中德班：治療頻率、費(fèi)用、各類治療等
Day 5: Saturday 2014-October-25



Ludger van Gisteren



A. 治療頻率



在精神分析歷史中，大量關(guān)于精神疾病的理解和治療方法被逐步闡明。隨著理論和實(shí)踐的深入發(fā)展，涌現(xiàn)了越來越多以精神分析理論為基礎(chǔ)的治療方法。



這些治療方法也都有一些不同的治療設(shè)置：



1. 每周3-5次精神分析性治療晤談，持續(xù)幾年；

2. 精神分析取向的心理治療，每周1-2次晤談，持續(xù)1-2年；

3. 精神分析的短期治療 ；

4. 危機(jī)干預(yù) ；

5. 精神分析的夫妻治療，每月1-2次晤談，每次1.5 小時(shí)；

6. 精神分析的家庭治療，多種頻率，每月1-2次晤談，每次2小時(shí)；

7. 兒童及青少年的精神分析治療，每周2-3次晤談，每次均由家屬陪同；

8. 精神分析性團(tuán)體治療，每周1-2次，每次1.5小時(shí)。



1. 精神分析



弗洛伊德對(duì)治療“初始”特點(diǎn)的描述（1913c）包括以下內(nèi)容：分析師的位置位于患者視線外，規(guī)律的晤談安排，持續(xù)時(shí)間及治療費(fèi)用的設(shè)定。

高頻率的分析要運(yùn)用標(biāo)準(zhǔn)的技術(shù)。

這種治療方法是通過深化自我認(rèn)識(shí)從而達(dá)到解除精神痛苦。它的特點(diǎn)是對(duì)患者的自由聯(lián)想進(jìn)行解釋，在這個(gè)過程中患者能夠體察到自己的感受并回想起已忘卻的記憶。

在對(duì)移情性神經(jīng)癥進(jìn)行治療時(shí)，患者嬰兒時(shí)期的病源在分析中得以揭示，這是整個(gè)治療的關(guān)鍵，但也會(huì)激起患者對(duì)治療師的矛盾情感反應(yīng)。

由于這種治療形式具有較強(qiáng)頻率和較長(zhǎng)持續(xù)時(shí)間，它允許治療師通過移情來進(jìn)行高強(qiáng)度的治療工作。治療有更多的時(shí)間、與患者有更緊密的關(guān)系，這些條件使治療師能夠更加深入地了解患者內(nèi)在表象的分支結(jié)構(gòu)。

除了治療頻率和躺椅的功能外，分析師在治療室中進(jìn)行的任何布置（圖片、靠枕、椅子等）都可能對(duì)患者、治療師的分析性組合關(guān)系產(chǎn)生特殊意義。這些裝飾物件的意義原先屬于治療師，但它們會(huì)影響患者的幻想，如果在治療中患者提到它們，治療師應(yīng)該對(duì)這些內(nèi)容進(jìn)行分析。

對(duì)夢(mèng)的解釋也是分析工作中非常重要的部分。自由聯(lián)想是對(duì)夢(mèng)進(jìn)行分析的基本方法。

分析終止階段患者和治療師之間最常討論的是治療目的。治愈癥狀決不是分析性工作最重要的功能。但患者應(yīng)該能夠從治療中得以緩解精神上的痛苦，并找到更好的應(yīng)對(duì)強(qiáng)迫性重復(fù)的方法。

弗洛伊德后的數(shù)十年間，精神分析治療已被拓展用于治療更加嚴(yán)重的精神病理性障礙，如邊緣狀態(tài)及精神病性障礙。

治療終結(jié)并不意味著分析進(jìn)程的停止。患者應(yīng)該繼續(xù)進(jìn)行自我分析。在分析性治療中學(xué)會(huì)的自我分析方法應(yīng)該進(jìn)一步被內(nèi)化，這樣患者就能夠自己對(duì)沖突進(jìn)行修通。

不要對(duì)重新坐在躺椅上感到羞愧，每個(gè)人都有可能會(huì)遇到新情況，但他不可能像原先那樣去訴說?！皼]有人能夠分析未來將會(huì)發(fā)生的情形?！?





