心律失常是指心律起源部位、心搏頻率及激動傳導(dǎo)等任何一項(xiàng)出現(xiàn)異常。臨床可根據(jù)心律失常時(shí)心率的快慢，分為快速型和緩慢型心律失常兩類。緩慢型心律失常的治療藥物為異丙腎上腺素或阿托品。

本章主要討論快速型心律失常的藥物治療。治療快速型心律失常藥物的特點(diǎn)有：

（1）一個(gè)藥物可以治療不同的心律失常，一種抗心律失常藥可能具有多種作用。

（2）Ⅰa、Ⅰb、Ⅰc三個(gè)亞類對不同的心肌細(xì)胞具有不同的選擇性作用，因此它們的臨床應(yīng)用亦有差別。

（3）作用機(jī)制復(fù)雜，易與其他藥物發(fā)生相互作用。

（4）抗心律失常藥有附加的負(fù)性肌力作用?？剐穆墒СＫ幵谀撤N條件下都可引起心律失常（致心律失常作用）。促心律失常多發(fā)生在開始用藥24～48h，72h后漸為減少。

一、分類

二、藥理作用與臨床評價(jià)

1.作用特點(diǎn)

①Ⅰ類：Ⅰa類主要用于心房撲動、心房顫動的復(fù)律；復(fù)律后竇律的維持，控制危及生命的室性心律失常。Ⅰb類對短動作電位時(shí)程的心房肌無效，僅用于室性心率失常。Ⅰc類適用于室上性和室性心律失常

②Ⅱ類：阻斷β腎上腺素受體，降低交感神經(jīng)活性，減輕由β受體介導(dǎo)的心律失常。具有內(nèi)源性擬交感活性的β受體阻斷劑對心率和心肌功能的抑制作用不強(qiáng)。β受體阻斷劑的脂溶性大小可以影響藥物的吸收和代謝。脂溶性大小為：美托洛爾、普萘洛爾、噻嗎洛爾>比索洛爾>阿替洛爾

③Ⅲ類：室上性心動過速及心室顫動的終止和預(yù)防；其他藥物無效的陣發(fā)性室上性心動過速；陣發(fā)性心房撲動、心房顫動（包括合并預(yù)激綜合征者及持續(xù)性心房顫動）

④Ⅳ類：靜脈注射可終止陣發(fā)性室上性心動過速和左心室特發(fā)性室性心動過速；口服減慢心房顫動、心房撲動和持續(xù)性房性心動過速

2.典型不良反應(yīng)

①緩慢型心律失常

②折返性心律失常加重

③尖端扭轉(zhuǎn)室性心動過速

④血流動力學(xué)障礙

3.禁忌證

①美西律：Ⅱ或Ⅲ度房室傳導(dǎo)阻滯者、嚴(yán)重心動過緩及病竇綜合征者

②普羅帕酮：竇房結(jié)功能障礙、嚴(yán)重房室傳導(dǎo)阻滯、雙束支傳導(dǎo)阻滯患者、嚴(yán)重充血性心力衰竭、心源性休克、嚴(yán)重低血壓及對該藥過敏者禁用；還禁用于冠心病心肌缺血、心肌梗死以及器質(zhì)性心臟病伴有心功能不全的患者

③β受體阻斷劑：支氣管痙攣性哮喘、癥狀性低血壓、心動過緩或Ⅱ度以上房室傳導(dǎo)阻滯（除非已安裝起搏器），心力衰竭合并顯著水鈉潴留需要大劑量利尿劑、血流動力學(xué)不穩(wěn)定需要靜脈使用心臟正性肌力藥物等。下肢間歇性跛行是絕對禁忌癥

④胺碘酮：甲狀腺功能異?；蛴屑韧氛撸粚Φ膺^敏者；Ⅱ度或Ⅲ度房室傳導(dǎo)阻滯，雙束支傳導(dǎo)阻滯（除非已安裝起搏器）和Q-T間期延長者；病態(tài)竇房結(jié)綜合征者禁用

⑤維拉帕米：病竇綜合征患者和Ⅱ或Ⅲ度房室阻滯患者禁用；心房撲動、心房顫動伴顯性預(yù)激綜合征患者禁用；嚴(yán)重左心室功能不全和低血壓患者應(yīng)禁用；妊娠早、中期婦女禁用；妊娠晚期不應(yīng)使用，除非用藥的益處大于其危險(xiǎn)性

