本期介紹：高某因身體不適來到區(qū)醫(yī)院就診，經腎臟彩超檢查診斷為腎血管狹窄，并收入該院心血管科。幾天后，醫(yī)生為高某實施了腎血管支架植入手術，高某在手術后雙住了約一個月，住院中患者因心力衰竭和肺感染死亡。高某的家屬表示，在住院治療過程中，患者的兒媳曾發(fā)現輸液管和針頭脫落，血液順著針頭往外流，導致床單被大面積血染。第二天，患者的女兒問醫(yī)生，病人出了那么多血要不要輸血治療，但主治醫(yī)生含糊其詞、不置可否。在整個住院期間，高某子女對母親的治療過程告別關注，對重要的過程進行了錄音錄像等記錄?；颊呷ナ篮?，他們發(fā)現，病歷中關于母親排尿量的記錄寫著一千多毫升，而實際上他們記錄母親已經近乎沒有尿量了。一般人正常尿量為1000至2000毫升，帶著這個疑問，患者的一個女兒向主治醫(yī)生詢問過相關情況，并對詢問過程進行了錄音，在錄音中，醫(yī)生承認篡改過病歷的情況，但未說清篡改的原因。我們有幸地邀請到了北京醫(yī)療事故專家——李圣律師參加法律快車《律師零距離》關于醫(yī)療糾紛的專訪，以下歡迎李圣律師總結經驗，為我們細細分析“醫(yī)療病歷”相關問題。

　　主持人：李圣律師，您好！很高興您能在百忙之中抽身接受法律快車專訪組的訪談。李律師，一般如何對被告醫(yī)療行為是否構成醫(yī)療事故進行鑒定？

　　李圣律師：醫(yī)療事故鑒定系依據《醫(yī)療事故處理條例》，由屬地醫(yī)學會對醫(yī)院的醫(yī)療行為及患者的損害后果進行評價，以明確是否構成醫(yī)療事故以及醫(yī)院的責任程度。由于醫(yī)療事故鑒定系屬同行評議性質，且鑒定人不署名，也不出庭質證或接受質詢，其鑒定意見的中立性和客觀性由于缺乏有效的公開而多受到醫(yī)患雙方的質疑，所以在司法實踐中，進行醫(yī)療事故鑒定的醫(yī)療糾紛案件已經比較少見。

　　特別是，2010年《侵權責任法》出臺之后，患者一方多以侵權責任起訴醫(yī)院，而且醫(yī)療損害責任糾紛的過錯診療行為的歸責原則為過錯責任，需要由患方進行舉證說明醫(yī)院存在違反法律法規(guī)、診療常規(guī)等規(guī)范性文件的診療行為，并與患者的損害事實存在因果關系，簡而言之，由患方向法院申請進行醫(yī)院的醫(yī)療行為是否存在過錯及因果關系鑒定(亦稱“司法鑒定”)。該鑒定的申請程序一般為起訴立案之后，醫(yī)患雙方在法院的主持之下對病歷資料等證據材料進行質證認證并將其作為鑒定檢材；由患方申請，醫(yī)患雙方協商確定法院名錄內的專門從事醫(yī)療過錯及因果關系鑒定的司法鑒定中心對案件醫(yī)學專業(yè)性進行鑒定，若無法協商，由人民法院指定；再由人民法院委托確定的鑒定機構對本案進行鑒定，庭審程序中止，鑒定程序啟動。

　　主持人：司法鑒定中需要注意幾點？

　　李圣律師：1、司法鑒定中的鑒定人為醫(yī)療糾紛專職的國家鑒定人，并非醫(yī)務人員，中立性較好。2、司法鑒定需要由人民法院委托，司法鑒定機構不接受個人的委托，所以不起訴的醫(yī)療糾紛不能進行鑒定。3、鑒定檢材必須經過人民法院質證認證，確定為合法、有效的證據后，才可作為鑒定人出具鑒定意見的依據。4、司法鑒定過程必須公開，醫(yī)患雙方需要同時到場，患方需要舉證說明醫(yī)院的過錯及依據，并闡明與其損害間的因果關系，從醫(yī)學和法學兩個角度進行論述，必須要具備嚴格的科學性。

　　司法鑒定已經成為了醫(yī)療糾紛鑒定中的主流，其與《侵權責任法》良好的契合性，醫(yī)療事故鑒定無法比擬的中立性，鑒定依據獲取及程序的正當性使得司法鑒定已經大部分取代了醫(yī)療事故鑒定，成為了人民法院審理醫(yī)療糾紛案件的主要依據。