2. 精神分析取向的心理治療

盡管密集的分析性體驗(yàn)仍然是培訓(xùn)精神分析師和動(dòng)力性心理治療師的核心方法，但只有少數(shù)患者能夠承受這樣高頻長(zhǎng)程的完整的精神分析治療。

而精神分析取向的治療是最常用的方法。對(duì)于那些有求治動(dòng)機(jī)、而且對(duì)自己的問題所在有較清晰認(rèn)識(shí)的，知道自己想要達(dá)到什么治療目標(biāo)的患者可以采取這種頻率的治療設(shè)置。

在這種治療形式中，我們也會(huì)用1-3次躺椅，有時(shí)患者是坐著的，這是依據(jù)患者內(nèi)心的退行狀態(tài)來選擇的。

與原先的精神分析相比，這種治療會(huì)運(yùn)用更加簡(jiǎn)潔的方式進(jìn)行移情性解釋以及對(duì)退行的處理。低頻短程的治療使修通的可能性減少，因此我們要簡(jiǎn)化治療目標(biāo)。分析師是對(duì)兒童時(shí)期隱喻的記憶進(jìn)行工作，這些記憶會(huì)呈現(xiàn)在患者的日常生活中。（移情和重復(fù) ）。

移情性神經(jīng)癥也不象在精神分析中那樣普遍。退行程度會(huì)比較低，分析師應(yīng)該更加積極。

往往出于時(shí)間、經(jīng)濟(jì)以及特殊的疾病機(jī)制等方面的考慮，我們會(huì)選擇這種頻率設(shè)置的治療。

所有的神經(jīng)癥都能夠通過這樣的方法進(jìn)行治療。其它適應(yīng)癥有：人格障礙，性變態(tài)及邊緣狀態(tài)患者，以及有限的一些精神病性障礙。





3. 精神分析的短期治療





這種治療一般持續(xù)10-25次晤談。要運(yùn)用這種形式的治療，分析師必須能夠迅速掌握（鑒別診斷）患者的內(nèi)部結(jié)構(gòu)和沖突。這種治療形式是非常具有挑戰(zhàn)性的。因此最好是能夠進(jìn)行長(zhǎng)期治療。

短期治療的普通適應(yīng)征包括：清晰明確的焦點(diǎn)，患者具有良好的動(dòng)機(jī)，明確的治療目標(biāo)。



特殊適應(yīng)征包括：

1. 所呈現(xiàn)的問題與焦點(diǎn)的內(nèi)心沖突有關(guān)，例如：分離問題，俄狄浦斯問題，自戀創(chuàng)傷，或創(chuàng)傷后障礙。

2. 明確的治療目標(biāo)通常與部分性格改變或癥狀緩解有關(guān)。

3. 具有發(fā)展治療聯(lián)盟的能力。

這種治療形式與真正的精神分析沒有明確界限差異。

分析師要更具有主動(dòng)性，要時(shí)刻記住治療的焦點(diǎn)。而且在進(jìn)行解釋時(shí)要針對(duì)與現(xiàn)在和過去有關(guān)的焦點(diǎn)沖突。

在短期治療中，時(shí)間的可利用性是關(guān)鍵問題，也需要時(shí)刻留意。這一點(diǎn)也非常重要，因?yàn)槲覀儾坏貌慌Πl(fā)現(xiàn)患者在該治療場(chǎng)景中的投射內(nèi)容是什么。時(shí)間上的局限性可能會(huì)引起分離問題或喪失感。為了應(yīng)對(duì)對(duì)分離和喪失的恐懼，患者可能暴露新的未解決的問題，對(duì)這種新問題應(yīng)該考慮設(shè)置新的焦點(diǎn)。



4. 危機(jī)干預(yù)

我們認(rèn)為適用該方法的患者為正在遭遇實(shí)際沖突所帶來痛苦折磨的患者?；颊呦萑雮€(gè)人的痛苦中，不能夠思考他所面臨的危機(jī)，也不能夠從情感上理解接受自己的境遇。在這個(gè)設(shè)置中，我們?cè)噲D建立一個(gè)結(jié)構(gòu)化的進(jìn)程，以幫助患者理解自己的遭遇。

