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王律修 著
（三）、辨證論治臨床療效不確定
提要: 同“證”（證候）同“治”是辨證論治基本模式，同“證”同“治”臨床療效不確定是基本事實(shí)?！白C候”相同疾病的本質(zhì)未必相同，對(duì)本質(zhì)不同“證候”使用相同治法方藥，臨床結(jié)果必然不同。針對(duì)虛擬目標(biāo)的辨“證”論治，既不能深化中醫(yī)對(duì)疾病、藥物、針灸理性認(rèn)識(shí)，也不能提高中醫(yī)治病的臨床療效。辨證論治理論正在經(jīng)受歷史和科學(xué)審判。
關(guān)鍵詞：中醫(yī)，辨證論治，療效
1、同“證”同“治”療效不確定事實(shí)
——辨“證”論“治”基本模式是同“證”（證候）同“治”，同“證”同“治”臨床療效不確定是基本事實(shí)。
1、1 同“證”同“治”是辨證論治基本模式
辨“證”論“治”診療疾病的“證”（證候）。它的基本模式是“同證同治”、“異證異治”，“有是證用是藥，證變治亦變，藥隨證出，隨證隨治，不拘泥于某病用某方?！崩纾秱摗返?3條說(shuō)：“太陽(yáng)病，頭痛發(fā)熱，汗出惡風(fēng)，桂枝湯主之?！钡?4條說(shuō)：“病人藏?zé)o他病，時(shí)發(fā)熱自汗出，而不愈者，此衛(wèi)氣不和也，先其時(shí)發(fā)汗則愈，宜桂枝湯?！备鶕?jù)這兩條經(jīng)文確定的診療原理，臨床只要見(jiàn)到“發(fā)熱汗出”證候，便診斷為“營(yíng)衛(wèi)不和證”。無(wú)論它是外感太陽(yáng)病、傷風(fēng)病、傷寒病、溫病，或是雜病，都可以使用桂枝湯治療。柯韻伯在注釋傷寒論第12條桂枝湯本證時(shí)指出：“辯證為主，合此證即用此湯，不必問(wèn)其為傷寒、中風(fēng)、雜病也。”這是對(duì)辨證論治臨床模式的代表性說(shuō)明。
辨“證”治法包括汗、吐、下、和、溫、清、補(bǔ)、消、理氣、理血、祛風(fēng)、祛濕、祛痰、開(kāi)竅、安神等。辨“證”治法診療的思辨對(duì)象是陰、陽(yáng)、表、里、寒、熱、虛、實(shí)、臟、腑、經(jīng)絡(luò)、風(fēng)、寒、暑、濕、燥、火、營(yíng)、衛(wèi)、氣、血、痰、瘀血“證”，實(shí)際對(duì)象是一組組“證候”。然而，“證”（證候）相同疾病的本質(zhì)未必相同。所以，同“證”同“治”結(jié)果是不確定的模態(tài)效應(yīng)。
1、2 辨“證”論“治”臨床模態(tài)效應(yīng)
1、2、1 “汗法”解“表”療效不確定
桂枝湯解“表”療效不確定?！秱摗酚涊d著患桂枝湯證的病人，服用桂枝湯后的不同效應(yīng)：有“一服汗出病差”者，有“服一劑盡，病證猶在”、須“服至二三劑者”（12條），有的“得之則嘔”（17條），且有因此而后來(lái)“吐濃血”者（19條）；有“初服桂枝湯，反煩不解者”（24條）；有服桂枝湯后，病情加重，“大汗出，脈洪大”、“大煩渴不解’者（25、26條）。后世使用桂枝湯治“證”亦然，如吳鞠通《溫病條辨》觀察到有些溫病初起有桂枝湯證，但是有的“服桂枝湯己，惡寒解，余病不解”，有的“余證悉減”（上焦篇）。