黑龍江中醫(yī)藥大學(xué)碩士研究生  李婷整理

現(xiàn)代醫(yī)學(xué)認(rèn)為經(jīng)行頭痛多由周期性激素水平失調(diào)、精神因素、醛固酮敏感性增加等原因引起。祖國(guó)醫(yī)學(xué)認(rèn)為經(jīng)行頭痛屬于內(nèi)傷頭痛范疇，其發(fā)作與月經(jīng)密切相關(guān)。常見(jiàn)的病因可見(jiàn)情志內(nèi)傷，肝郁化火，上擾清竅；或瘀血、痰濕內(nèi)阻，絡(luò)脈不通；或素體血虛，經(jīng)行時(shí)陰血益感不足，腦失所養(yǎng)。本病為臨床婦科常見(jiàn)病證之一, 我們普遍認(rèn)為本病的發(fā)生與肝的關(guān)系。肝經(jīng)郁滯，氣血失調(diào)是發(fā)病的主要病因病機(jī)。因頭為諸陽(yáng)之會(huì)，而足厥陰肝經(jīng)上巔絡(luò)腦。肝為藏血之臟，經(jīng)行時(shí)陰血下注沖任而為月經(jīng)，若素體陰血不足，經(jīng)行時(shí)陰血盈于下而虧于上，機(jī)體陰血益虛，血虛肝失所養(yǎng)可致肝經(jīng)郁滯，日久則見(jiàn)肝郁血虛、肝郁血瘀，或肝郁化火、陰虛陽(yáng)亢等證。因虛因瘀，氣火上擾，均可致經(jīng)行頭痛。肝郁是本病的主要病機(jī)，肝為風(fēng)木之臟，性喜條達(dá)而惡抑郁，主疏泄而調(diào)氣機(jī)，七情內(nèi)傷最易傷肝，且“女子以肝為先天，陰性凝結(jié)，易于怫郁”，婦女常因家庭瑣事或工作緊張而致情志失常，肝氣郁結(jié)，氣郁化火，沖脈附于肝，經(jīng)行時(shí)陰血下聚，沖氣偏旺，沖氣挾肝火上逆，氣火上擾清竅，發(fā)為頭痛。同時(shí)，馬老認(rèn)為風(fēng)邪也是本病重要的致病因素，肝風(fēng)內(nèi)動(dòng)、外感風(fēng)邪、血虛生風(fēng)均是引起經(jīng)行頭痛的關(guān)鍵因素。風(fēng)邪引起頭痛一直是比較容易忽視的地方。因此在治療本病中祛風(fēng)止痛之藥一直是較為重要部分。

（一）外感風(fēng)邪

一診：2012年07月25日。王某，女，40歲。自訴經(jīng)行頭痛劇烈一年。經(jīng)前兩日開(kāi)始頭痛，頭頂劇烈抽痛，經(jīng)前急躁易怒，較劇烈時(shí)伴惡心嘔吐，寐納佳，二便調(diào)。既往月經(jīng)規(guī)律30日一行，lmp7.2，量色正常。治法：祛風(fēng)通絡(luò)止痛。方藥：川芎茶調(diào)散加全蟲(chóng)6g、蜈蚣2條、僵蠶10g、茺蔚子10g、川牛膝20g、蔓荊子10g、白蒺藜10g，7劑。二診：2012年8月8日。Lmp7.29頭痛消失。方藥:中藥守上方，7劑。

按語(yǔ)：患者經(jīng)期頭部抽痛，風(fēng)邪致病，沖氣上逆，上擾清竅，阻遏清陽(yáng)之氣，故頭抽痛。方用用川芎茶調(diào)散加味以祛風(fēng)通絡(luò)止痛。方中川芎祛風(fēng)活血止頭痛，長(zhǎng)于治少陽(yáng)、厥陰經(jīng)頭痛；薄荷、荊芥辛散上行，疏風(fēng)止痛，清利頭目；薄荷性涼，可制諸風(fēng)藥之溫燥；羌活、白芷疏風(fēng)止痛，羌活善治太陽(yáng)經(jīng)頭痛，白芷善治陽(yáng)明經(jīng)頭痛；細(xì)辛祛風(fēng)止痛，善治少陰經(jīng)頭痛；防風(fēng)辛散上部風(fēng)邪，以增疏風(fēng)止痛之功。方中重用蟲(chóng)類(lèi)藥僵蠶、蜈蚣、全蟲(chóng)搜風(fēng)剔絡(luò)止痛；蔓荊子、白蒺藜祛風(fēng)平肝，清利頭目；茺蔚子、川牛膝活血調(diào)經(jīng)，清肝明目。一診而愈。

