女 42歲 左下肢間斷性放射性疼痛麻木伴間歇性跛行8年，病人于8年前一次外傷后出現(xiàn)右下肢放射疼痛行走困難1.5月，診斷中央型間盤突出癥，經(jīng)保守治療后癥狀逐漸消失，不久后出現(xiàn)左下肢放射性疼痛翻身行走困難，經(jīng)保守治療后疼痛逐漸緩解，左下肢放射性麻木始終存在時(shí)輕時(shí)重，并腰骶部酸痛伴間歇性跛行，麻木以左側(cè)臀部小腿外側(cè)及足底，負(fù)重行走加重。

查體 左下肢直腿抬高試驗(yàn)70°陽性，小腿外側(cè)、前足底觸痛覺減退，肌力基本正常，跟腱反射對(duì)側(cè)，深壓左側(cè)L5S1關(guān)節(jié)突區(qū)引發(fā)患肢放射性麻木。

影像所示

診斷分析

病人下肢放射性麻木以左側(cè)臀部小腿外側(cè)致足底，伴間歇性跛行，查體小腿外側(cè)、前足底觸痛覺減退，跟腱反射正常與L5S1左側(cè)側(cè)隱窩狹窄所致的S1神經(jīng)根受累不完全符合。閱片MRI軸位示中央突出吸收殘余髓核并未壓到神經(jīng)根，CT骨窗示狹窄層S1神經(jīng)根出現(xiàn)逃逸。

進(jìn)一步閱片：

顯示左側(cè)L5S1因椎間盤突出退變椎間隙變窄椎弓根下沉且椎體后緣增生椎弓根下溝形成致L5神經(jīng)根出口區(qū)狹窄，CT冠狀位顯示L5神經(jīng)根走行于椎弓根下溝狹窄處（兩直線交叉點(diǎn)）。
為進(jìn)一步明確診斷 行選擇性L5神經(jīng)根出口區(qū)阻滯：

術(shù)中推注生理鹽水5ml復(fù)制原疼痛麻木路線，注含地塞米松2.5mg 的1%利多卡因 1ml ,術(shù)后2小時(shí)內(nèi)原下肢放射性疼痛麻木基本消失，行走正常。

進(jìn)一步明確病人診斷為腰椎管狹窄癥（L5神經(jīng)根出口區(qū)椎間管狹窄）成立

原擬定后路L5S1 MED椎管減壓改為

PELD左側(cè)L5S1椎間孔減壓術(shù) 及L5S1左側(cè)隱窩減壓術(shù)

術(shù)中

術(shù)中L5神經(jīng)出口區(qū)完全堵死了。
L5神經(jīng)根受壓缺血呈蒼白色。

這是S1神經(jīng)根術(shù)中情況，神經(jīng)根周圍仍存在硬膜外脂肪組織，神經(jīng)根無充血水腫，波動(dòng)良好，無明顯受壓跡象。

術(shù)后原下肢癥狀明顯減輕，足底麻木消失，因術(shù)中減壓對(duì)L5神經(jīng)根的的騷擾術(shù)后出現(xiàn)踝背伸及髖外展肌力減弱，小腿外側(cè)及足背出現(xiàn)觸痛減退，痛覺超敏。腰骶部仍感酸痛。

行左側(cè)腰髂肋肌及多裂肌起點(diǎn)針刀松解，及左側(cè)L5神經(jīng)根出口區(qū)阻滯后腰骶部酸痛明顯減輕 髖外展肌力增加。

病人明日出院，繼續(xù)營養(yǎng)神經(jīng)及康復(fù)治療。

遠(yuǎn)期隨訪。