　　主持人：患者女兒向主治醫(yī)生詢問過相關情況，并對詢問過程進行了錄音。這個錄音作為證據是否有效力？

　　李圣律師：依據2015年頒布的最高人民法院關于適用《中華人民共和國民事訴訟法》的解釋第一百一十六條，視聽資料可以作為證據材料。

　　在司法實踐中，我們必須要明確患者所提交的錄音證據的證明目的是什么，錄音的意義是什么。本案中，患者女兒的錄音可以證明醫(yī)院未如實記錄病歷，即病歷中記載為“有尿”，但錄音證明實際上為“無尿”。那是否應按“無尿”認定呢？我們不排除一種情況就是雖然病歷未如實記錄，但是該病歷的記載是有利于患者的，糾紛發(fā)生后的醫(yī)生錄音內容所反映的情況可能實為不利于患者的，由于患者缺乏專業(yè)性的辨別和認知，無法確定哪一種情況更有一利于自己。所以，在病歷記載和其他證據發(fā)生沖突的情況下，應當由人民法院予以查實，并在庭審筆錄中記載，在司法鑒定委托函中明確請鑒定人結合患者情況向不利于醫(yī)院的一方進行解釋和認定，由鑒定專家來評價那種情況更有利于患者，不利于未如實記載病歷資料的一方。這樣，鑒定意見才會更有利于患者，患者所提交的錄音證據才能達到其證明目的并達到，最好的效果。

　　主持人：醫(yī)療糾紛中合法有效的證據應該包括哪些？怎么搜集？

　　李圣律師：醫(yī)療糾紛中證據很多，主要包括醫(yī)療證據和費用證據兩大類。醫(yī)療證據包括門(急)診病歷資料、住院病歷、影像學片等。費用證據主要包括醫(yī)療費票據，護理、誤工、住宿、交通、殘疾輔助器具、營養(yǎng)等費票據。

　　對于患者一方來說，保存好門(急)診病歷資料、影像學片及相關費用票據即可。只要上述證據合法真實，與案情相關，即可在人民法院質證、認證后作為認定案件事實、確定損失賠償的依據。

　　主持人：病例修改是否就可以認為是病歷記錄失去了真實性？病例失真怎么認定？

　　李圣律師：《病歷書寫基本規(guī)范》要求醫(yī)療機構應當及時、真實、完整地記錄病歷資料。“病歷修改”本身是一個中性詞，《病歷書寫基本規(guī)范》并不禁止病歷修改，但是對病歷修改進行了嚴格的規(guī)范，醫(yī)療機構必須按照規(guī)范中的要求進行修改，如果未按規(guī)范修改，導致案情事實無法查明，進而無法鑒定，醫(yī)方是要承擔與其相適應的不利后果。

　　“病歷失真”可以解釋為未按照實際情況書寫、記錄病歷資料，即病歷中所記載的內容與實際不符。《侵權責任法》規(guī)定“偽造病歷資料，醫(yī)療機構需要承擔過錯推定責任”。對于“病歷失真”的認定，只要患者一方能夠提供合法、有效的證據資料可證明病歷中所記載的內容與實際不符，比如客觀的醫(yī)學影像片、視聽資料、或者其他醫(yī)務人員記載的病歷資料等，即可證明所記錄部分存在“病歷失真”。需要強調的兩點，第一，我們所討論的“病歷失真”僅指所記錄不實部分，不可推斷整套病歷失真；第二，“過錯推定責任”僅是歸責原則為推定過錯，而非勝訴或全部責任的推定，《侵權責任法》并沒有因果關系或責任程度的推定，這一點被很多人誤讀。

　　主持人：不能根據病歷記錄對醫(yī)療機構的診療行為進行過錯認定，應該怎么進行責任認定？

　　李圣律師：《侵權責任法》規(guī)定“偽造、篡改或者銷毀病歷資料，醫(yī)療機構需要承擔過錯推定責任”。如果由于病歷資料的缺失，導致無法查明案件事實并進行鑒定，人民法院可以依法推定醫(yī)療機構存在過錯。

　　過錯可以明確，但是責任如何劃分？由于病歷資料不完整或真實性無法得到認可，由于病歷資料系有醫(yī)療機構撰寫并保管，其無法提供真實、有效的病歷資料的情況下，導致人民法院和鑒定機構不能根據病歷記錄對醫(yī)療機構的診療行為進行評價，人民法院可依據案情的實際情況，在沒有鑒定意見的情況下，發(fā)揮司法能動性，行使司法審判權，確定是否由醫(yī)療機構全部或部分承擔責任。

　　主持人：推定醫(yī)院診療行為存在過錯的情況有哪些規(guī)定？

　　李圣律師：依據《侵權責任法》第五十八條 患者有損害，因下列情形之一的，推定醫(yī)療機構有過錯：(一)違反法律、行政法規(guī)、規(guī)章以及其他有關診療規(guī)范的規(guī)定；(二)隱匿或者拒絕提供與糾紛有關的病歷資料；(三)偽造、篡改或者銷毀病歷資料。

　　訪談總結：今天的案例是醫(yī)療糾紛中較為典型的案例，案例中體現了過錯責任、過錯推定責任等情形，也包含了錄音證據合法性、病歷失真的認定等情形，我以一名專門從事患方代理醫(yī)療糾紛司法一線的律師的角度，向大家闡述醫(yī)療糾紛處理的法律程序、實體醫(yī)療技術、醫(yī)療糾紛訴訟及鑒定實務等問題，希望我的回答有利于各位進一步了解醫(yī)療糾紛的科學性和專業(yè)性，更好地為自己和家人維權。