由此可見(jiàn)，不同病人患相同的“發(fā)熱汗出”證候，被診斷為相同的“營(yíng)衛(wèi)不和證”，給予相同的“解表”桂枝湯治療，其結(jié)果有的有效、有的無(wú)效。假如用概率方法來(lái)計(jì)算桂枝湯方證的臨床結(jié)果，其成功概率和失敗概率必然同時(shí)存在。從模態(tài)邏輯來(lái)所，就是一個(gè)或然性質(zhì)的模態(tài)效應(yīng)。不但桂枝湯治療結(jié)果如此，其他辨證論治方證關(guān)系、治法臨床結(jié)果，同樣有這種現(xiàn)象。
麻黃湯解“表”療效不確定?！秱摗氛f(shuō)：“太陽(yáng)病，或已發(fā)熱，或未發(fā)熱，必惡寒，體痛嘔逆，脈陰陽(yáng)俱緊者，名為傷寒?！保?條）“太陽(yáng)病，頭痛發(fā)熱，身疼腰痛，骨節(jié)疼痛，惡風(fēng)無(wú)汗而喘者，麻黃湯主之。”（35條）“脈浮者，病在表，可發(fā)汗，宜麻黃湯。”（51條）又說(shuō)：“脈浮數(shù)者，可發(fā)汗，宜麻黃湯?！保?2條）這幾個(gè)條文分別表達(dá)張仲景用“汗法”治療“傷寒病”、“表寒實(shí)證”、“麻黃湯證”。但是，“發(fā)汗”結(jié)果同樣是或然性質(zhì)的模態(tài)效應(yīng)?！秱摗酚涊d著用麻黃湯發(fā)汗的種種結(jié)果。有的“汗之而愈”，有的“汗出不解，其人仍發(fā)熱，心下悸”（82條）；有的“發(fā)汗已解，半日許復(fù)煩，脈浮數(shù)”（57條）；有的“發(fā)汗病不解，反惡寒”（68條）；有的“發(fā)汗后，不惡寒、但熱”（70條）；有的“大汗出后，大煩渴不解，脈洪大”（26條）；有的汗后“汗出而喘”（63條）；有的“發(fā)汗后腹脹滿”（66條）；有的“發(fā)汗后，水藥不得入口”“遂發(fā)熱惡寒”(76、153條)；有的“汗出不解，心中痞硬，嘔吐而下利者”（165條）；有的汗后病情加重，“轉(zhuǎn)屬陽(yáng)明”(181、185、248條)；有的汗后出現(xiàn)黃疸(259條)；有的“其身發(fā)黃，久則嚴(yán)語(yǔ)，甚者至噦，手足躁擾，捻衣摸床”（111條）；有的“表虛里實(shí)，久則嚴(yán)語(yǔ)”（218條）?？梢?jiàn)，麻黃湯解“表”療效是不確定的。
1、2、2 “下法”治“里證”療效不確定
《內(nèi)經(jīng)》下法為“中滿者”設(shè)置?！端貑?wèn).陰陽(yáng)應(yīng)象大論》說(shuō)：“中滿者，瀉之于內(nèi)。其實(shí)者，散而瀉之?！薄秱摗芬詾椤疤?yáng)病三日，發(fā)汗不解，蒸蒸發(fā)熱者”（248），傷寒吐下后不解，不大便五六日以上，“日晡所發(fā)潮熱，不惡寒，獨(dú)語(yǔ)如見(jiàn)鬼狀，發(fā)則不視人，循衣摸床，惕而不安，微喘直視?！l(fā)熱嚴(yán)語(yǔ)者”（212），“傷寒六七日，目中不了了，睛不和，無(wú)表里證，大便難，身微熱者”（252），“傷寒十三日，過(guò)經(jīng)嚴(yán)語(yǔ)者”（105），“陽(yáng)明病，發(fā)熱汗多者”（253）“發(fā)汗不解，腹?jié)M痛者”（254），“汗出嚴(yán)語(yǔ)者”（217），“病人小便不利，大便乍難乍易，時(shí)有微熱，喘冒不能臥者”（242），是“陽(yáng)明病”、“胃家實(shí)”、“內(nèi)實(shí)證”、“有燥屎”。對(duì)這些“陽(yáng)明腑實(shí)證”，辨證中醫(yī)用“下法”治療。但是，“下法”臨床結(jié)果同樣是不確定的。
