異體字：，通「?！?，怫逆,郁而上逆。

怫然：忿怒、生氣的樣子

怫郁:（ａ．憤懣；ｂ．心情不舒暢）。

 

從以上該病名的造字本義來看，就明顯可以發(fā)現(xiàn)祖先在創(chuàng)造這個病名時確實非常準確，僅僅一個字就將該病的基本病機以及潛在的治則和治法描述得淋漓致盡?？梢?，有的學者參照《中醫(yī)證候鑒別診斷學》和《中醫(yī)證候診療規(guī)范》，直接將郁證歸類 “肝郁”,其實這樣的分類方法是值得商榷的，最起碼說偏頗而不夠完備。

 

證:

證，與癥不同，它是一系列癥狀的有機組合，不僅僅是描述了患者本身的主訴和不適，更重要的是反映出一系列患者的體征，以及這些看來毫不相關的癥狀之間的內在的根本聯(lián)系并可以預示疾病的發(fā)展方向和預后，為中醫(yī)藥治療提供理論基礎和實踐標準。郁證就是圍繞憂郁而發(fā)生的一系列癥狀。中醫(yī)可以通過觀察收集這些癥狀而得出診斷和指導治療。

 

回過頭來看看英語中那個郁證的詞為 ‘depression ’。這個詞給人直觀的印象就是壓抑和消沉，根本不能像中醫(yī)所用的這個專業(yè)詞匯而折射出該病的基本病機，所以，也反映不出其治則和治法。

 

二、病因病機

所愿不遂、精神緊張、遭遇不幸、家庭不睦、七情過極、營養(yǎng)不良、體質虛弱，疾病纏繞，等，導致肝失所養(yǎng)，氣機不暢，郁結而成氣郁, 最終累及五臟，氣血津液運行受阻，進而發(fā)生脹滿和憤怒等一系列癥狀。

 

肝木氣郁：肝主疏泄，喜條達而惡抑郁，肝為藏血之臟，體陰而用陽。必須承認，肝氣郁結是郁證的基本初起病機，但不是根本病機。郁證的根本病機如果僅僅是肝氣郁結，那么，小小的一張逍遙散，或者配以太沖和內關等穴位就可以將郁證完美解決了。但是，臨床上這張方子起到的治療作用還是十分有限的，問題就在于郁證最基本的病機不單單是一個肝氣郁結，而是一個綜合的病機。一個簡單的問題是為什么在同樣精神壓力條件和不良外部環(huán)境之下，有的病人得了郁證，而有的人卻處置泰然，沒有得?。勘热?，在一個大學、一個班級上課學習的學生中，為何有個別學生得了郁證，而其他學生沒有。肝失疏泄的真正原因在哪里？如果只是著眼于肝失疏泄，沒有分析更深層的內涵，沒有放眼五行學說，那就有可能會陷入按圖索驥的困境。

為何肝失疏泄，根據五行學說，大致可以分為如下類型：

· 金失克木

肺為華蓋，五行屬金，生理上主一身之氣。在談到氣的運行時，人們往往十分重視肝主氣，而忽略了肺主氣一說。其實古人在談到肺主氣時并沒有完全局限于肺主呼吸之氣，還包含了主一身之氣和調達之氣。肺宣降與肝主疏泄其實是描述氣機升降的一個重要環(huán)節(jié)，兩者缺一不可。宣降是為了疏泄更加暢通，而疏泄的功能的完備為進一步宣降奠定了基礎。而且，肺的宣降是起主導作用的。如果這個生理平衡失調，肺失宣降，那么，肝的疏泄也就失去了其引導保障，即肝木缺乏了肺金的克約，疏泄不及或者太過，首先引發(fā)的就是肝氣郁結不暢的郁證。既然是氣機不暢，肝氣郁結，辛散和酸柔之法實屬適當治則,冀擬調理肝肺，佐金平木，以復金木之常。

 

· 肝木生火

肝為柔臟，五行屬木，為生火之源。由于這個根本原因，加上氣為陽，郁結之久便會生熱生火，也就是所謂的肝木生火。在臨床上往往可以見到當一個病人抑郁較久時，出現(xiàn)的面紅頭痛，煩躁易怒，多動不安，失眠易醒，心悸多夢，舌紅苔黃，脈弦而數。如果火旺日久，耗津傷液，陰虧火旺就是另外一個虛實夾雜證的階段了。

