本文原載于《中華骨科雜志》2015年第7期

推薦人1：中山火炬開發(fā)區(qū)醫(yī)院王晶醫(yī)師推薦

【推薦理由】作者大膽嘗試將脛骨內(nèi)側(cè)切口外移至脛骨嵴外側(cè)1-2cm，能同時(shí)處理脛骨前側(cè)內(nèi)外方骨折塊，但這一改進(jìn)同時(shí)也面臨一定的風(fēng)險(xiǎn)，因此作者強(qiáng)調(diào)軟組織損傷不重（Tscherne?Gotzen分度1-2度），需待腫脹消退皮膚出現(xiàn)皺縮等手術(shù)時(shí)機(jī)成熟后才能手術(shù)，同時(shí)盡量確保內(nèi)外側(cè)切口間距＞7cm，應(yīng)注意盡量避免破壞皮橋區(qū)軟組織血供，提高總體療效。而大部分臨床醫(yī)師對于Rüedi?Allg?werIII型骨折多習(xí)慣性選用外固定支架治療，外固定方式對關(guān)節(jié)面復(fù)位的作用欠佳，作者改良外移前內(nèi)側(cè)切口可為臨床延期切開復(fù)位內(nèi)固定治療R?AIII型骨折在切口選擇方面提供了一定的借鑒作用。

推薦人2：寧夏人民醫(yī)院顯微骨科趙飛醫(yī)師推薦

【推薦理由】Pilon骨折即設(shè)計(jì)踝關(guān)節(jié)及脛骨遠(yuǎn)端干骺端的骨折，可合并腓骨骨折，其中RAⅢ型骨折因累及到關(guān)節(jié)面且骨折粉碎及移位嚴(yán)重，故后期創(chuàng)傷性關(guān)節(jié)炎的發(fā)生率高，造成患者踝關(guān)節(jié)功能障礙，因此術(shù)野的充分暴露有助于術(shù)者對損傷、移位的關(guān)節(jié)面進(jìn)行良好的復(fù)位。

文章遴選了采用改良的前內(nèi)側(cè)入路聯(lián)合后外側(cè)入路延期切開復(fù)位內(nèi)固定治療RAⅢ型Pilon骨折,通過對樣本的回顧性分析，探討了該改良手術(shù)入路治療RAⅢ型Pilon骨折的可行性及近期療效，并闡述了手術(shù)具體細(xì)則及注意事項(xiàng)。

文章選題切合臨床實(shí)際，且是臨床上目前具有爭議的熱點(diǎn)問題；樣本量充足、來源真實(shí)、可靠，遴選標(biāo)準(zhǔn)客觀、具體，可行性強(qiáng)，數(shù)據(jù)采集及統(tǒng)計(jì)學(xué)處理合理，討論內(nèi)容豐富、具體，切合臨床實(shí)際問題。本文章中是對新的手術(shù)改良入路的探索、研究，建議后期可分組行對照研究，更能說明臨床問題，論文書寫認(rèn)真、規(guī)范，資料真實(shí)、具體，觀點(diǎn)客觀、鮮明，英文摘要部分建議繼續(xù)完善，論文選題真實(shí)切合臨床棘手的實(shí)際問題，推薦刊登。

Pilon骨折為涉及關(guān)節(jié)面的脛骨遠(yuǎn)端干骺端的復(fù)雜骨折，75%~85%伴腓骨骨折［1］。目前，臨床常采用Rüedi?Allg?wer 方法［2］對pilon 骨折進(jìn)行分型；該分型依據(jù)關(guān)節(jié)面的粉碎和移位程度，將pilon骨折分為三型：Ⅰ型為累及關(guān)節(jié)面的無移位裂縫骨折，為低能量、非直接損傷的結(jié)果；Ⅱ型為關(guān)節(jié)面有移位但無粉碎的骨折；Ⅲ型為累及干骺端和關(guān)節(jié)面的粉碎性骨折，為高能量、直接軸向壓縮損傷的結(jié)果。