治療中，我們不運(yùn)用移情性解釋，分析師會(huì)更加積極地運(yùn)用自己的語言，根據(jù)患者的日常生活情況，給予更多的解釋性支持。

對(duì)這種失代償模型的理論解釋是自我功能失調(diào)。在危機(jī)中“自我”不能整合，于是發(fā)生自我破裂。

在治療中，分析師扮演兩個(gè)角色：

1. 一方面是母親替代物，扮演與患者非常親密并能給患者帶來安全感的角色。因此分析師可能在治療間期也會(huì)與患者保持聯(lián)系，如通電話等。

2. 另一方面，分析師又扮演著分離者的角色。例如分析師由于生病 、家庭、或不得不把患者送去醫(yī)院等多種原因而不得不與患者分離，這些情形也是時(shí)常發(fā)生的。



5. 精神分析的夫妻治療

進(jìn)行夫妻治療的共同要素是夫妻關(guān)系緊張。例如互相滿足的方式不統(tǒng)一，用自戀的方式彼此傷害，例如刻薄的言語等。

在治療中一定要分析雙方的內(nèi)部結(jié)構(gòu)包括防御機(jī)制等。在對(duì)夫妻問題進(jìn)行修通時(shí)，我們會(huì)發(fā)現(xiàn)夫妻雙方是通過內(nèi)部無意識(shí)的方式彼此交流。他們甚至將對(duì)方作為投射來擺脫自己不能接受自己的部分。

在治療中分析師要非常小心，不要站在任何一方一邊。預(yù)防該問題的最好辦法是在設(shè)置中安排兩位治療師，一男一女。

當(dāng)我們有問題時(shí)我們會(huì)選擇患者雙方同時(shí)出席的設(shè)置。我們會(huì)對(duì)他們一起進(jìn)行訪談，因?yàn)閱为?dú)會(huì)見其中任何一方都會(huì)給不在場(chǎng)的一方帶來很多幻想。

雙方合作共同致力于解決“問題”的態(tài)度對(duì)進(jìn)行診斷非常重要。沒有良好的治療聯(lián)盟就等于預(yù)告我們治療失敗，不可能解決其夫妻問題。例如，一方堅(jiān)持認(rèn)為另一方應(yīng)該為他們的問題負(fù)責(zé)，而他已經(jīng)受到了譴責(zé)。

夫妻治療可以以多種設(shè)置形式進(jìn)行：

- 夫妻約見兩個(gè)分析師

- 一對(duì)夫妻對(duì)應(yīng)一個(gè)分析師

- 團(tuán)體設(shè)置，3-4對(duì)夫妻約見1或2個(gè)治療師

個(gè)體設(shè)置，夫妻雙方分別在同一時(shí)間由不同的治療師進(jìn)行治療



反指征：患者由于運(yùn)用投射認(rèn)同的防御而不能充分獨(dú)立地行使功能。



6. 精神分析的家庭治療

分析性家庭治療的概念主要是用于處理父母的一些問題，他們往往無意識(shí)地應(yīng)對(duì)自己的內(nèi)部世界，并將一些自己的問題帶給孩子。正如在家庭治療中一樣，我們看見的家庭是一個(gè)紊亂的單元，家庭關(guān)系中過多使用情感或幻想（調(diào)和的心理與原始認(rèn)同有關(guān)）。其它適應(yīng)征有：心身疾病，人格障礙及進(jìn)食障礙，甚至可以是有精神病患者的家庭。家庭中往往有一個(gè)人被大家指控，而那個(gè)人往往是家庭中的最弱者——孩子。在一些極端的例子中，家庭中的一名成員被錯(cuò)誤地送進(jìn)精神病醫(yī)院治療，而實(shí)際上是他/她的家屬想擺脫他/她。