  （二）肝火型：

    初診：2012年1月19日。王某某，38歲。經(jīng)行左側(cè)頭痛10余年，呈刺痛，較劇烈，持續(xù)1-2天，服用止痛藥無(wú)明顯緩解。平素月經(jīng)周期30天，量中，色黯紅，偶有血塊，無(wú)痛經(jīng)，經(jīng)行3天。末次月經(jīng)：2011年12月25日。納可，夜寐安，二便調(diào)。舌淡紅，苔薄白，脈細(xì)。生育史：2-0-2-2。

中醫(yī)診斷:經(jīng)行頭痛（肝火上逆）。

治則：清肝瀉火，通絡(luò)止痛。

方藥：決明子20g  珍珠母20g  菊花10g  僵蠶10g  蔓荊子10g  全蟲(chóng)5g  白芍10g  地龍10g 川芎10g，7劑。

二診：2012年1月26日。末次月經(jīng)：2012年1月21日。無(wú)頭痛，經(jīng)水已凈，有痰。

方藥：杞菊地黃湯（枸杞子、菊花、熟地黃、山萸肉、山藥、茯苓、丹皮、澤瀉）加白芍12g、珍珠母20g、桔梗6g、瓜蔞皮10g，7劑。

按語(yǔ)：肝為藏血之臟；頭為諸陽(yáng)之會(huì)；沖脈為血海之本，附于肝；五臟六腑之氣血皆上榮于頭，足厥陰肝經(jīng)上顛絡(luò)腦。婦女情志失常， 肝氣郁結(jié)，氣郁化火，經(jīng)行時(shí)陰血下聚，沖氣偏旺，挾肝火上逆，氣火上擾清竅，出現(xiàn)經(jīng)行頭痛。女子以肝為先天，所以馬老在治則上重于清肝。方中決明子、珍珠母、菊花清肝明目；白芍?jǐn)筷幦岣沃雇矗淮ㄜ喝烁谓?jīng)，祛風(fēng)活血止痛，用于各種頭痛，尤善治偏頭痛；僵蠶、地龍、全蟲(chóng)通絡(luò)止痛；蔓荊子疏散風(fēng)熱，清利頭目，同時(shí)蔓荊子也是頭面部的引經(jīng)藥。根據(jù)頭痛部位不同，在方中適當(dāng)加用引經(jīng)藥，可起到事半功倍之效。全方共奏清肝瀉火，通絡(luò)止痛之效。故一診后頭痛即除。二診方用杞菊地黃湯滋腎養(yǎng)肝以治本。 

（三）血虛生風(fēng)

初診：2012年12月20日。羅某某，44歲。卵巢癌行子宮及附件全切術(shù)后一年，近一月出現(xiàn)頭部脹痛伴頭暈，以枕部為主，嚴(yán)重時(shí)可放射到兩側(cè)顳部。偶有潮熱，寐淺，大便結(jié)。舌紅，苔薄白，脈細(xì).治則：補(bǔ)氣養(yǎng)血，疏風(fēng)止痛。方藥：侯氏黑散（菊花10g、白術(shù)10g、細(xì)辛3g、茯苓10g、牡蠣15g、桔梗6g、防風(fēng)10g、黨參10g、黃芩10g、當(dāng)歸片6g、桂枝3g、川芎6g）加僵蠶10g、蔓荊子10g、全蟲(chóng)6g，7劑。二診：2012年12月26日。寐佳，頭痛減，便結(jié)。方藥：中藥守上方加決明子20g、7劑。三診：2013年01月04日。頭痛除。方藥：侯氏黑散加全蟲(chóng)5g、僵蠶10g，14劑。四診：2013年01月18日。潮熱除。方藥：中藥守上方，14劑。

按語(yǔ)：祖國(guó)醫(yī)學(xué)認(rèn)為頭為諸陽(yáng)之首，其位最高；腦為元神之府，其用最靈。五臟之精華，六腑之清陽(yáng)，皆注于頭。該患行子宮及附件全切術(shù)后正氣已虛，風(fēng)邪外干，上犯巔頂，經(jīng)絡(luò)失于舒展，發(fā)為頭痛頭暈。正值天癸已竭之時(shí)，腎氣由盛轉(zhuǎn)衰，腎陰不足，陰不維陽(yáng)，虛陽(yáng)上越，出現(xiàn)潮熱癥狀。腎水虧竭，不能上制心火，心神不寧，故失眠寐淺。馬老選用侯氏黑散為主方補(bǔ)氣養(yǎng)血祛風(fēng)?！督饏T要略·中風(fēng)歷節(jié)病》：“侯氏黑散治大風(fēng)，四肢煩重，心中惡寒不足者”。陳修園稱(chēng)此方為“逐風(fēng)填竅之神劑”。菊花秋生，得金水之精，能制火而平木，木平則風(fēng)息，火降則熱除，故以為君。防風(fēng)、細(xì)辛袪風(fēng)。人參、白術(shù)以補(bǔ)氣。當(dāng)歸、川芎以養(yǎng)血。黃芩以清熱于上；干姜散寒于中；桔梗輕清上行，牡蠣重鎮(zhèn)下潛，酸斂澀收，又能化頑痰。茯苓通心氣而行脾濕。桂桂助陽(yáng)分而達(dá)四肢。全方補(bǔ)益與疏解，清熱與散寒，上行與下潛共用。加入僵蠶、全蟲(chóng)平肝熄風(fēng)，通絡(luò)止痛；蔓荊子疏散風(fēng)熱，清利頭目；以彌補(bǔ)侯氏黑散中疏風(fēng)通絡(luò)之力不足。標(biāo)本同治，諸疾向愈。

