作者：古嫚 劉詩

來源：臨床消化病雜志

　　隨著飲食結(jié)構(gòu)的改變及社會(huì)心理因素的影響，F(xiàn)D的發(fā)病率逐年增加，嚴(yán)重影響患者的生活質(zhì)量。本文結(jié)合2014年美國DDW會(huì)議相關(guān)報(bào)道，就FD的發(fā)病機(jī)制、診斷檢查、治療三方面的最新研究進(jìn)展作一簡要綜述。

發(fā)病機(jī)制

FD的發(fā)病機(jī)制尚未完全闡明，目前認(rèn)為與結(jié)腸運(yùn)動(dòng)功能障礙、肛門直腸功能障礙、精神心理異常等因素有關(guān)。根據(jù)目前病理生理學(xué)機(jī)制，將FD分為慢傳輸型便秘、排便障礙型便秘、混合型便秘、正常傳輸型便秘4種類型。

1 結(jié)腸運(yùn)動(dòng)功能障礙

　　FD患者患者存在結(jié)腸運(yùn)動(dòng)功能障礙，主要特點(diǎn)為結(jié)腸傳輸時(shí)間延長，高振幅推進(jìn)性收縮減少，這可能與腸道神經(jīng)元與神經(jīng)遞質(zhì)異常、腸道神經(jīng)膠質(zhì)細(xì)胞病變、腸神經(jīng)化學(xué)信號異常、腸道Cajal間質(zhì)細(xì)胞（ICC）網(wǎng)絡(luò)異常、腸道平滑肌病變、結(jié)腸衰老、氯離子通道功能障礙等因素有關(guān)。Chen等用結(jié)腸鏡將高分辨率測壓儀固定在結(jié)腸遠(yuǎn)端6~8h研究8例健康自愿者和22例慢性便秘患者結(jié)腸運(yùn)動(dòng)，發(fā)現(xiàn)慢性便秘患者缺乏高振幅推進(jìn)性收縮，存在低振幅同步收縮及逆行收縮，富含有節(jié)律的低振幅結(jié)腸袋運(yùn)動(dòng)。Chen等發(fā)現(xiàn)在慢傳輸型便秘的小鼠模型中，腦源性神經(jīng)營養(yǎng)因子的表達(dá)減少、腸神經(jīng)纖維密度減低、腸黏膜神經(jīng)纖維的超微結(jié)構(gòu)出現(xiàn)退變，提示腦源性神經(jīng)營養(yǎng)因子可能通過改變腸內(nèi)神經(jīng)結(jié)構(gòu)、活化TrkB-PLC/IPS通路改善腸道平滑肌病變對腸道動(dòng)力起到重要調(diào)節(jié)作用。Mathilde Cohen等發(fā)現(xiàn)在重度結(jié)腸無力患者中，ICC明顯減少，但是ICC缺陷的嚴(yán)重程度與便秘癥狀的嚴(yán)重性無明顯相關(guān)。Broad等發(fā)現(xiàn)隨著年齡的增長，結(jié)腸平滑肌對電刺激的收縮反應(yīng)減弱，這種改變在升結(jié)腸更為顯著，且這一現(xiàn)象在C57 BL/6雌性小鼠中也得到證實(shí)。

2 肛門直腸功能障礙

　　排便障礙型便秘患者在排便過程中腹肌、直腸、肛門括約肌和盆底肌肉不能有效地協(xié)調(diào)運(yùn)動(dòng)，直腸推進(jìn)力不足，直腸感覺功能異常，從而導(dǎo)致排便障礙。Mugie等發(fā)現(xiàn)FD患兒的直腸閾值更高，且第1次發(fā)現(xiàn)FD患兒與正常對照者相比，直腸擴(kuò)張時(shí)腦部激活與失活模式不同，表明二者在排便時(shí)可能有不同的大腦處理機(jī)制。Burgell等對668例排便功能異常患者、668例正常對照者進(jìn)行病例對照研究發(fā)現(xiàn)，直腸感覺受損患者更易患便秘，強(qiáng)調(diào)了排便異?；颊咧蹦c感覺功能的重要性。

