作者：彭建光

來源：“骨科康復時間”公眾號（轉載已獲得該平臺授權）

　　1942年Morris首先描述了踝關節(jié)撞擊，當時稱為運動員踝關節(jié)，之后McMurray定義為足球運動員踝關節(jié)?，F(xiàn)在，踝關節(jié)前方撞擊綜合征描述了在踝關節(jié)內和踝關節(jié)周圍解剖結構卡壓的情況下，出現(xiàn)的踝關節(jié)慢性疼痛以及可能伴隨的踝關節(jié)活動受限。本文主要介紹踝關節(jié)前方撞擊的常見病因，臨床診斷評價，治療方式和結果。

踝關節(jié)前外側撞擊

　　在美國，每天發(fā)生超過23000例內翻型踝關節(jié)扭傷，大部分是運動員損傷。大概20%的患者會有殘留的癥狀和慢性踝關節(jié)疼痛。研究顯示，經歷踝關節(jié)扭傷的籃球運動員中，50%的人有殘留癥狀，15%的人會影響以后的競技狀態(tài)。大概3%的踝關節(jié)扭傷會導致踝關節(jié)前外側撞擊。一些學者認為慢性踝關節(jié)扭傷的命名應當改為踝關節(jié)前外側撞擊。導致前外側撞擊的三種最常見的軟組織病變是半月板樣病變，滑膜炎和遠端前下脛腓韌帶撞擊。

半月板樣病變

　　患者關節(jié)內有一種由透明樣組織構成的軟組織包塊，由于類似于撕裂的膝關節(jié)半月板，于是將其定義為半月板樣病變，并將其列為前外側撞擊的原因。

滑膜炎

　　踝關節(jié)內翻扭傷之后也可能出現(xiàn)滑膜炎。扭傷可能損傷前距腓韌帶，前下脛腓韌帶或跟腓韌帶，但不會有明顯的踝關節(jié)不穩(wěn)定。不恰當?shù)闹委熀涂祻蜁е掠喜涣迹偈狗磸偷年P節(jié)活動導致韌帶止點的炎癥。一段時間之后，持續(xù)的運動使滑膜增厚，導致外側溝撞擊和踝關節(jié)外側慢性疼痛。輕微的關節(jié)囊撕裂形成關節(jié)內血腫，導致出血性滑膜炎。血腫最終由滑膜吸收，導致滑膜炎。

前下脛腓韌帶遠側束

　　Bassett和同事發(fā)現(xiàn)另一種踝關節(jié)內翻扭傷后出現(xiàn)的撞擊原因，當時他們將其描述為前下脛腓韌帶遠側束。前下脛腓韌帶遠側束的出現(xiàn)率在21%~92%之間，這種變化可能是由于不同學者對遠側束的不同認識造成的。遠側束的出現(xiàn)是正常的，但是當踝關節(jié)的機械活動出現(xiàn)改變后，它就會成為病因。

踝關節(jié)前側撞擊

　　踝關節(jié)前側撞擊最常見的原因是骨性病變，表現(xiàn)為踝關節(jié)前內側的疼痛。也有少部分病例是由于踝關節(jié)內的軟組織和占位性病變造成的。這里主要討論骨性病變。在踝關節(jié)前側形成的脛骨距骨骨贅是踝關節(jié)慢性疼痛常見的原因。

臨床表現(xiàn)

　　患者典型的表現(xiàn)是踝關節(jié)持續(xù)的疼痛，伴有近期的外傷史?；颊咄ǔＪ怯羞^內翻型踝關節(jié)扭傷的年輕運動員?；颊呖梢允且淮螄乐氐耐鈧蛘呤欠磸偷孽钻P節(jié)扭傷。患者在長時間走路或者體育運動后疼痛加重，也可能描述一種關節(jié)內彈響和絞索。被動背伸和外翻活動可以誘發(fā)疼痛。也可能在踝關節(jié)活動過程中聽到彈響。臨床上必須除外其他原因導致的踝關節(jié)前外側疼痛，例如距骨軟骨損傷，腓骨肌腱炎或半脫位，跗骨聯(lián)合和距下關節(jié)功能不良。

X線檢查

　　平片可以除外骨折，踝穴間隙增寬或關節(jié)炎改變。應力位片可以用來除外韌帶松弛。懷疑患者有踝關節(jié)前側撞擊時，術前準確的檢查和定位骨贅的位置是十分必要的。標準的正側位片對于發(fā)現(xiàn)前內側的骨贅準確率不高，僅能發(fā)現(xiàn)40%的脛骨骨贅和32%的距骨骨贅。需要拍斜位X線片（45/30前內側撞擊[AMI]位）。結合45/30AMI位片后，脛骨骨贅和距骨骨贅的敏感性提高到85%和73%

核磁共振檢查

　　X先檢查對發(fā)現(xiàn)骨性病變十分重要。核磁共振是評估軟組織撞擊，排除其他踝關節(jié)病變，如距骨軟骨損傷，腓骨肌腱炎，跗骨聯(lián)合，跗骨竇綜合癥等最有用的檢查方式。

CT檢查

　　CT檢查對于發(fā)現(xiàn)骨性和軟骨性病變十分有用。三維CT檢查用于術前設計，準確定位脛骨距骨骨贅，可以提高關節(jié)鏡手術的效果。

治療方法

　　
　　1、保守治療

　　保守治療包括休息免負重，非甾體抗炎藥（例如扶他林），冰敷，甾體藥物注射，支具，物理治療等。但是保守治療的效果通常不能令人滿意。經過3~6個月正規(guī)保守治療無效的患者可以考慮手術治療。

　　2、手術治療

　　主要是踝關節(jié)鏡手術治療。在關節(jié)鏡下檢查踝關節(jié)內的軟組織及骨性病變，并同時進行清理。

　　這是關節(jié)鏡下踝關節(jié)的圖像。圖1是正常的表現(xiàn)，關節(jié)內十分光滑。圖2是有踝關節(jié)撞擊的表現(xiàn)，可以看見關節(jié)內增生的瘢痕組織卡壓。

臨床效果

　　對于保守治療失敗的患者，關節(jié)鏡手術治療的效果是令人滿意的，優(yōu)良率在75%~90%之間。Martin首先報道了踝關節(jié)前方軟組織撞擊應用關節(jié)鏡治療的隨訪結果，F(xiàn)erkel等回顧性研究了31例患者超過2年的隨訪結果，優(yōu)良率是85%。Meislin等治療29例滑膜撞擊的患者，在25個月隨訪時的優(yōu)良率是90%。Urguden等報道41例患者平均84個月的隨訪結果，應用AOFAS（美國骨科足踝外科協(xié)會）評分系統(tǒng)進行評價。效果為優(yōu)良的患者是37例，平均AOFAS評分為89.6分。