Ⅰ、Ⅱ型pilon骨折采用切開復(fù)位內(nèi)固定治療效果比較滿意［3］，而Ⅲ型pilon骨折手術(shù)治療方法存在爭議，且術(shù)后療效欠佳。目前，臨床上常采用外固定術(shù)［4］、微創(chuàng)技術(shù)［5］及延期切開復(fù)位內(nèi)固定術(shù)［6］治療pilon骨折。外固定支架固定及微創(chuàng)MIPPO技術(shù)鋼板內(nèi)固定在治療Ⅲ型pilon骨折時(shí)，雖能減少局部軟組織的剝離和血供破壞，降低術(shù)后切口感染率和愈合不良的發(fā)生，但對于骨折塊尤其是關(guān)節(jié)面的復(fù)位效果欠佳。延期切開復(fù)位內(nèi)固定在傷后10～21d待軟組織腫脹消退后進(jìn)行，既能對骨折塊及關(guān)節(jié)面良好復(fù)位，又能大幅降低切口感染及愈合不良的發(fā)生，現(xiàn)逐步為越來越多的臨床醫(yī)生所采用。

另外，Ⅲ型pilon骨折不僅骨折粉碎嚴(yán)重，而且軟組織損傷亦同樣嚴(yán)重。因此，在采用切開復(fù)位內(nèi)固定時(shí)常需使用聯(lián)合切口，以方便骨折塊的復(fù)位固定，避免切口軟組織過度被牽拉和剝離，降低術(shù)后切口感染及愈合不良的發(fā)生率。同時(shí)過早進(jìn)行切開復(fù)位內(nèi)固定易導(dǎo)致皮膚壞死、傷口裂開及愈合不良。前內(nèi)側(cè)入路聯(lián)合后外側(cè)入路是治療pilon骨折經(jīng)典的聯(lián)合切口。傳統(tǒng)的前內(nèi)側(cè)入路為沿脛骨嵴內(nèi)側(cè)由近向遠(yuǎn)縱行切開，在踝關(guān)節(jié)線近側(cè)2.5 cm處弧向內(nèi)側(cè)至內(nèi)踝前方。該切口能處理絕大多數(shù)的pilon骨折，但暴露外側(cè)的Chaput骨折塊時(shí)常比較困難，而且過度牽拉和剝離軟組織會(huì)導(dǎo)致更高的皮瓣壞死率和傷口感染率［7-8］。改良的前內(nèi)側(cè)入路［9］較傳統(tǒng)前內(nèi)側(cè)入路稍偏外，走行于脛骨嵴外側(cè)1~2cm，起于踝關(guān)節(jié)近端12~15 cm，在踝關(guān)節(jié)中線稍外側(cè)弧形拐向內(nèi)踝下方1 cm 處，拐角弧度為105°~110°（圖1），可同時(shí)顯露脛骨遠(yuǎn)端內(nèi)側(cè)柱和外側(cè)柱骨折，利于術(shù)中復(fù)位和固定骨塊，減少對切口皮膚的牽拉。

自2008年3月，我院采用改良的前內(nèi)側(cè)入路聯(lián)合后外側(cè)入路延期切開復(fù)位內(nèi)固定治療Rüedi?Allg?werⅢ型閉合性pilon骨折27例，本研究對這組資料進(jìn)行回顧性分析，目的是：（1）探討改良前后聯(lián)合入路治療Rüedi?Allg?werⅢ型pilon骨折的可行性及近期療效；（2）闡明Rüedi?Allg?werⅢ型pilon骨折采用延期切開復(fù)位內(nèi)固定的意義；（3）總結(jié)改良前后聯(lián)合入路治療Rüedi?Allg?werⅢ型pilon骨折的手術(shù)注意事項(xiàng)。

一、病例納入及排除標(biāo)準(zhǔn)

納入標(biāo)準(zhǔn)：（1）Rüedi?Allg?werⅢ型pilon 骨折；（2）閉合性損傷；（3）軟組織損傷Tscherne?Gotzen分度1~2度；（4）進(jìn)行手術(shù)的軟組織條件為：手術(shù)部位的淤血已吸收，骨折水皰處出現(xiàn)表皮再生，軟組織水腫消退且皮膚出現(xiàn)皺縮。

排除標(biāo)準(zhǔn)：（1）Rüedi?Allg?werⅠ、Ⅱ型pilon 骨折；（2）開放性損傷；（3）軟組織損傷Tscherne?Gotzen分度0或3度。

二、一般資料

2008年3月至2013年5月，采用改良的前內(nèi)側(cè)入路聯(lián)合后外側(cè)入路延期切開復(fù)位內(nèi)固定治療且獲得隨訪的27 例Rüedi?Allg?werⅢ型pilon 骨折患者，男21例，女6例；年齡22~64歲，平均39.5歲；均為新鮮閉合性損傷；墜落傷14例，車禍傷8例，重物砸傷5例。