（四）痰濁內(nèi)阻

一診：2012年10月17日。廖某某，女，40歲。自訴經(jīng)行頭痛10余年。既往月經(jīng)規(guī)律28日一行，Lmp2012.10.2，量少咖啡色，經(jīng)前乳脹，經(jīng)前便開(kāi)始頭痛，由前額連及后項(xiàng)，牽引作痛，疼痛劇烈時(shí)伴嘔吐，胃脘不適，寐納欠佳，便秘。舌淡紅，苔薄白，脈細(xì)。治法：理氣化痰，通絡(luò)止痛。方藥：溫膽湯加味：半夏9g、竹茹10g、枳實(shí)10g、陳皮9g、甘草6g、茯苓15g、生姜五片、大棗五枚、烏藥10g、菖蒲10g、僵蠶10g、蔓荊子10g、白芷10g，7劑。二診：2012年10月31日。Lmp2012.10.29，經(jīng)量少，無(wú)頭痛。方藥：中藥守上方加川芎15g，7劑。三診：2012年11月09日。月經(jīng)11月6日凈，此次經(jīng)期無(wú)頭痛。方藥：溫膽湯加太子參12g、菖蒲6g、遠(yuǎn)志9g、蔓荊子10g，7劑。

按語(yǔ)：肝失疏泄，肝胃不和，痰濁上擾，蒙蔽清空。致使經(jīng)前頭痛頭暈，納欠及夜寐欠佳等癥。馬老選用溫膽湯為主方，主治膽郁痰擾證，心煩不眠，或嘔惡納欠，頭暈頭痛。并加入烏藥行氣止痛；僵蠶祛風(fēng)化痰通絡(luò)；蔓荊子疏散風(fēng)邪、清利頭目；石菖蒲化痰行氣止痛；白芷祛風(fēng)除濕，行氣止痛，為治療頭痛之要藥。一診以后，頭痛癥狀即消失，可見(jiàn)馬老辨證與用藥之精準(zhǔn)。繼而應(yīng)用理氣化痰，行氣安神藥物以治本。

（五）肝胃不和

一診：2012年08月07日。夏某某，女，30歲。自訴經(jīng)行頭顳部抽痛，惡心嘔吐三個(gè)月。既往月經(jīng)規(guī)律，30日一行，經(jīng)期6天，Lmp7.20量少，色黯有血塊，經(jīng)期頭痛劇烈，惡心，嘔吐，腹瀉嚴(yán)重，時(shí)有煩躁，腹部按壓有隱痛，平素易疲勞，白帶量中色白有異味，寐納佳，便秘。治法：溫陽(yáng)化濕和胃，瀉火疏肝止痛。方藥：生半夏10g、茯苓10g、生姜四片、桂枝3g、豬苓10g、白術(shù)10g、澤瀉10g、黃連3g、吳茱萸1g、炒白芍12g、珍珠母20g、僵蠶10g，7劑。二診：2012年08月15日。Lmp8.15。頭痛嘔吐及腹瀉癥狀消失僅覺(jué)頭重，經(jīng)量不多，舌淡紅，苔薄白，脈細(xì)，便秘。方藥：風(fēng)引湯加蔓荊子12g、全蟲(chóng)6g、僵蠶10g、半夏10g,7劑。

按語(yǔ)：肝氣犯胃，肝郁化火，橫逆犯胃，肝胃氣機(jī)不暢，氣郁化火，胃失和降，則呃逆嘔吐；肝失條達(dá)，則煩躁易怒；寒邪侵襲肝胃者，陰寒之邪循肝經(jīng)上行，則頭部疼痛劇烈；寒邪犯胃，中陽(yáng)不足，則腹瀉嚴(yán)重。馬老這個(gè)方子中包含五苓散溫陽(yáng)化氣，利水滲濕。小半夏加茯苓湯溫胃蠲飲。以及戊己丸清肝瀉火，柔肝止痛。珍珠母平肝潛陽(yáng)；僵蠶行氣通絡(luò)止痛。故一診后患者頭痛嘔吐及腹瀉癥狀消失，僅自覺(jué)頭重。二診改用風(fēng)引湯加味善后。              