如果是實火上炎，在治療手段上，辛散之法已經失去意義，反而火上澆油，因為，畢竟大量辛散之品有升散實火之虞，而主選苦寒折降之品實為當務之急。如兼雜陰虛火旺，或者是津液不足，養(yǎng)陰潤燥之法也當摻雜其中。

 

· 肝木犯脾

五行之中，肝木克脾。這個克制關系主要是表現(xiàn)于肝木輔助脾土在運化過程中充分發(fā)揮其生理功能而不至于積濕生痰，或者生化乏力，氣血不足。但是，這個前提是肝木一定是在一個生理狀態(tài)下，疏泄有度，氣機條暢。一旦這一協(xié)調被打破，肝木受傷，氣機不暢，就會導致肝木犯脾這一病理結果。張仲景之“夫治未病者，見肝之病，知肝傳脾，當先實脾，四季脾旺不受邪，即勿補之; 中工不曉其傳，見肝之病，不解實脾，惟治肝也”的古訓就是印證這一病理變化和治療手段。完全符合早在《黃帝內經》中就已提出的「聖人不治已病，治未病，不治已亂，治未亂」的預防和治療原則。臨床上，當肝失疏泄，最常見的并不是肝木生火，心火上炎，而是肝木犯脾，出現(xiàn)煩躁易怒，頭痛項強，腹脹腹痛，腸鳴腹瀉，瀉后痛減，肌肉酸楚，苔薄白，脈弦滑等。

 

· 水不涵木

肝腎同源，同居下焦，而在五行之中，肝木在發(fā)揮其生理功能時，需要腎水滋涵，猶如參天大樹深深植根于地下，不斷吸收足夠水分，使得枝繁葉茂，郁郁蔥蔥。如果素體虛弱，舊疾不愈，飲食不當，年老失養(yǎng)，等等，進而腎水不足，木失涵養(yǎng)，肝氣郁結，也會導致郁證的發(fā)生。這也是更年期婦女常常見到郁證的常見病因病機之一。治擬滋補肝腎之陰，養(yǎng)肝柔肝，理氣解郁。

 

· 肝木失養(yǎng)

肝為柔臟，藏血主筋，其華在爪。在生理上，肝主疏泄功能的完成需要建立在肝木藏有足夠精血的前提之下。如果這一基本生理得不到充分保障，肝主疏泄也就無皮之毛，氣機條達也就是一句空話。臨床上，有的時候的郁證往往就是在這樣一個特殊的病理狀態(tài)下發(fā)生的。過渡勞倦、飲食營養(yǎng)不當、失血亡血、腫瘤手術、慢性疾病、素體虛弱，年高和生育過多等等因素，都是導致肝血不足的重要原因。其中，脾虛失運和脾不統(tǒng)血更是常見的肝木失養(yǎng)的病機。五行之中脾居中焦，寄旺于四季。但是，一旦脾失健運或者脾不統(tǒng)血，肝失所養(yǎng)，肝主疏泄的生理功能就自然會受到影響，氣機不暢，郁證便可發(fā)生。

 

· 子盜母氣

五行之中，肝屬木，為生火之源,肝氣郁結之久便會生熱生火。但是，這是問題的一個方面，而不能忽略問題的另一個方面，那就是子盜母氣。

心為君主之官，五行屬火，火性上炎，給人生發(fā)向上的動力和希望。可是，一旦這個生理之火不足，無論是何種原因，不僅可以導致心不藏神，情志不穩(wěn)，而且還會導致子盜母氣，即心火不足，累計肝木。