在診所進(jìn)行治療可以提供適當(dāng)?shù)脑O(shè)置：充足的同樣樣式的椅子，安靜的診室，寬敞的空間可供孩子們活動(dòng)。



家庭團(tuán)體常見的病因主要是道德文化環(huán)境改變、政治變故、以及社會(huì)災(zāi)難。家庭團(tuán)體分享共同的日常生活，但成員有不同的內(nèi)部條件、不同的過去和現(xiàn)在。這些變化給家庭整體的內(nèi)部生活帶來了嚴(yán)重的問題，但家庭成員不得不去適應(yīng)這些變化。內(nèi)部表象發(fā)生變化，如當(dāng)舊的生活模式不能適應(yīng)當(dāng)前生活時(shí)，家庭中的男人和女人應(yīng)該如何改變，怎樣建立適應(yīng)的家庭模式，適應(yīng)的家庭模式又是怎樣的。

家庭神經(jīng)癥概念是我們這個(gè)時(shí)代所使用的模型。

如果整個(gè)家庭都對(duì)改變他們的交互方式感興趣，那么從家庭的角度來說，這是一個(gè)良好的預(yù)示。

治療方法取決于家庭團(tuán)體中討論的主題，而這些主題在過去一段時(shí)間中是被盡量回避談及的，例如家庭的秘密、失望、不公、信任破壞等。分析師的作用是成為一個(gè)調(diào)停者，讓家庭開展建設(shè)性的對(duì)話。對(duì)移情和阻抗的解釋是改變無意識(shí)到意識(shí)的主要方式，從而讓家庭得以發(fā)展。治療的本質(zhì)目標(biāo)是處理矛盾自戀和反自戀雙元性，這種雙元性自從每個(gè)主體的早期階段就開始積極活動(dòng)， 而且是構(gòu)成家庭精神結(jié)構(gòu)的主要成份。另一個(gè)治療目標(biāo)是通過充分發(fā)展團(tuán)體張力來獲得個(gè)體心理自主性及處理俄狄浦斯期沖突的機(jī)會(huì)。



7. 兒童及青少年的精神分析治療

Anna Freud，Hermine Hug-Hellmuth和 Melanie Klein等首先將精神分析的方法運(yùn)用于兒童治療。隨后有人對(duì)其治療方法進(jìn)行了分化和修正。該治療方法的發(fā)展促進(jìn)了人們對(duì)兒童發(fā)展過程中母嬰關(guān)系重要性的認(rèn)識(shí)。

兒童治療的媒介是游戲。分析師可以同時(shí)一起游戲、觀察并解釋。在這種設(shè)置中，分析師會(huì)被投射以多維度的移情網(wǎng)。通常分析師需要和患者父母進(jìn)行正面交流，從而來分清患者的幻想和真實(shí)父母情況。

在該設(shè)置中，最需要處理的概念是嬰兒期性欲、移情、無意識(shí)、阻抗、重復(fù)、驅(qū)力及解釋。弗洛伊德的《對(duì)一個(gè)五歲恐懼癥男孩的分析》是學(xué)習(xí)如何觀察并與兒童交流的良好范例。



隨著分析性治療的開展，兒童或青少年應(yīng)該可以逐步改變對(duì)父母的依賴性。個(gè)體化過程得以發(fā)展。患者可以更少地運(yùn)用防御機(jī)制，而對(duì)恐懼感應(yīng)付自如。

從這個(gè)角度來說，兒童精神分析可以說是精神分析的全方面運(yùn)用。

治療也不僅僅局限于神經(jīng)癥，而是可以迅速地?cái)U(kuò)展至各種形式的精神病性障礙、自閉癥、精神發(fā)育遲滯、兒童期障礙及心身障礙等。

研究抑郁癥母親如何對(duì)孩子產(chǎn)生影響也非常重要，因?yàn)檫@些研究有助于發(fā)現(xiàn)治療成年邊緣障礙患者的治療模型。



8. 團(tuán)體治療

日常生活中，我們是生活在社會(huì)及家庭團(tuán)體中。眾所周知，交互作用存在于個(gè)體和團(tuán)體之間，存在于生活的方方面面，甚至存在于我們的培訓(xùn)課程中。 與個(gè)體精神分析不同的是，團(tuán)體體驗(yàn)將內(nèi)部世界看成各種關(guān)系的組成成份，而且深受各種關(guān)系的影響，這些關(guān)系包括與他人的關(guān)系、家庭關(guān)系、社會(huì)關(guān)系及文化形式等。

