當(dāng)你立了君藥以后，這個(gè)病癥和你辨的證候是相反的，比如我們?cè)谥委熒窠?jīng)痛的時(shí)候，經(jīng)常用川烏，那么如果是寒證，寒入骨髓，用川烏沒問題，但如果是熱性疼痛，我們?nèi)钥蛇x用川烏止痛，只不過這個(gè)佐藥就非常關(guān)鍵了，因?yàn)樗欢ㄒ巡⌒砸粔K佐回來，要去川烏的“性”而存它鎮(zhèn)痛的“用”。對(duì)于糖尿病早中期治療，我們用大劑量的黃連，這沒什么可說的。但是到了中晚期，病人血糖控制很差的時(shí)候，能不能用黃連、知母、黃芩、黃柏、苦參、龍膽草、梔子這一類的苦寒藥呢？可以，但是如果目的在于用這些藥將患者的血糖降下來，那后面的佐使藥一定要跟上，要把握患者寒熱溫涼的大方向，這個(gè)佐使藥就相當(dāng)于船舵頭，它在把握一個(gè)大方向，始終沿著虛實(shí)寒熱走，這樣你在處方的時(shí)候就會(huì)明了你想做什么，誰來幫你做什么，但最終還是要沿著中醫(yī)辨證論治這條軌道走。這樣教學(xué)生時(shí)，他們就比較容易理解，也很容易掌握。現(xiàn)在很多大方有一個(gè)弊端，一個(gè)方子二三十味藥，很難分清君臣佐使，經(jīng)方就不會(huì)有這種問題，它藥味少，90%以上的經(jīng)方都是小于八味藥的，《內(nèi)經(jīng)》講三味藥加上幾味藥是小方；“君一臣三佐五，治之中也”，這是中方；“君一臣三佐九，治之大也”，十三味藥，這是大方。所以張仲景的方子還是屬于小方的范疇。我并不是否認(rèn)用大方，對(duì)很多慢性病，我經(jīng)常用大方，甚至是做成丸、散、膏、丹，尤其是水丸，或是蜜丸，病人也不會(huì)覺得太難以下咽，這個(gè)時(shí)候我是以功能團(tuán)為君、臣、佐、使，可能君藥就有三四味藥，這種組合方的使用使得后世的方子變得非常大，這里面有一個(gè)原因就是劑量錯(cuò)了，本來桂枝三兩即45g，他們就用桂枝9g，荊芥9g，防風(fēng)9g，西河柳9g，這一組合也是30～40g，這種思維其實(shí)就是把君藥作為一個(gè)功能團(tuán)，同樣臣藥、佐藥、使藥也有這個(gè)特點(diǎn)。

還有的時(shí)候一個(gè)方子的君臣佐使是會(huì)隨著情況的不同而有所變化的，比如說麻杏甘石湯，病人可能有熱、咳、喘的情況，麻黃平喘，石膏清熱，杏仁止咳，如果以熱為主，就可以加大石膏用量，這個(gè)時(shí)候就是以石膏為君；如果病人咳嗽較重，兼以熱、喘的癥狀，就可以杏仁為君；以喘為主就用麻黃作君藥。所以開方子不一定完全墨守成規(guī)，要善于靈活變通。張仲景很多方子都在加減，他的用意是啟迪我們一種全新的思維模式。昨天還有人問我《傷寒論》的方子是不是要按原方使用，我認(rèn)為完全沒有必要，仲景的小承氣湯如果以腹脹為主，就變?yōu)榱撕駱闳餃@是要根據(jù)具體情況來考慮加減問題的。有個(gè)十七八歲的男孩，主癥是咳嗽，引得右側(cè)胸痛加重，是由于結(jié)核性胸膜炎引發(fā)的，胸片提示大量胸腔積液，我給他用了十棗湯，開始各用1g，服后30分鐘病人開始排稀便，其余沒什么異常情況；第2天開始加量，甘遂、大戟、芫花各用2g，服完之后就吐出一大碗黃水，還瀉稀便兩次。服藥2天以后右側(cè)胸腔積液基本消失，10天以后出院。這個(gè)病人的治愈就是抓住了“咳唾引痛”這個(gè)主癥。還有一個(gè)病人，是痙攣性斜頸病，已經(jīng)兩年多了，脖子歪到什么程度呢？幾乎要貼到肩上了。而且他右側(cè)頸部經(jīng)常感覺被牽拉的抽搐、疼痛，他前后走了很多地方，都沒有療效。后來有人建議他做個(gè)手術(shù)，但是手術(shù)后可能會(huì)引發(fā)面癱，費(fèi)用28萬，他拒絕了，他甚至有輕生的念頭，因?yàn)閷?shí)在是太折磨人了。后來他找到我，我用了葛根湯：葛根60g，麻黃、桂枝各30g，還加了大劑量的芍藥，加了祛風(fēng)藥全蝎。10付藥以后，他好轉(zhuǎn)了50%，30付藥后，他完全正常了。這是他治療前后的照片對(duì)照（指幻燈片）。這個(gè)病例我主要抓住了他“項(xiàng)背強(qiáng)幾幾”這個(gè)主癥。

主編/劉觀濤

本文出處《名師經(jīng)方講錄·第三輯》（李賽美主編，中國(guó)中醫(yī)藥出版社出版）