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抑郁癥具有高致殘、高復(fù)發(fā)、高死亡率、低識別率和低治療率等特征，到 2020 年抑郁癥將成為全球第二大致殘原因。 盡管已有一些指南用于指導(dǎo)抑郁癥的治療，但由于許多臨床醫(yī)生往往根據(jù)個人經(jīng)驗或直（ren）覺（xing）對患者進行治療，臨床實踐操作與指南及循證醫(yī)學(xué)推薦之間存在較大差距，例如很多醫(yī)生基于個人經(jīng)驗及偏好選擇用藥，藥物劑量及療程不足，藥物的加量、換藥沒有一致性的依據(jù)，以及隨訪不充分等。這降低了抑郁癥的治療效果，損害了患者利益。 基于上述原因，2010 年版美國精神病學(xué)會（APA）在抑郁癥的治療指南中推薦了“基于評估的治療”策略（measurement-based care，MBC）。2013 年出版的第五版精神疾病診斷與統(tǒng)計手冊（DSM-5）也強調(diào)了基于評估的治療模式，以幫助臨床醫(yī)生更好地診療及隨訪精神疾病患者。
那么問題來了，MBC 究竟是什么？ 顧名思義，MBC 就是利用一系列系統(tǒng)評價工具對患者的癥狀嚴重程度、藥物耐受性、治療依從性和安全性（4 大要素）進行快速、簡單、有效的評估，并結(jié)合標準化的臨床治療指南為患者提供合適的、個體化的治療，以改善疾病預(yù)后。 目前已經(jīng)有一些大規(guī)模研究證明非精神科醫(yī)生采用 MBC 治療抑郁癥的效果與精神專科醫(yī)生無顯著差異。 真的有這么神奇么？那些非精神科醫(yī)生是怎么做到的呢？讓我們一起來見證奇跡的時刻。 MBC 的核心是用于監(jiān)測治療結(jié)果并調(diào)整治療方案，其關(guān)鍵在于測量，也就是標準化的評估工具。測量的內(nèi)容主要包括癥狀嚴重程度、藥物的耐受性、治療依從性和治療安全性，這 4 大維度的評估是進行臨床決策的基礎(chǔ)。下面我們就介紹一下如何利用評估工具對這些維度進行評估。 1. 癥狀嚴重程度的評估： 可以采用漢密爾頓抑郁量表（HAMD）、貝克抑郁問卷（BDI）、抑郁自評量表（SDS）和 9 條目病人健康問卷（PHQ-9）等。在治療前一旦采用某一種評估工具，在此后的隨訪中應(yīng)采用同一種評估工具，以保持一致。 2. 藥物耐受性的評估： 通常采用 FIBSER 量表（The Frequency, Intensity, and Burden of Side Effects Rating），或更復(fù)雜一些的 SAFTEE-SI（The Systematic Assessment for Treatment Emergent Events Specific Inquiry）進行評估。 3. 治療依從性的評估： 可以采用只包括兩個條目的患者依從性問卷（The two-item Patient Adherence Questionnaire，PAQ）進行評估。 4. 治療安全性的評估： 使用包含 14 個條目的 CHRT（The Concise Health Risk Tracking Scale），其中包括了 FDA 描述的抗抑郁藥引起的“激活綜合征”在內(nèi)；還可按照 C-CASA（The Columbia Classification Algorithm of Suicide Assessment）標準對自殺意念及行為進行評估；而 C-SSRS（the Columbia Suicide-Severity Rating Scale）量表則更加復(fù)雜一些。 在準確評估以上 4 個維度的基礎(chǔ)上，應(yīng)用 MBC 給患者提供足夠的抗抑郁治療就比較簡單了。首先，評估耐受性及安全性；如果沒有問題，大概每兩周增加藥物劑量（在 FDA 推薦范圍內(nèi)）直至最低治療劑量或達到臨床治愈。如果未達臨床治愈，可以根據(jù)臨床醫(yī)生的判斷調(diào)整藥物劑量。有些臨床醫(yī)生用藥比較謹慎，可能維持最低治療劑量直至 6 周，而另有有一些加量方法更加激進一些。具體治療選擇可參考 APA 抑郁癥治療指南。一旦病人獲得最大程度的治療反應(yīng)，隨訪及評估頻率可以適當減低。 MBC 如何應(yīng)用想必大家都看明白了，但理想很豐滿、現(xiàn)實很骨感。 盡管 APA 指南呼吁在抑郁癥的日常治療中整合 MBC ，而且越來越多證據(jù)表明應(yīng)用 MBC 可以改善患者預(yù)后，但從業(yè)人員在日常實踐中多數(shù)還是采用比較任性的處方模式，因此在不同醫(yī)生之間缺少治療的連續(xù)性及策略性。 納尼？怎么會這樣？ 一方面是由于 MBC 理念的宣傳還遠遠不夠充分，說不定目前還有很多精神科醫(yī)生根本就沒聽說過 MBC 呢（這讓小編現(xiàn)在做的事情有了更多意義，傲嬌的我?。?/p> 另一方面，有一種錯誤觀點認為應(yīng)用 MBC 會花費大量時間，大大加重臨床負擔，擔心自己用了 MBC 之后連上廁所的時間也木有了！但事實并非如此！為了減輕臨床負擔，患者可以在候診時完成標準的自我評估量表，在就診隨訪時醫(yī)生只需要花幾分鐘時間即可完成評估，因此采用 MBC 是完全可行的方案。 另外，移動醫(yī)療現(xiàn)在可是非常地火火火火火，隨著研究的進展及技術(shù)的進步，未來可以采用電子化的決策和評估支持系統(tǒng)實現(xiàn) MBC，并將該系統(tǒng)整合到個人通信設(shè)備及網(wǎng)絡(luò)等不同平臺，使 MBC 更加簡單易行。 現(xiàn)在就行動起來吧，騷年！ （本文改編自原文《MBC 在抑郁癥治療中的臨床應(yīng)用》，原作者系浙江大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬第一醫(yī)院醫(yī)生） |
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