《傷寒論》記載“下法”治療傷寒病的后果。第78條說(shuō)：“傷寒五六日，大下之后，身熱不去，心中結(jié)痛?！?9條說(shuō)：“傷寒下后，心煩腹?jié)M，臥起不安?！钡?0條:“傷寒醫(yī)以丸藥大下之，身熱不去?！笨梢?jiàn)，雖然傷寒病有可下的“腑實(shí)證”，但是，“下法”的療效并不確定。如果使用不慎，“下法”有將“誤下”的不良后果。如太陽(yáng)病誤下，或“脈促胸滿”（21）；或“利遂不止，……喘而汗出”（34）；或“續(xù)得下利清谷不止，身疼痛；清便自調(diào)。”（91）“熱入因作結(jié)胸”（140、131、134）；“因作痞也”，“以下之過(guò)早故也?！保?31）或成“結(jié)胸”、或引起“咽痛”、“兩協(xié)拘急”、“嘔吐”、“熱利”、“下血”（140）或“協(xié)熱而利，利下不止，心下痞硬，表里不解”（163）?？梢?jiàn)，“下法”治“里實(shí)證”療效也不確定。
1、2、3 汗、吐、下三法并用臨床效果也不確定
古人已經(jīng)注意汗、吐、下法不能逐邪。《傷寒雜病論》汗、下法治病效果不確定。吐法治病結(jié)果也是或然的?！督饏T要略》吐法治療對(duì)象是“宿食在上脘”，或針對(duì)食物中毒等病因。同時(shí)，《傷寒論》以為“胸有寒”、“邪結(jié)在胸中”也可以用吐法治療：“病如桂枝證，頭不痛，項(xiàng)不強(qiáng)，寸脈微浮，胸中痞硬，氣上沖咽喉，不得息者，此為胸有寒也，當(dāng)吐之，宜瓜蒂散”（166條）；又說(shuō)：“病人手足厥冷，脈乍緊，邪結(jié)在胸中，心下滿而煩，饑不能食者，病在胸中當(dāng)須吐之，宜瓜蒂散?！保?55條）《傷寒論》載有太陽(yáng)病誤吐后，“反不惡寒發(fā)熱。”“腹中饑，口不能食?！被颉安幌裁又?，欲食冷食，朝食暮吐?！薄靶∧妗钡谋憩F(xiàn)（120）；或吐后“反不惡寒，不欲近衣?！保?21）張仲景說(shuō)這些病候是“醫(yī)吐之所致”、“醫(yī)吐之過(guò)”（120條），說(shuō)明“吐法”不能祛除太陽(yáng)病邪，反而傷耗人體正氣。
傷寒病汗、吐、下法致“陰陽(yáng)氣并竭”、“痿病”等壞?。骸秱摗返?9條說(shuō)：“發(fā)汗，若下之，病仍不解，煩躁?！庇终f(shuō)：“發(fā)汗若下之，而煩熱胸中窒者。”（77）“太陽(yáng)病，醫(yī)發(fā)汗，遂發(fā)熱，惡寒；因復(fù)下之，心下痞，表里俱虛，陰陽(yáng)氣并竭；復(fù)加燒針，因胸?zé)?，面色青黃，膚潤(rùn)者，難治?！保?53）“傷寒吐、下后，發(fā)汗虛煩，脈甚微，八九日心下痞鞭，脅下痛，氣上沖咽喉，眩冒，經(jīng)脈動(dòng)惕者，久而成痿?！保?60）“傷寒大下后，復(fù)發(fā)汗，心下痞，惡寒?！保?64）“傷寒若吐若下后，七八日不解，熱結(jié)在里，表里俱熱，時(shí)時(shí)惡風(fēng)，大渴，舌上干燥而煩?！保?68）這些臨床經(jīng)驗(yàn)記載說(shuō)明汗、吐、下并用的臨床結(jié)果也不確切。