采用Tscherne?Gotzen分度［10］標(biāo)準(zhǔn)將閉合性軟組織損傷分為4度：0度幾乎無軟組織損傷；1度為非直接損傷，有表皮剝脫伴局部皮膚或肌肉挫傷；2度為直接損傷，有深部組織污染性挫傷或非直接損傷伴嚴(yán)重張力性水皰和腫脹，即將發(fā)生骨筋膜室綜合征；3度為直接損傷，有皮膚廣泛挫傷、擠壓傷或肌肉毀損傷、血管損傷和骨筋膜室綜合征。本組患者1度5例，2度22例。

該研究獲本院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)。

三、入院處理

所有患者入院后均行跟骨牽引，牽引重量為體重的1/10~1/7；將患肢抬高置于布朗氏架上，予甘露醇、冰敷等以脫水消腫，預(yù)防發(fā)生骨筋膜室綜合征。本組患者于傷后11~19 d，平均14.3 d手術(shù)。

四、術(shù)前準(zhǔn)備

本組27例患者術(shù)前均常規(guī)攝脛骨全長正、側(cè)位及踝關(guān)節(jié)正、側(cè)位、斜位、踝穴位X線片；行踝關(guān)節(jié)CT掃描和三維重建檢查，結(jié)果顯示所有病例均為累及脛骨遠(yuǎn)端干骺端和關(guān)節(jié)面的粉碎性骨折，關(guān)節(jié)面均有不同程度塌陷、移位，其中22例同時(shí)合并有腓骨骨折。術(shù)前檢查所有病例均未合并重要血管損傷，無一例發(fā)生骨筋膜室綜合征。本組患者手術(shù)前30 min均給予頭孢類抗生素預(yù)防感染。

五、手術(shù)方法

（一）麻醉及體位腰硬聯(lián)合麻醉后患者取半側(cè)臥位，患側(cè)肢體在上，患肢大腿中上段扎氣囊止血帶。

（二）后外側(cè)入路行后外側(cè)切口處理腓骨骨折及后踝骨折塊。沿跟腱外緣和腓骨后緣間中線處做一縱行切口，長約10~12 cm；分離顯露腓骨骨折和后踝骨折塊，復(fù)位腓骨骨折，行1/3管型鋼板固定。對存在高位骨干骨折或粉碎性骨折患者，給予3.5 mm有限接觸動(dòng)力加壓鋼板或鎖定加壓鋼板內(nèi)固定。對于后踝骨折塊，復(fù)位后可先給予克氏針臨時(shí)固定，待脛骨前方骨折塊復(fù)位固定后再予3.5 mm“T”型支撐鋼板固定。對于較大的后方骨折塊（后踝骨折塊、后踝三角骨折塊）和脛骨遠(yuǎn)端粉碎但移位不嚴(yán)重的骨折，可以復(fù)位后直接給予3.5 mm“ T”型支撐鋼板固定或拉力螺釘固定。

（三）改良前內(nèi)側(cè)入路行改良前內(nèi)側(cè)切口處理脛骨前側(cè)骨折塊。切口起于踝關(guān)節(jié)近端12~15 cm，沿脛骨嵴外側(cè)1~2 cm走行，于踝關(guān)節(jié)中線稍外側(cè)弧形拐向內(nèi)踝下方1 cm止，拐角弧度為105°~110°；分離顯露脛骨遠(yuǎn)端內(nèi)側(cè)柱和外側(cè)柱骨折，復(fù)位脛骨前側(cè)骨折塊后，根據(jù)骨折類型給予前內(nèi)側(cè)或前外側(cè)解剖鎖定鋼板固定，同時(shí)輔以前外側(cè)或前內(nèi)側(cè)拉力螺釘內(nèi)固定。需注意的是，應(yīng)盡量解剖復(fù)位脛骨遠(yuǎn)端關(guān)節(jié)面，關(guān)節(jié)面應(yīng)按由外向內(nèi)、由后向前的順序復(fù)位，后方的Volk?mann骨折塊是復(fù)位的關(guān)鍵。脛骨下端前外側(cè)區(qū)域常有粉碎、缺損和不穩(wěn)，前外側(cè)的Chaput結(jié)節(jié)通常有脛腓韌帶附著，復(fù)位Chaput結(jié)節(jié)后可據(jù)此作為恢復(fù)脛骨長度和其他骨折塊的復(fù)位參考標(biāo)志，所有后外側(cè)或后側(cè)骨塊可復(fù)位至該結(jié)節(jié)骨折塊上。