在歐洲的北部地區(qū)，當冬天的季節(jié)，當地的居民患有郁證的病人相對于歐洲其它國家的人來說較多，其中一個重要的原因就是冬天當地比較寒冷，光照嚴重不足，加上室內采光和燈照不夠，和當地人相對不善交流，人與人之間保持距離感，造成了心陽不足，子盜母氣，肝失疏泄，郁證進而發(fā)生。比如，我去過的一個國家是挪威。當地的富庶和人均文化程度是整個歐洲前列的?？墒牵@個國家的五分之一的人口在他們的一生中曾經患有過郁證，這個數字是相當大的。當地政府和神經科專家經過調查，得出結論是生存壓力過大。其實，按照中醫(yī)的五行學說，這個現(xiàn)象就是子盜母氣的具體表現(xiàn)。這類病人的普遍表現(xiàn)在于缺乏信心、激情和動力，懶散，神疲肢倦，畏寒形冷，嗜睡乏力，食少運差，脈沉而緩等?？上攵?，在這樣的狀況下，如果僅僅給予抗憂郁藥，而不從心里素質上和內部居住環(huán)境和燈照設備上改變上下功夫，這樣的郁證是不可根治的。這也是這類患者往往在已進入春季，他們的郁證也就自然好轉的根本原因。

 

· 脾土侮木

生理上肝木克脾，病理上可以表現(xiàn)為肝木乘脾。但是，這兩者之間還可以出現(xiàn)另外一個特殊病例變化，那就是脾土侮木。當脾土運化失常，水谷精微無以化生氣血，以供人體需求，而造成水濕內聚，痰濁形成。一旦脾土侮木，肝失疏泄，氣機不暢，郁證也可以發(fā)生。暴飲暴食、飲食毫不節(jié)制、過食生冷、煎炸、油膩、高粱之品，脾失運化，都是導致脾土侮木的致病病因。這類病人往往是那些體重在極其短暫時間內上升，多數是飲食不節(jié)引起的，也可以由疾病或者藥物所導致。事實上，這類病人如果服用大量抗憂郁藥物，其結果是食欲進一步加大、體重的進一步上升和郁證控制不太理想。心理引導，情感疏通、飲食控制、技能鍛煉以及配合積極治療才是有效方法。

 

三、癥狀分析

情緒低落， 沮喪、憂傷、自卑；

入睡困難，或易入睡，但極易醒，醒后再難入睡,或者整夜不眠，或者坐臥不安；

無法自控，而且沒有明確對象或內容的恐懼、焦慮；

內向、孤僻，多愁善感和依賴性強；

對日?；顒优d趣顯著減退，甚至喪失；

強迫自己去做或者想某樣東西或事情，無法控制自己；

身體疲倦、精神疲乏、反應遲鈍、注意力不集中、記憶力下降、工作學習不能持久；

頭痛、體痛、腹痛、食欲不振、懶散；

內分泌紊亂，包括甲狀腺、腎上腺、月經、胰島功能紊亂；

食欲變化，嚴重的可見諸如神經性貪食癥（Bulimia Nervosa）、神經性厭食癥（anorexia Nervosa）等；

體重變化，可見消瘦或者肥胖證等；

自殘、自虐和妄想；

郁火滿腔，家庭暴力或兒童虐待事件的主角，等等。

 

從上述臨床癥狀中，不難看出肝氣郁結并不是一個貫穿整個疾病中的唯一主證，而是兼雜在許多臨床表現(xiàn)中的。有一個量變到質變，單一臟腑到多個臟腑的演變。初期往往是病因相對簡單，病機不太復雜，而如果郁證得不到重視和及時恰當治療，隨著中晚期病情的加重，可以累及多重臟腑的生理功能，產生復雜的病理變化。這些癥狀看似雜亂無序，但是，仔細分析，就不難得出中醫(yī)的病機診斷，大體可以概括如下：

郁證初期郁結在氣，氣機不暢不僅僅可以發(fā)生在肝膽，更可以發(fā)生所有具備氣機活動的臟腑之中，特別是肺、心、脾胃等，胸悶咳喘，食欲不振，胃脘脹滿，脅痛不適，腹痛便秘等；

隨著氣機不暢加重，脾胃運化不健，水液代謝失常，痰濕內停，痰隨氣流，上擾清竅，或者擾亂心神，則可見嗜睡懶散，倦怠乏力，水腫發(fā)胖，體重肢痛，便溏泄瀉，水谷不化等；