團(tuán)體能夠提供強(qiáng)有力的支持和鼓勵(lì)，而且也提供了一個(gè)生動(dòng)的設(shè)置，在其中多種問題得以探究及處理。探討團(tuán)體治療時(shí)，區(qū)分團(tuán)體的同質(zhì)性（患者具有同類問題）和異質(zhì)性是必要的。

現(xiàn)如今社會(huì)發(fā)生著巨大變化，工作的不安全感增高，工作壓力增大，社會(huì)流動(dòng)性增強(qiáng)，離婚率上升，這些變化破壞了人們的支持性網(wǎng)絡(luò)，阻礙了人們的發(fā)展。團(tuán)體治療有助于重建人與人之間的連接感和信任感。

治療可以在以下兩個(gè)領(lǐng)域開展：

a.門診：

在該設(shè)置中，團(tuán)體一周聚會(huì)1-2次，每次1.5小時(shí)，持續(xù)2-4年。

b. 住院：

一周2-3次會(huì)談，每次1.5小時(shí)，持續(xù)6-12周。

這種工作設(shè)置可以處理深度退行，該過程可以激起患者對(duì)分析師的特殊移情。在治療中可以將防御在無意識(shí)中的內(nèi)容進(jìn)行修通。







B. 治療的費(fèi)用



在治療開始前，患者和治療師應(yīng)該討論治療費(fèi)用。在討論治療費(fèi)用時(shí)，分析師應(yīng)該考慮倫理原則，我們不隨意收取費(fèi)用。在收費(fèi)問題上應(yīng)該尋求一種與患者收入掛鉤的社會(huì)性方法。關(guān)于費(fèi)用及其它條件應(yīng)該明確地以書面或口頭形式固定下來。需要指出的是治療開始前的澄清是建立安全關(guān)系的基礎(chǔ)。



對(duì)收費(fèi)的澄清包括說明對(duì)錯(cuò)過的約定的收費(fèi)問題，這對(duì)于治療來說是非常重要的。我們的原則是穩(wěn)定治療框架?；颊呷绾螌?duì)待這些財(cái)務(wù)規(guī)則取決于他自己固定的內(nèi)部結(jié)構(gòu)。費(fèi)用問題是治療框架的一部分，也是分析過程的一部分，在治療中需要加以修通。多數(shù)患者對(duì)費(fèi)用問題都會(huì)有些想法，他們會(huì)通過付錢給治療師而產(chǎn)生依賴、情感支持、罪惡感或剝奪感等幻想。特別是患者為錯(cuò)過的約定進(jìn)行支付時(shí)的反應(yīng)是一個(gè)非常微妙的過程。我們不應(yīng)該從道德層面來進(jìn)行評(píng)判，為什么患者不來參加治療，為什么患者拒絕支付費(fèi)用。我們應(yīng)該嘗試?yán)斫饣颊叩氖蛻嵟@一定與他們的內(nèi)部世界有關(guān)，而且和他們兒童時(shí)期對(duì)客體的體驗(yàn)有關(guān)。



在澄清財(cái)務(wù)問題時(shí)，我們用“租用時(shí)間”來描述可能會(huì)有所幫助，因?yàn)樵谌粘Ｉ钪凶饨枋欠浅３Ｒ姷默F(xiàn)象，不會(huì)有人對(duì)付費(fèi)租用產(chǎn)生任何異議，不會(huì)有人認(rèn)為當(dāng)我們?nèi)ザ燃俣鴷簳r(shí)不用租來的汽車、房子時(shí)，它們會(huì)變成是免費(fèi)的。