（四）植骨對于脛骨遠(yuǎn)端骨折復(fù)位后有明顯骨缺損者，應(yīng)給予植骨，我們通常使用同種異體松質(zhì)骨條或羥基磷灰石異體骨填塞植骨。

（五）關(guān)閉切口“C”型臂X線機(jī)透視確認(rèn)關(guān)節(jié)面及骨折復(fù)位良好后，大量生理鹽水沖洗傷口，松止血帶后嚴(yán)格止血，傷口留置負(fù)壓吸引瓶引流管1~2根，逐層縫合傷口并加壓包扎。

六、術(shù)后處理

術(shù)后抬高患肢，待24 h引流量＜50 ml時(shí)，拔除引流管。術(shù)后使用頭孢類抗生素2～3 d，以預(yù)防感染；使用20%甘露醇250 ml靜脈滴注3～5 d，每天兩次，以脫水及消腫。術(shù)后麻醉消失后，囑患者行足趾主動(dòng)背伸及跖屈功能鍛煉，以促進(jìn)肢體靜脈回流和腫脹消退；切口烤燈照射促進(jìn)傷口愈合；配合使用彈力襪，預(yù)防下肢靜脈血栓形成。

七、隨訪方法及療效評價(jià)

術(shù)后1、3、6、12個(gè)月復(fù)查，12個(gè)月后每6個(gè)月復(fù)查。復(fù)查時(shí)攝X線片，觀察骨折復(fù)位及固定情況，同時(shí)詢問患者對手術(shù)的滿意度、日?；顒?dòng)情況、疼痛、步態(tài)、行走是否借助輔助器；末次隨訪時(shí)評價(jià)踝關(guān)節(jié)功能。

采用美國足踝外科協(xié)會(huì)（American Orthopae?dics Footand Ankle Society，AOFAS）踝與后足評分標(biāo)準(zhǔn)評價(jià)踝關(guān)節(jié)情況［11］。該評分標(biāo)準(zhǔn)從疼痛、功能和自主活動(dòng)、支撐情況、最大步行距離、地面步行、反常步態(tài)、前后活動(dòng)（屈曲和伸展）、后足活動(dòng)（內(nèi)翻和外翻）、踝-后足穩(wěn)定性（前后及內(nèi)翻、外翻）、足部力線等方面對療效進(jìn)行評價(jià)，滿分為100分，其中90~100 分為優(yōu)，75~89 分為良，50~74 分為可，＞50分為差。

一、一般結(jié)果

本組27例患者通過外移的前內(nèi)側(cè)入路可以暴露整個(gè)踝關(guān)節(jié)的前方骨折塊，向兩側(cè)牽開軟組織后可完整顯露內(nèi)踝在內(nèi)的脛骨遠(yuǎn)端內(nèi)側(cè)柱及包括Chaput 結(jié)節(jié)在內(nèi)的脛骨外側(cè)柱關(guān)節(jié)面骨折塊，術(shù)中可直視下復(fù)位固定脛骨遠(yuǎn)端及關(guān)節(jié)面骨折塊，手術(shù)時(shí)間120~150 min，平均140 min；出血量100~300ml，平均210 ml。本組除3例患者踝前手術(shù)切口延遲愈合外，其余24例患者手術(shù)切口均愈合，愈合時(shí)間為術(shù)后12~18 d，平均13.7 d。3例手術(shù)切口延遲愈合患者中，2例患者采用脛骨前內(nèi)及前外側(cè)雙鋼板固定，1例為合并糖尿病的老年患者，經(jīng)傷口換藥后分別于術(shù)后第18、20、21天愈合，無一例發(fā)生深部感染。

本組27例患者均獲得隨訪，隨訪時(shí)間12~26個(gè)月，平均18.6個(gè)月。

二、皮瓣及骨折愈合情況

本組采用的改良前內(nèi)側(cè)切口雖較傳統(tǒng)前內(nèi)側(cè)切口稍外移，但與后外側(cè)切口間的皮瓣寬度仍可維持＞7 cm，因此無一例出現(xiàn)皮瓣缺血壞死。