氣為陽，陽有升散和火性特性。所以，郁結日久的就會發(fā)生氣郁生火?；鹦砸讋由?，心為火臟，心肝火旺往往是一對孿生姐妹，形影不離。煩躁不安，心悸不安，入睡困難，極易驚醒，噩夢不斷，頭痛項強，等等，都是心肝火旺的具體表現(xiàn)；

火旺則擾動體液，煎熬津液而聚熱痰。熱痰加熱，上擾心神，蒙蔽清竅，煩躁怒罵，毀物傷人，自虐自殘，等等，隨之而來。

郁久耗氣傷陽，心脾腎皆虧，疲倦氣短，畏寒肢冷，腰痛膝軟，溲頻色白，尿后余瀝，內閉言寡，悲觀失望，情趣低落，極端自縊等為常見癥狀。

 

四、辨證治療

從郁證的主要病機來看，氣與神失常是整個疾病的關鍵要點，因此，無論是使用中藥治療，還是采用針灸手段，基本上都是圍繞這個關鍵點。

首先是心里疏導，這也是每個中醫(yī)的強項，勸導病人快樂地過好每一天。儒家進德、道家保真、釋家凈心，其實講究的是將一切看淡一些，放開一些，隨遇而安，使心沉靜下來，盡管不容易，但是，還是時刻提醒自己和好友，都是有益的。

這里有一個故事，講給病人聽，或許有一些啟發(fā)。

39年前的今天，蘋果聯(lián)合創(chuàng)始人 Ronald Wayne 把自己的10%的股份以八百元賣給喬布斯，今天這部分股權價值 580 億美元。如果還想不開，賣掉股票的韋恩還活著，擁有巨大財富的喬布斯卻走了，錢救不了命。而喬布斯的身世、生活和工作經歷使得他得了癌癥。如果從中醫(yī)的角度來看，他的這個疾病與他的個性和五臟偏盛有關，如果大家感興趣，可以去看看他的傳記和周圍一些熟人對他的客觀評價，如果我們可以從理論上來分析的話，不難發(fā)現(xiàn)肝木犯脾是最主要的病機。當然，如果可以早早期中醫(yī)介入治療，對他的疾病控制會有裨益的。

 

對于郁證的治療，如果條件允許，一般主張針藥并用，但是，生存在海外的中醫(yī)，在有的環(huán)境之下，得不到所有的中藥，或者中藥使用不很方便，因此，如何使用針灸作為單獨的治療手段就顯得尤為重要了。

關于郁證的治療，我看到過有關報道，有些專家首推的中藥名方是越鞠丸。該方是《丹溪心法》中的名方，由香附、川芎、蒼術、梔子、神曲組成。這些專家的基本理論是該方具有疏肝解郁和養(yǎng)心安神等功效，主治氣、血、痰、火、濕、食諸郁，故可用于肝郁氣滯，心神不安所致胸肋脹滿，胸脘痞悶，腹中脹滿，心煩心悸，易怒，失眠，多夢，消化不良，飲食停滯，噯氣吞酸, 下痢腹痛等癥，并分析如下：

· 氣：胸膈痞悶；

· 血：脘腹、胸脅刺痛，脹痛；

· 火：口苦吞酸；

· 濕與痰：胸悶泛惡嘔吐；

· 食：納少、噯腐。

· 進而展開臨床加減如下：

氣

重用香附

酌加木香、枳殼、厚樸

血

川芎

酌加桃仁、赤芍、紅花

火

梔子

酌加黃芩、黃連（清熱瀉火）

痰

蒼朮

酌加半夏、瓜蔞

濕

 

酌加茯苓、澤瀉（燥濕、利濕結合）

食

神曲

酌加山楂、麥芽

 

粗粗一看，將郁證的治療歸結到一首方的靈活使用，似乎確實有些道理。可是，再仔細一看，問題就來了，特別是從上述的五行分析來看，郁證的發(fā)生發(fā)展和變化完全超出這個簡單歸納，而且，其治療也是不全面，因為，臨床上郁證的表現(xiàn)是相當復雜和多變的，當然，這樣分類的結果，其療效也是有限的。

 

講到郁證的治療，還有一張使用特別廣泛的名方：逍遙散。該方源于太平惠民和劑局方，是由四逆散和當歸芍藥散合方衍化而成。

 