C. 改變?cè)O(shè)置及治療方法



阻抗是精神分析中的核心問題，因此也是主要問題，如治療中患者不想繼續(xù)治療，或想改變?cè)O(shè)置，減少治療訪談次數(shù)等。這些問題有時(shí)是可以預(yù)測(cè)的，當(dāng)你在治療初期進(jìn)行了一場(chǎng)感受不同的訪談時(shí)，要意識(shí)到有可能在患者內(nèi)心存在一個(gè)負(fù)性客體（負(fù)性移情）。

你可能會(huì)遇到這樣的病人，他直接用無意識(shí)的力量對(duì)抗你并且企圖迫使你處于負(fù)性角色的位置上，同時(shí)又沒有意識(shí)到正在向你轉(zhuǎn)移一種負(fù)性的客體關(guān)系。

在這種情況下患者往往想換個(gè)治療師，他們可能會(huì)認(rèn)為行為治療或其它形式的治療會(huì)更好。此時(shí)治療師應(yīng)該嘗試面質(zhì)患者的阻抗，他可能害怕自己內(nèi)在的負(fù)性方面，可能是在防御，當(dāng)然好的治療師有時(shí)也會(huì)令人失望（修通理想化）。

如果對(duì)阻抗的處理無效，我們不得不告訴患者其它治療方法，并且不要試圖挽留患者。我們也有責(zé)任告訴患者他可能選擇其它一些治療會(huì)更加無益（如巫術(shù)，宗教，“再生療法”等）；而且這些治療對(duì)他可能更具有破壞性作用而不是幫助。



同樣，希望減少治療頻率可能與害怕情感上彼此過于接近有關(guān)，其內(nèi)部客體關(guān)系不允許這個(gè)過程。對(duì)這樣的情形進(jìn)行分析會(huì)讓患者內(nèi)部客體感到危險(xiǎn)，而他并不想與該客體分離。多數(shù)情況下，患者是在防御哀悼的情感。





D. 平行治療：如藥物等



我們經(jīng)常會(huì)看到一些患者處于凄涼的精神狀態(tài)。他們不能忍受自己紊亂的情緒狀態(tài)。因此精神科醫(yī)生會(huì)給他們一些藥物治療。

每一種治療都有它自己的作用：藥物能夠影響癥狀和情緒緊張度。

心理治療對(duì)改善人際關(guān)系及應(yīng)對(duì)危機(jī)精神狀態(tài)有較好作用。

藥物最主要有直接而快速的放松作用；心理治療雖然費(fèi)時(shí)，但作用維持長(zhǎng)久。





如果藥物治療和分析治療同時(shí)實(shí)施可能會(huì)很有幫助，但不能由同一個(gè)人來完成。

乍一看兩種治療是互補(bǔ)的。但深入考慮會(huì)發(fā)現(xiàn)，藥物是由一個(gè)與病人進(jìn)行交互作用的“客體”給予的，對(duì)此我們有一個(gè)不同的觀點(diǎn)：

在同一個(gè)交互過程中，我們總是有不同的方式：

1. 醫(yī)生和患者；

2. 患者和藥物（功能）

3. 患者和分析師

由此可見，在醫(yī)生和患者之間存在意識(shí)和無意識(shí)層面的移情和反移情過程，這個(gè)過程有著特殊的作用，例如患者是怎樣用藥或不用藥的？

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必須指出的是，處于混亂狀態(tài)的患者缺乏內(nèi)部結(jié)構(gòu)。在這種情況下，藥物可能取代了他的內(nèi)部結(jié)構(gòu)功能：例如“使客體平復(fù)的功能”。如果醫(yī)生沒有意識(shí)到這項(xiàng)功能，患者可能會(huì)更加依賴藥物而不能夠真正好轉(zhuǎn)。另一方面，藥物可能會(huì)擾亂其它自我功能，例如患者可能會(huì)出現(xiàn)思維問題或視物問題。大多數(shù)藥物會(huì)改變自戀的自我意識(shí)，而且會(huì)降低患者依靠自己處理危機(jī)的自信感。



因此仔細(xì)觀察患者在藥物治療過程中與其它客體“精神科醫(yī)生”的關(guān)系是非常重要的。



一些問題：

精神科醫(yī)生與分析師可能會(huì)有一個(gè)競(jìng)爭(zhēng)對(duì)于哪一種治療方法最好。于是我們可能會(huì)遇到這樣的情形，一個(gè)分裂的過程被設(shè)置，而這個(gè)過程對(duì)進(jìn)一步的治療是不利的。