本組患者骨折均愈合，愈合時(shí)間16~24周，平均18.2周；其中2例患者因骨折塊粉碎移位嚴(yán)重而發(fā)生延遲愈合，經(jīng)延遲下地負(fù)重時(shí)間后分別于術(shù)后21周和24周最終獲得骨性愈合；無一例發(fā)生明顯內(nèi)外翻畸形愈合。末次隨訪時(shí)，無一例發(fā)生內(nèi)固定物松動(dòng)、斷裂、骨折不愈合、畸形愈合及骨折再移位。本組27例患者于術(shù)后14～24個(gè)月（平均18.6個(gè)月）取出內(nèi)固定物。

三、療效評價(jià)結(jié)果

末次隨訪時(shí)，AOFAS 踝與后足評分為46~96分，平均（84.3±15.7）分，其中優(yōu)9例（圖2），良12例，可4例，差2例，優(yōu)良率為78%（21/27）。

術(shù)后6個(gè)月，術(shù)前脛骨遠(yuǎn)端關(guān)節(jié)面粉碎、塌陷嚴(yán)重并伴關(guān)節(jié)軟骨部分缺損的6例患者術(shù)后X線片示脛距關(guān)節(jié)間隙明顯狹窄，軟骨下骨質(zhì)硬化，軟骨下骨小梁間出現(xiàn)多發(fā)性、大小不一的囊腔變，關(guān)節(jié)邊緣呈銳性骨贅形成，診斷為創(chuàng)傷性骨關(guān)節(jié)炎。其中2例在行走時(shí)出現(xiàn)較嚴(yán)重的疼痛，跛行顯著，日常生活需手杖輔助行走，踝關(guān)節(jié)屈、伸及內(nèi)外翻運(yùn)動(dòng)嚴(yán)重受限（屈伸-10°~10°，內(nèi)外翻0°~5°），AOFAS踝與后足評分評價(jià)為差，給予非甾體類消炎鎮(zhèn)痛藥口服后癥狀明顯緩解；另4例在較長距離行走后出現(xiàn)踝關(guān)節(jié)中度疼痛，踝關(guān)節(jié)屈、伸及內(nèi)外翻運(yùn)動(dòng)中度受限（-25°~20°，內(nèi)外翻-10°~30°），但日常生活無明顯受限，無需手杖輔助行走，AOFAS踝與后足評分評價(jià)為可，未予特殊處理。

四、并發(fā)癥情況

本組術(shù)后3例患者發(fā)生踝前切口延遲愈合，經(jīng)傷口換藥后分別術(shù)后第18、20、21天愈合。本組2例患者因高齡、骨折塊粉碎移位嚴(yán)重而致骨折延遲愈合，考慮與術(shù)中復(fù)位固定骨折塊時(shí)破壞血供有關(guān)。本組6例患者術(shù)后6個(gè)月出現(xiàn)行走時(shí)重度或中度疼痛，診斷為創(chuàng)傷性骨關(guān)節(jié)炎，其中2例嚴(yán)重疼痛者需使用手杖輔助行走，同時(shí)口服非甾體類消炎鎮(zhèn)痛藥緩解疼痛；4例中度疼痛者因日常生活未受限，無需手杖輔助行走，故未予特殊處理。

一、改良前內(nèi)側(cè)入路聯(lián)合后外側(cè)入路復(fù)位固定Rüedi?Allg?werⅢ型pilon骨折的特點(diǎn)

改良的前內(nèi)側(cè)入路較傳統(tǒng)前內(nèi)側(cè)入路稍偏外，通過一個(gè)切口可同時(shí)暴露脛骨遠(yuǎn)端內(nèi)側(cè)柱和外側(cè)柱骨折，有利于術(shù)中復(fù)位和固定，同時(shí)避免了對局部軟組織的過度牽拉和剝離。Assal和Stern［8］采用此入路治療21例閉合性C型pilon骨折，結(jié)果只有1例出現(xiàn)傷口愈合問題，未發(fā)生皮瓣壞死或感染，所有骨折均愈合。

Rüedi?Allg?werⅢ型pilon骨折的脛骨干骺端和關(guān)節(jié)面常為粉碎性骨折，骨折塊移位、短縮嚴(yán)重，關(guān)節(jié)面亦出現(xiàn)塌陷、爆裂，術(shù)中復(fù)位困難，尤其是恢復(fù)脛骨長度時(shí)無明確的解剖參考；而該類型腓骨通常受損較輕，骨折復(fù)位相對簡單、容易，且可確切恢復(fù)腓骨長度。因此，俞光榮和汪文［12］認(rèn)為，脛骨遠(yuǎn)端關(guān)節(jié)面的復(fù)位原則是由外向內(nèi)、由后向前的順序，即先行后外側(cè)切口復(fù)位固定腓骨，為恢復(fù)脛骨的長度提供解剖參考，同時(shí)復(fù)位、臨時(shí)固定脛骨遠(yuǎn)端后踝骨折塊，然后再行前外側(cè)切口復(fù)位固定脛骨前側(cè)的骨折塊。