（六）氣滯血瘀型

初診，2012年12月17日。鄭某某，女。自訴月經(jīng)量少，經(jīng)期頭部腰腹及足底疼痛劇烈1年。伴有頭顳刺痛。平素急躁易怒，時(shí)有潮熱，乳脹等癥狀。平素月經(jīng)規(guī)律，25日一行，lmp12月14日。量少，色黯，有血塊，經(jīng)血幾乎均為血塊樣。帶下無(wú)殊。婦檢示子宮內(nèi)膜炎。方藥：當(dāng)歸芍藥散加味，21劑。二診：2013年01月08日。經(jīng)期將近，夜間面部潮紅明顯。B超示內(nèi)膜7mm，宮內(nèi)節(jié)育環(huán)位置正常。治法：活血祛瘀，通絡(luò)止痛。方藥：川芎20g、烏藥10g、地龍12g、茺蔚子10g、赤芍10g、牡丹皮10g、鉤藤（后入）15g、川牛膝20g、蔓荊子10g、僵蠶10g、全蟲(chóng)6g，7劑。三診：2013年01月09日。痛經(jīng)及頭痛消失，經(jīng)量不多，3天凈。面部潮熱。方藥：鎮(zhèn)肝熄風(fēng)湯加牡丹皮9g，7劑。

按語(yǔ)：瘀血內(nèi)停，經(jīng)期沖氣夾瘀血上逆，阻滯腦絡(luò)，故經(jīng)前及經(jīng)期頭部刺痛。瘀血內(nèi)阻，血行不暢，故經(jīng)血量少，色黯夾大量血塊。肝氣郁結(jié)，郁而化熱致情志異常，急躁易怒。因該患婦檢宮體壓痛明顯，患有子宮內(nèi)膜炎，故前一診馬老應(yīng)用當(dāng)歸芍藥散加味活血調(diào)氣，清利濕熱。第二診正值經(jīng)前，故以活血祛瘀，通絡(luò)止痛為治療法則。川芎活血祛瘀，行氣開(kāi)郁，祛風(fēng)止痛；烏藥行氣止痛；氣行則血行，血行則痛止。茺蔚子活血調(diào)經(jīng)；川牛膝活血祛瘀，引血下行；牡丹皮、赤芍清熱涼血，活血祛瘀；僵蠶、蜈蚣、地龍活血通絡(luò)止痛；蔓荊子疏散風(fēng)熱，清利頭目；鉤藤清熱平肝，熄風(fēng)止痙。服藥后經(jīng)期未出現(xiàn)頭痛及痛經(jīng)癥狀。繼續(xù)以鎮(zhèn)肝熄風(fēng)湯加味治療面部潮熱等一系列圍絕經(jīng)期綜合癥病癥。

（七）氣虛型

初診，2013年01月25日。馮某某，女，35歲。自訴經(jīng)行左側(cè)顳部抽痛10年，持續(xù)3、4日。臥床不起，惡心嘔吐，按壓痛減。平素月經(jīng)規(guī)律，25—30日一行，Lmp12月29日。帶下無(wú)殊。治法：補(bǔ)中益氣，升陽(yáng)舉陷。方藥：補(bǔ)中益氣湯加沉香5g，7劑。二診：2013年1月31日。Lmp1月26日。今已少，頭痛消失。方藥：補(bǔ)中益氣湯加沉香5g、蔓荊子10g，14劑。

按語(yǔ)：該患經(jīng)期顳部抽痛，疲勞乏力，臥床不起，喜按。馬老辨證為氣虛頭痛。氣虛則氣的推動(dòng)機(jī)能減退，清揚(yáng)不升、清竅失養(yǎng)而致頭痛，選方補(bǔ)中益氣湯加味。方中黃芪補(bǔ)中益氣，固表升陽(yáng)；人參、炙甘草、白術(shù)益氣健脾；當(dāng)歸補(bǔ)血和營(yíng)；陳皮理氣和胃；升麻、柴胡升陽(yáng)舉陷。沉香行氣止痛?！端幤坊x》稱(chēng)沉香“疏通經(jīng)絡(luò)，血行氣行?！比绞箽鈾C(jī)升降有序，氣機(jī)暢順。則頭痛亦除。二診中藥守上方加蔓荊子以善后。