3 精神心理異常

　　目前FD的發(fā)病率上升與社會(huì)節(jié)奏加快、生存壓力增大有密切的關(guān)系。抑郁、焦慮、緊張等情緒常會(huì)擾亂正常的排便規(guī)律，抑制腸道蠕動(dòng)。有學(xué)者認(rèn)為精神心理因素可能通過大腦皮層-邊緣系統(tǒng)-藍(lán)斑核-迷走神經(jīng)背核-自主神經(jīng)系統(tǒng)-腸神經(jīng)系統(tǒng)交感迷走神經(jīng)功能失常，從而導(dǎo)致胃腸功能障礙。

診斷檢查

　　FD的診斷主要基于癥狀，目前主要采用羅馬 III的診斷標(biāo)準(zhǔn)。Natasha等對2781例應(yīng)用羅馬III標(biāo)準(zhǔn)診斷患者進(jìn)行1年的隨訪，發(fā)現(xiàn)羅馬III標(biāo)準(zhǔn)對FD、IBS、便秘型IBS（IBS-C）的診斷具有持續(xù)的穩(wěn)定性，不受心理因素及生活質(zhì)量的影響。Gambaccini等發(fā)現(xiàn)患者自定義的“便秘”與羅馬ID便秘的診斷標(biāo)準(zhǔn)基本一致，但非完全一致，患者自定義“便秘”中的部分癥狀尚未包含在羅馬III診斷標(biāo)準(zhǔn)中。

　　腸道動(dòng)力、肛門直腸功能檢測對便秘分型、治療方法的選擇、療效的評估是十分必要的。目前采用的檢測方法有結(jié)腸傳輸實(shí)驗(yàn)、肛門直腸測壓、球囊逼出試驗(yàn)、X線排糞造影、磁共振排糞造影等。Lee等發(fā)現(xiàn)高分辨率直腸壓力地形與波形測壓不僅在大多數(shù)測壓參數(shù)上具有良好相關(guān)性，還可確定肛管高壓區(qū)的長度。Spierings等使用一種安裝在一次性手套上的固定點(diǎn)測壓裝置，發(fā)現(xiàn)其與傳統(tǒng)的肛門直腸測壓相比，可提供類似的壓力數(shù)據(jù)，還可同時(shí)描述直腸肛門的肌電圖活動(dòng)。Dhanekula等發(fā)現(xiàn)乳果糖氫呼氣試驗(yàn)（LBT）中甲烷的水平與便秘癥狀有關(guān)聯(lián)，更高的甲烷水平可能提示更為嚴(yán)重的便秘癥狀。

治療

1 調(diào)整生活方式

　　合理的膳食、多飲水、運(yùn)動(dòng)、建立良好的排便習(xí)慣是治療FD的基礎(chǔ)治療措施。Lisoni等對66例慢傳輸型便秘患者隨機(jī)給予地中海飲食或一般飲食（55%碳水化合物、15%~20%蛋白質(zhì)、30%脂肪）進(jìn)行一項(xiàng)為期2周導(dǎo)入期、8周治療期、2周洗脫期的研究，發(fā)現(xiàn)8周地中海飲食明顯改善了患者的便秘癥狀，減少了結(jié)腸傳輸時(shí)間。

2 藥物治療

　　目前藥物治療主要有瀉劑、促動(dòng)力藥物、促分泌劑、灌腸劑及栓劑等。Yiannakou等首次對374例男性慢性便秘患者進(jìn)行一項(xiàng)普蘆卡必利的多中心隨機(jī)對照研究，發(fā)現(xiàn)普蘆卡必利與安慰劑比較，在男性患者中顯著增加了每周＞3次的自發(fā)完成排便的比率，并且并未發(fā)現(xiàn)新的安全問題。但Benninga等對213例兒童FD患者進(jìn)行的一項(xiàng)多中心隨機(jī)對照研究發(fā)現(xiàn)：普蘆卡必利在兒童中的耐受性尚可，但與安慰劑相比，便秘癥狀、疾病相關(guān)生活質(zhì)量均無明顯差異。Gatta等對普蘆卡必利治療慢性便秘的隨機(jī)對照試驗(yàn)進(jìn)行了系統(tǒng)回顧，發(fā)現(xiàn)在目前治療劑量上，普蘆卡必利致心律失常作用的可能性極小。Lacy等對483例伴有腹脹的慢性特發(fā)性便秘患者進(jìn)行了一項(xiàng)為期12周的隨機(jī)對照試驗(yàn)，發(fā)現(xiàn)145μg/d、290μg/d劑量的利納洛肽均顯著改善了慢性特發(fā)性便秘患者的腸道癥狀及腹部癥狀。Acosta等發(fā)現(xiàn)100μg/d的RM-131（—種選擇性胃促生長素受體激動(dòng)劑）加快了慢性便秘患者的結(jié)腸傳輸時(shí)間，促進(jìn)胃排空，對上、下消化道動(dòng)力均勻促進(jìn)作用。Shin等發(fā)現(xiàn)YKP10811（—種5-HT4受體激動(dòng)劑）在為期8d的治療中，可加快FD患者結(jié)腸傳輸時(shí)間、改善便秘癥狀。Cho等發(fā)現(xiàn)DA-6886是一種5-HT4受體激動(dòng)劑，可增加便秘小鼠的結(jié)腸活動(dòng)，促進(jìn)排便。

