編輯：Zoe

來源：醫(yī)學(xué)界心血管頻道

　　據(jù)我國50多家醫(yī)院住院病歷調(diào)查顯示，心衰住院率雖然只占同期心血管病總住院病歷的20％，但其死亡率卻占40％，NYHA心功能Ⅳ級(jí)的心衰患者，1年存活率僅為50％。因此，慢性心衰的院外管理與康復(fù)至關(guān)重要。

　　2015年5月12日，醫(yī)學(xué)界心血管頻道請(qǐng)來了叢洪良教授為我們講解了《慢性心衰院外管理與康復(fù)》的講題，小編就此為大家做下簡(jiǎn)單回顧。

　　目前對(duì)于CHF的院外管理與康復(fù)普遍存在以下問題：1. 患者方面：對(duì)自己的癥狀、體征及飲食等不重視。2. 醫(yī)務(wù)人員方面：由于工作繁重等原因疏于對(duì)門診和住院的CHF患者進(jìn)行健康教育。因此，進(jìn)一步規(guī)范并實(shí)施慢性心衰的院外管理與康復(fù)程序顯得尤為重要。

CHF院外管理體系

　　疾病管理是一種綜合性的干預(yù)模式，具體包括加強(qiáng)醫(yī)生、患者及保險(xiǎn)公司之間的溝通；通過運(yùn)用標(biāo)準(zhǔn)化的醫(yī)療指南加強(qiáng)對(duì)患者本身的教育來預(yù)防病情惡化；強(qiáng)調(diào)對(duì)臨床結(jié)果和經(jīng)濟(jì)效益進(jìn)行及時(shí)和持續(xù)的評(píng)估，最終通過健康教育和臨床治療減少總醫(yī)療經(jīng)費(fèi)，減少并發(fā)癥和病死率，提高患者的生存質(zhì)量。

　　借鑒此概念，我們可知CHF的院外管理體系涉及綜合醫(yī)院、社區(qū)醫(yī)院、患者及家屬、同病患者及志愿者等各個(gè)方面。在協(xié)作有效的干預(yù)下，做到早診斷、早治療、雙向轉(zhuǎn)診、持續(xù)追蹤觀察和包括急診在內(nèi)的心衰管理體系。

如何遵循體系操作

　　其中綜合醫(yī)院應(yīng)該做到以下幾點(diǎn)：教育首次住院CHF患者及其家屬本病的管理知識(shí)；患者的出院指導(dǎo)：用藥情況、注意事項(xiàng)、檢測(cè)指標(biāo)、定期門診隨訪等；教育出院患者識(shí)別心衰的癥狀及急性加重表現(xiàn)；建立CHF患者電子檔案，并與社區(qū)醫(yī)院聯(lián)網(wǎng)，對(duì)出院后患者網(wǎng)絡(luò)化管理；設(shè)立CHF專病門診，醫(yī)生負(fù)責(zé)指導(dǎo)和培訓(xùn)社區(qū)醫(yī)生，并接診社區(qū)的轉(zhuǎn)診患者，護(hù)士負(fù)責(zé)患者的健康教育和電話隨訪。

　　社區(qū)醫(yī)院應(yīng)該做到以下幾點(diǎn)：建立社區(qū)CHF患者的電子檔案；根據(jù)患者情況主動(dòng)家訪或電話隨訪，并隨時(shí)與綜合醫(yī)院?？漆t(yī)生取得聯(lián)系；采用專題講座、個(gè)體指導(dǎo)和病例介紹等形式，多途徑引導(dǎo)和教育患者；讓患者調(diào)整飲食及生活習(xí)慣、堅(jiān)持每天記尿量稱體重；引入心臟康復(fù)理念，在社區(qū)建立小型心臟康復(fù)中心，請(qǐng)專業(yè)的康復(fù)訓(xùn)練師指導(dǎo)病情穩(wěn)定的CHF患者適當(dāng)進(jìn)行康復(fù)活動(dòng)；組織同病患者群體活動(dòng)，增進(jìn)其交流。

　　而CHF患者及其家屬的任務(wù)為：主動(dòng)參與疾病的治療和護(hù)理，調(diào)整生活方式，掌握基本藥物的調(diào)整原則，自覺地與醫(yī)生溝通；合理飲食，監(jiān)測(cè)體重，及時(shí)發(fā)現(xiàn)體液潴留，體重持續(xù)增長(zhǎng)或明顯下降，要及時(shí)就診；戒煙、酒，保證足夠熱量及維生素，低鹽低脂，少食多餐，保持居室環(huán)境舒適、通風(fēng)，防止受涼；在醫(yī)生指導(dǎo)下進(jìn)行適當(dāng)體能運(yùn)動(dòng)；家屬參與對(duì)患者疾病的管理，特別是對(duì)于自我管理能力差或無法進(jìn)行自我管理者，家庭支持很重要。

　　此外，有經(jīng)驗(yàn)的CHF患者可開展簡(jiǎn)單的健康講座，增加同患者間的動(dòng)力支持，以促進(jìn)志愿者心理健康；社區(qū)身體健康且志愿服務(wù)的退休居民或大學(xué)生志愿者經(jīng)培訓(xùn)可參與心理咨詢或心理疏導(dǎo)等患者管理工作。

CHF院外康復(fù)

　　CHF的康復(fù)治療人員組成包括：理療師、心理咨詢師、臨床醫(yī)師、護(hù)理人員等。CHF的康復(fù)治療分為三期：院內(nèi)康復(fù)期、院外早期康復(fù)期、院外長(zhǎng)期康復(fù)期。CHF的康復(fù)治療內(nèi)容包括：教育咨詢、運(yùn)動(dòng)處方（基石和核心）、生活方式干預(yù)、病情與危險(xiǎn)因素評(píng)估及干預(yù)、社會(huì)支持（心理干預(yù)）等方面。在心衰康復(fù)的不同時(shí)期，對(duì)不同患者有相應(yīng)個(gè)體化的康復(fù)治療方案。

　　CHF的院外管理與康復(fù)需要不同部門、不同人員的共同參與、相互配合。其內(nèi)容廣泛，包括教育咨詢、運(yùn)動(dòng)處方、病情及危險(xiǎn)因素評(píng)估及干預(yù)、營養(yǎng)及體重管理等各個(gè)方面。實(shí)施過程中應(yīng)注意個(gè)體化，并根據(jù)患者病情變化等情況隨時(shí)調(diào)整院外管理與康復(fù)策略。

視頻課程回顧

　　課程中，叢教授還為我們講解了心衰院外康復(fù)包括教育咨詢、運(yùn)動(dòng)處方、CHF病情評(píng)估及干預(yù)等多項(xiàng)內(nèi)容的詳細(xì)推薦意見，小編在此也沒辦法一一贅述，若想了解更多詳情，可點(diǎn)開如下視頻回顧：