對Rüedi?Allg?werⅠ、Ⅱ型pilon骨折，改良的前內(nèi)側(cè)入路同樣適用，但因脛骨遠(yuǎn)端骨折移位短縮不明顯，故可考慮先處理脛骨骨折，后處理腓骨骨折。

二、Rüedi?Allg?werⅢ型pilon 骨折延期切開復(fù)位內(nèi)固定手術(shù)時(shí)機(jī)的選擇和軟組織損傷的評估

對于傳統(tǒng)前后聯(lián)合入路，通常認(rèn)為兩個(gè)切口間的皮橋?qū)挾葢?yīng)＞7 cm［8］；但Howard等［13］認(rèn)為，只要掌握好手術(shù)時(shí)機(jī)，仔細(xì)處理軟組織，pilon骨折的聯(lián)合切口間距可＜7 cm。改良的前內(nèi)側(cè)切口因較傳統(tǒng)切口外移，故與后外側(cè)聯(lián)合切口間的皮橋?qū)挾葧?huì)相對變窄，這可能會(huì)增加術(shù)后皮瓣缺血壞死的風(fēng)險(xiǎn)。

準(zhǔn)確評估局部軟組織損傷情況是選擇合適手術(shù)時(shí)機(jī)的前提。多數(shù)情況下，軟組織損傷的表現(xiàn)具有滯后性，謹(jǐn)慎的方法是創(chuàng)傷后7~10 d再行手術(shù)治療；而Rüedi?Allg?werⅢ型pilon骨折通常為高能量損傷，軟組織損傷較重，故常需選擇10~21 d后行延期切開復(fù)位內(nèi)固定。我們選擇可進(jìn)行手術(shù)的軟組織條件為：手術(shù)部位的淤血已吸收，骨折水皰處出現(xiàn)表皮再生，軟組織水腫消退且皮膚出現(xiàn)皺縮。同時(shí)，在手術(shù)過程中，應(yīng)注意減少對皮橋區(qū)皮膚和皮下組織的牽拉、剝離，盡量避免破壞皮橋區(qū)軟組織血供，以避免術(shù)后發(fā)生皮橋缺血性壞死。

本研究術(shù)后無一例出現(xiàn)皮瓣缺血壞死，這考慮與本組患者采用的改良前內(nèi)側(cè)與后外側(cè)切口間的皮瓣寬度＞7 cm、手術(shù)時(shí)機(jī)選擇恰當(dāng)及術(shù)中操作輕柔有關(guān)。

三、手術(shù)注意事項(xiàng)

（一）骨折復(fù)位順序通常遵照先復(fù)位固定腓骨，后復(fù)位固定脛骨的原則；脛骨關(guān)節(jié)面的復(fù)位應(yīng)按照由外向內(nèi)，由后向前的順序進(jìn)行。

（二）脛骨支撐鋼板放置位置Sirkin［14］認(rèn)為應(yīng)根據(jù)X線片示脛骨遠(yuǎn)端骨折的內(nèi)外翻類型決定支撐鋼板的放置位置；如果X線片示外翻骨折，則鋼板應(yīng)置于外側(cè)，以對抗外翻應(yīng)力，防止發(fā)生遲發(fā)性骨折移位，反之則需要使用內(nèi)側(cè)支撐鋼板。

（三）固定物選擇對于Rüedi?Allg?werⅢ型pilon骨折的脛骨前側(cè)骨折塊，盡量選用前內(nèi)或前外單側(cè)鎖定支撐鋼板固定，再輔以前外或前內(nèi)拉力螺釘簡單固定。如果前方骨塊選擇內(nèi)外側(cè)雙鋼板固定，則會(huì)大幅增加術(shù)后傷口局部軟組織的張力，影響傷口的愈合。

（四）植骨對于脛骨遠(yuǎn)端關(guān)節(jié)面塌陷、壓縮、粉碎嚴(yán)重的患者，術(shù)中復(fù)位后如出現(xiàn)明顯的骨缺損，則可采用自體骨或同種異體骨填塞植骨。本組13例患者行了一期植骨，無一例出現(xiàn)骨折不愈合，關(guān)節(jié)面復(fù)位良好。