3 生物反饋治療

　　生物反饋是治療盆底肌功能障礙所致便秘的有效方法。Kessler等對82例慢性便秘兒童進(jìn)行回顧性分析，發(fā)現(xiàn)盆底肌訓(xùn)練和生物反饋治療對慢性便秘兒童（特別是盆底肌功能障礙所致便秘）有明顯療效，且可能獲得持續(xù)癥狀緩解。

4 其他方法

　　FD治療的其他方法有骶神經(jīng)刺激、針灸、按摩推拿、中藥、益生菌制劑等，這些方法的療效目前尚不明確。Ron等對20例慢性特發(fā)型便秘或IBS-C患者進(jìn)行一項(xiàng)開放性試驗(yàn)，首次探討結(jié)腸振動(dòng)膠囊的安全性和有效性，研究結(jié)果提示結(jié)腸振動(dòng)膠囊是安全的，可增加慢性特發(fā)型便秘或IBS-C的自發(fā)完成排便次數(shù)。Dinning等發(fā)現(xiàn)骶神經(jīng)剌激對嚴(yán)重慢傳輸型便秘的長期治療無明顯療效。Meij等對FD兒童與正常對照者的糞便菌群進(jìn)行分析，發(fā)現(xiàn)二者在腸道菌群的種類和數(shù)量上無明顯差異，提示菌群失調(diào)可能不是FD的病因，益生菌治療可能對FD兒童不是一個(gè)很好的選擇。Bignell等研究表明鹽酸納洛酮緩釋膠囊對FD患者無治療作用，提示內(nèi)源性阿片系統(tǒng)不是FD的致病機(jī)制。Kumar等研究發(fā)現(xiàn)經(jīng)皮電刺激（采用脛后神經(jīng)刺激）對慢性便秘患者無明顯療效。

5 手術(shù)治療

　　當(dāng)患者癥狀嚴(yán)重影響工作和生活，且經(jīng)過一段時(shí)間嚴(yán)格的非手術(shù)治療無效時(shí)，可考慮行外科手術(shù)治療。但手術(shù)有一定的并發(fā)癥和復(fù)發(fā)率，需嚴(yán)格掌握手術(shù)指征。Dudekula等利用美國1998~2011年全國住院樣本、2005~2011年加利福利亞州和弗羅里達(dá)州的資料針對行結(jié)腸切除術(shù)的慢性便秘患者（排除炎癥、腫瘤等疾?。┻M(jìn)行一項(xiàng)回顧性分析，發(fā)現(xiàn)慢性便秘患者行結(jié)腸切除術(shù)的比例正在增加，至少占美國每年結(jié)腸切除術(shù)的2%。盡管行結(jié)腸切除術(shù)患者的年齡相對較輕，但術(shù)中并發(fā)癥、術(shù)后30d的住院率仍很高。同時(shí)，術(shù)后患者持續(xù)較高的再就診率提示手術(shù)獲益有限。

　　綜上所述，結(jié)合2014年DDW會(huì)議對FD的相關(guān)報(bào)告，使我們對FD的發(fā)病機(jī)制、診斷檢査、治療有了新的認(rèn)識，但FD的病理生理機(jī)制復(fù)雜、治療效果不理想、嚴(yán)重影響患者的生活質(zhì)量，仍需進(jìn)一步加強(qiáng)研究。

　　（文獻(xiàn)來源：臨床消化病雜志，2014，26（6）：324-32）