⑥地爾硫：病竇綜合征和Ⅱ或Ⅲ度房室傳導(dǎo)阻滯患者，以及嚴(yán)重心力衰竭患者禁用。計(jì)劃妊娠的婦女禁用注射液

4.藥物相互作用

①美西律：與其他抗心律失常藥可能有協(xié)同作用，可用于頑固心律失常，但不宜與其他Ⅰb類藥合用；西咪替丁可使美西律血濃度發(fā)生變化

②普羅帕酮：避免與Ⅰ類和Ⅲ類抗心律失常藥聯(lián)合應(yīng)用；可增加血清地高辛濃度；與華法林合用時(shí)，可增加華法林血漿濃度和延長凝血酶原時(shí)間；與西咪替丁合用，可增加普羅帕酮血清藥濃度

③β受體阻斷劑：酒精、苯妥英鈉、利福平、苯巴比妥和吸煙均可降低脂溶性β受體阻斷劑的血漿濃度和半衰期；西咪替丁和肼屈嗪可提高普萘洛爾和美托洛爾的生物利用度；β受體阻斷劑和其他降壓藥間的累加效應(yīng)；吲哚美辛和其他非甾體抗炎藥可拮抗β受體阻斷劑的降壓作用

④胺碘酮：肝酶CYP3A4的代謝底物。西咪替丁抑制CYP3A4，增加胺碘酮血漿藥物濃度；利福平誘導(dǎo)CYP3A4，降低胺碘酮血漿藥物濃度；增加相應(yīng)底物如地高辛、華法林等的血漿藥物濃度；與地高辛合用，增加胺碘酮血漿藥物濃度，加重對竇房結(jié)和房室結(jié)的抑制作用以及對消化系統(tǒng)和神經(jīng)系統(tǒng)的毒性作用；與奎尼丁、普魯卡因胺、雙異丙比胺合用，增加胺碘酮血漿濃度、效應(yīng)以及尖端扭轉(zhuǎn)型心律失常的發(fā)生率；與地爾硫、維拉帕米合用，可發(fā)生心動過緩、房室阻滯；與β受體阻斷劑合用，可發(fā)生心動過緩、房室阻滯

⑤維拉帕米和地爾硫：與其他抗高血壓藥物合用時(shí)，可加重低血壓；和β受體阻斷劑合用時(shí)，可加重負(fù)性肌力作用；維拉帕米可增加卡馬西平、環(huán)孢素和茶堿的藥物濃度；當(dāng)?shù)貭柫蚺cβ受體阻斷劑或抗高血壓藥物合用時(shí)可使心動過緩、低血壓、心室功能的惡化等不良作用發(fā)生疊加；西咪替丁和雷尼替丁可增加地爾硫的濃度。地爾硫可增加地高辛、環(huán)孢素和卡馬西平的濃度

三、用藥監(jiān)護(hù)

1.依據(jù)藥品的排除途徑選藥

在選擇用藥上，主要考慮藥物的排除途徑，以避免藥物在肝臟疾病患者中的蓄積、副作用以及是否具有受體選擇性和血管擴(kuò)張作用。

2.停用β受體阻斷劑必須緩慢

（1）停用β阻滯劑應(yīng)逐步撤藥，整個(gè)撤藥過程至少2周，每間隔2～3日劑量減半，停藥前最后的劑量至少給4日。

（2）手術(shù)前停用β阻滯劑，必須至少在48h前，但毒性彌漫性甲狀腺腫和嗜鉻細(xì)胞瘤術(shù)前不能停藥。

3.注意胺碘酮?jiǎng)┝康膫€(gè)體差異，嚴(yán)密隨訪觀察

（1）胺碘酮個(gè)體反應(yīng)受多種因素影響，一次調(diào)節(jié)需要較長（甚至達(dá)數(shù)月）的觀察時(shí)間才能確定療效和安全性。

（2）胺碘酮靜脈注射最好不要超過3~4日。

4.減少胺碘酮不良反應(yīng)所造成的傷害

（1）胺碘酮引起的肺毒性最短見于用藥后1周，多在連續(xù)用藥3~12個(gè)月后出現(xiàn)。

（2）嚴(yán)重的消化系統(tǒng)不良反應(yīng)是肝炎和肝硬化。

（3）易導(dǎo)致甲狀腺功能異常。

（4）靜脈使用的主要副作用是低血壓和心動過緩，減慢靜脈推注速度、補(bǔ)充血容量、使用升壓藥或正性肌力藥可以預(yù)防。

四、主要藥品