最糟糕的是，如果醫(yī)生不信任精神分析或?qū)υ撝委煼椒ㄓ胸?fù)性情感，他可能會(huì)通過他的治療方法來付諸行動(dòng)。于是藥物治療會(huì)更加無益，患者有可能需要面對(duì)一個(gè)他無法解決的新沖突，也有可能會(huì)深信藥物而擱置自己的其它沖突不予解決。



有些患者，特別是人格障礙患者，可能會(huì)在治療室中通過分裂的方式付諸實(shí)施他們的防御。他們就有可能會(huì)通過投射認(rèn)同，啟動(dòng)對(duì)一個(gè)負(fù)性的和一個(gè)理想化客體的移情。因此治療師和醫(yī)生就都處于非現(xiàn)實(shí)的角色狀態(tài)，而這一過程是受強(qiáng)迫性重復(fù)驅(qū)使。



綜上所述，藥物能夠替代以下功能：

- 好的客體（共生的）

- 過渡客體（具有特殊價(jià)值的替代客體，可以忍受分離 ）

- 分裂客體

- 害怕的功能

- 負(fù)性客體（降低客體穩(wěn)定性）

- 操縱客體（通過拒絕或?yàn)E用進(jìn)行控制的功能）

- 作為強(qiáng)制者或解放者的客體（偏執(zhí)的功能）







E. 患者及其家屬



前來就診的患者總是帶著他的一家人，并不是在現(xiàn)實(shí)中而是在他的內(nèi)部世界?；颊邘е錾两袼械那楦薪换ミ^程；大多數(shù)這些情感束縛是無意識(shí)的。在分析過程中，我們逐步理解患者是如何在他自己的環(huán)境中進(jìn)行發(fā)展的。



在你所處的文化背景中，你經(jīng)常會(huì)看見一家人或其它親戚陪同患者前來就診。在這種情況下，我們要意識(shí)到患者往往不愿意在親戚面前展現(xiàn)自己的真實(shí)情感或談?wù)撟约旱膯栴}。他寧愿告訴我們他的癥狀、他的思想或行為，而他告訴我們的方式是經(jīng)過防御機(jī)制影響的。在這種情況下，我們面對(duì)的是一根繩子的兩端：

一端是患者忍受著“受害者”的痛苦，另一端是那些“導(dǎo)致”患者神經(jīng)癥性癥狀的人。



如果你選擇個(gè)體治療設(shè)置，家庭成員，如丈夫或朋友可能會(huì)試圖影響個(gè)體化的過程。

例如，患者可能會(huì)釋放他們對(duì)父母失望的情感，因?yàn)樗麤]有按照他父母期望的那樣去生活。

因此我們會(huì)遇到一個(gè)兩代人之間的沖突，而該兩代人存在于患者內(nèi)部世界，他們非常不同。我們不得不考慮父母構(gòu)建不同內(nèi)部結(jié)構(gòu)時(shí)的不同環(huán)境，于是我們可以得出不同的內(nèi)部處理方法。



其它領(lǐng)域的沖突有：

- 亂倫阻礙，它與各種形式的性幻想和驅(qū)力有關(guān)；

- 喪失和失望的情感可能會(huì)影響患者及其親屬的關(guān)系；

- 家庭成員不同發(fā)展階段的集合；

- 不同的同一性，包括道德認(rèn)同、文化和政治歷史，它們都有可能表現(xiàn)在患者的內(nèi)部世界。

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文獻(xiàn):

Batemann Anthony & HolmesJeremy: Introduction to psychoanalysis

Batemann A. & Brown D., PedderJ.: Introduction to psychotherapy

Milton Jane, Polmear, FabriciusJulia: A short Introduction to Psychoanalysis

SenfWolfgang, Michel Broda: Praxis der Psychotherapie

Ursano, Robert,: PsychodynamicPsychotherapy