柴胡10克  當歸10克  白芍10克  白朮10克  茯苓10克  甘草5克  生薑10克  薄荷5克

為什么要使用柴胡？理氣為什么要用當歸和白芍，方中為什么要用白術和茯苓？生姜和薄荷又是什么用意？

上面提到氣與神失常是整個疾病的關鍵要點，所以，調理氣機和養(yǎng)心安神需要貫穿整個中藥和針灸治療的過程。如果僅僅局限于氣機的疏通，而忽視了神志的調理，郁證的治療就有可能落空，這也就是上面一個越鞠丸功效有限的根本原因。

 

· 金失克木

癥狀:

憂郁悲觀，心情不暢，失望消沉,胸悶氣短，唉聲嘆氣，咳嗽有痰，感冒不愈，脅痛腹痛，驚煩躁動，苔白，脈弦。

 

方藥：

調理肝肺，以復金木之常。

以郁而寡歡為主：瀉白散合逍遙散加減。

以郁而驚煩躁動為主的：柴胡加龍骨牡蠣湯加減。

 

傷寒往來寒熱，胸脅苦滿，煩躁驚狂不安，時有譫語，身重難以轉側，現(xiàn)用于癲癇、神經官能癥、美尼爾氏綜合征以及高血壓病等見有胸滿煩驚為主證者。

 

柴胡12克 龍骨 黃芩 生姜 鉛丹 人參 桂枝(去皮) 茯苓 各4.5克 半夏6克(洗) 大黃6克(切) 牡蠣4.5克(熬) 大棗(擘)6枚

 

鉛丹： 琥珀代替。

 

針灸：

五行配穴法

補：肺經-經渠， 肝經-中封，屬補其相克之穴。

瀉：心經-少府， 肝經-行間，屬實則瀉其子。

 

并補：列缺、云門等穴，瀉膻中、內關、太沖、期門等穴。

 

· 肝木失養(yǎng)

癥狀:

憂郁不歡，頭暈目眩，脅肋隱痛，面色恍白，心悸不安，皮膚干燥，月經不調， 腰膝酸軟，記憶力減退，舌淡苔白，脈細而弦。

 

方藥：

逍遙丸合歸脾丸加減。

養(yǎng)血安神方面的中藥，比如柏子仁、酸棗仁、遠志、合歡花，百合、夜交藤，而重針安神不太多用。

 

針灸：

五行配穴法

補：腎經-陰谷， 肝經-曲泉，屬虛則補其母。

瀉：肺經-經渠， 肝經-中封，屬防相克之穴。

補：心腧、肝腧，腎腧、三陰交、 太溪、神門，氣海，等。

 

· 肝木生火

癥狀:

面紅頭痛，煩躁易怒，多動不安，失眠易醒，心悸多夢，郁火滿腔，身熱汗出，口干便秘，訴諸暴力,兒童或者動物虐待，舌紅苔黃，脈弦而數。

如果日久，火旺耗津傷液，可見脅痛而熱，盜汗體倦，手足心熱，腰痛膝軟，苔少舌紅，脈沉細弦等虛實夾雜等證。

 

方藥：

實證：

肝郁生火初期：丹梔逍遙散加減；

心肝火旺：龍膽瀉肝湯合瀉心湯加減(大黃10克， 黃連、 黃芩各5克)。

 

虛實夾雜：龍膽瀉肝湯合朱砂安神丸加減。

朱砂安神丸出自《醫(yī)學發(fā)明》，組成為：朱砂15g，黃連18g，炙甘草16g，生地黃8g，當歸8g。

主治心火亢盛，陰血不足證。失眠多夢，驚悸怔忡，心煩神亂：或胸中懊儂，舌尖紅，脈細數。

 

針灸：

五行配穴法

補：肺經-經渠， 肝經-中封，屬補其相克之穴。

瀉：心經-少府， 肝經-行間，屬實則瀉其子。

 

瀉：合谷、太沖、百會、風池、肩井、陽陵泉、俠溪等。

如若肝腎陰虛，補肝腧、腎腧和三陰交等。

 

· 肝木犯脾

癥狀:

煩躁易怒，頭痛項強，腹脹腹痛，腸鳴腹瀉，瀉后痛減，肌肉酸楚，苔薄白，脈弦滑等。

 

方藥：

當歸芍藥散加減， 或者痛瀉要方合逍遙散加減。

 

針灸：

五行配穴法

肝木之過

補：肺經-經渠， 肝經-中封，屬補其相克之穴。

瀉：心經-少府， 肝經-行間，屬實則瀉其子。

 

脾土不及

補：（心經-少府）， 脾經-大都，屬虛則補其母之穴。

瀉：肝經-大敦， 脾經-隱白，屬防相克之穴。

 

并瀉太沖、章門、期門，天樞等，補太白、三陰交、足三里等。

 

· 水不涵木

癥狀:

頭暈目眩，頸痛不適，脅肋脹痛，心煩易煩，咽干口燥，盜汗身熱，手足心熱，月經不調， 腰膝酸軟，記憶力減退，舌紅少苔，脈虛弦或細軟。

 

方藥：

滋水清肝飲加減（方源自《醫(yī)宗己任編》卷六）

 

功能： 滋補肝腎，養(yǎng)陰瀉火，調肝扶脾。

主治：主要用于陰虛肝郁，頭痛頸痛，脅肋脹痛，心煩易煩，胃脘疼痛，咽干口燥，舌紅少苔，脈虛弦或細軟。

 

組成： 熟地、山藥、萸肉、丹皮、茯苓、澤瀉、柴胡、白芍、山梔、棗仁、歸身。

滋水清肝飲中的六味地黃丸滋陰補腎；當歸、白芍養(yǎng)肝血；

 

滋水清肝飲中的六味地黃丸滋陰補腎；當歸、白芍養(yǎng)肝血；

國醫(yī)大師南中醫(yī)教授夏桂成以及北京方藥中教授力主之方，這不是經方，但是確實經方的延伸，即六味地黃丸加當歸和白芍藥。夏老用其主治肝腎陰虛，肝氣郁結的月經不調導致的不孕癥；而方老用其主治了肝腎不足的足跟疼痛。

 

肝腎陰虛火旺者，知柏地黃丸合一貫煎；

心陰不足型，治以滋陰養(yǎng)心、清熱安神，方用百合地黃湯加減；

針灸：

五行配穴法

補：腎經-陰谷， 肝經-曲泉，兼補腎經-復溜，皆屬屬虛則補其母，

瀉：肺經-經渠， 肝經-中封，兼瀉腎經-太溪，皆屬防相克之穴。

 

并補：心腧、肝腧，腎腧、三陰交，平補平瀉神門、內關，膻中以及風池等。

 

· 子盜母氣

癥狀:

面色蒼白，形寒肢冷，胸悶氣短，心悸不安，動則尤甚，情緒低落，頭痛脅痛，嗜睡多夢，動則汗出，肢體浮腫，溲少色白，舌淡苔白，脈象虛弱或沉細無力。

 

方藥：

桂枝甘草龍骨牡蠣湯合參附湯。

 

針灸：

五行配穴法

補：肝經-大敦， 心經-少沖，屬虛則補其母。

瀉：腎經-陰谷， 心經-少海。屬防水克火。

并補勞宮、氣海、關元、太溪，百會，配以艾灸。

平補平瀉內關，膻中以及風池等。

 

· 脾土侮木

癥狀:

精神抑鬱，或自言自語，語無倫次，或哭笑無常，時悲時喜，或如癡如呆，胸脅滿悶或疼痛，善太息，或乳房、少腹脹痛，飲食不化，惡心嘔吐，胸脘痞悶，腹脹疼痛，腸鳴泄瀉，四肢乏力，小便渾濁之狀, 口黏不渴,一般患有肥胖證，舌淡荅白膩，脈虛緩。

 

方藥：

香砂六君子湯和柴胡疏肝飲

 

針灸：

五行配穴法

補：肝經-大敦， 脾經-隱白，屬補其相克之穴。

瀉：肺經-經渠， 脾經-商丘。屬實則瀉其子。

并瀉太沖、期門，天樞、三陰交、陰陵泉、中脘、膻中等，以疏導氣機，祛濕化痰。

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