1、3 辨“證”論“治”療效不確定事實(shí)確鑿
《內(nèi)經(jīng)》作者對(duì)辨證治法療效的體驗(yàn)和告戒。早在《內(nèi)經(jīng)》制定“寒者熱之，熱者寒之”的辨證治則時(shí)，已經(jīng)注意到這一原則應(yīng)用時(shí)，對(duì)有些病者是無(wú)效的，如《素問(wèn).至真要大論》指出：“有病熱者，寒之而熱；有病寒者，熱之而寒；二者皆在，新病復(fù)起?！薄端貑?wèn).瘧論》說(shuō)辨證論治方法不能控制瘧疾病的寒熱證候：“夫經(jīng)言有余者瀉之，不足者補(bǔ)之。今（瘧疾）熱為有余，寒為不足。夫瘧者之寒，湯火不能溫也，及其熱，冰水不能寒也。此皆有余不足之類。當(dāng)此之時(shí)，良工不能止。奈何治？”歧伯回答是勿治“王氣”，并用陰陽(yáng)學(xué)說(shuō)解釋治“證”不治“病”存在的療效問(wèn)題：“諸寒之而熱者取之陰；熱之而寒者，取之陽(yáng)。所謂求其屬也?！?/div>
唐.王冰對(duì)辨“證”治法療效問(wèn)題感觸很深，指出當(dāng)時(shí)醫(yī)家舍棄寒熱反制法而無(wú)奈。他在注釋《素問(wèn)．至真要大論》“有病熱者，寒之而熱。有病寒者，熱之而寒，二者皆在，新病復(fù)起”一段文字時(shí)寫道：“謂治之而病衰退，反因藥寒熱而隨生寒熱，病之新者也。亦有止而復(fù)發(fā)者，亦有藥在而除藥去而復(fù)發(fā)者，亦有全不息者。方士若廢此純墨，則無(wú)更新之法。欲依標(biāo)格，則并勢(shì)不除，舍之則阻彼凡情，治之則藥無(wú)能驗(yàn)。心迷意惑，無(wú)由通悟，不知其道，何恃而為？因藥病生，新舊相對(duì)，欲求其欲，安可奈何？”“以熱攻寒，以寒療熱，治熱未已，而冷疾已生。攻日深而熱病更起。熱起而中寒尚在，寒生而外熱不除。欲攻寒寒則懼熱不前，欲療熱則思寒又止，進(jìn)退交戰(zhàn)，危急已臻?！瓎韬簦∪酥勒?，豈謂命，不謂方士愚昧而殺之耶？”提出“益火之源，以消陰翳，壯水之主，以制陽(yáng)光。”王冰治法仍然是辨“證”論“治”方法。
后世中醫(yī)對(duì)辨“證”論“治”療效問(wèn)題也有深刻體會(huì)。清.徐靈胎《醫(yī)學(xué)源流論》說(shuō)：“天下有同此一病（證候?。?，而治此則效，治彼則不惟無(wú)效，反而有大害者，何也？”近人姜春華教授也指出：“中醫(yī)的辯證論治內(nèi)容，我們現(xiàn)在還搞不清，它有時(shí)行之很有效，有時(shí)一般有效，有時(shí)完全無(wú)效。”（姜春華.談當(dāng)前的中西醫(yī)結(jié)合.中西醫(yī)結(jié)合雜志1982；2（3）：134）辯“證”論“治”療效不確定是長(zhǎng)期困擾中醫(yī)而未能解決的問(wèn)題。
2、辨“證”論“治”成功是經(jīng)驗(yàn)方藥作用
——辨“證”中醫(yī)用經(jīng)驗(yàn)方藥治療疾病，中醫(yī)誤以為經(jīng)驗(yàn)方藥治病成功是辨“證”論“治”理、法的指導(dǎo)作用。
2、1 中醫(yī)用經(jīng)驗(yàn)方藥治療疾病
中藥是中醫(yī)治病的經(jīng)驗(yàn)物質(zhì)。如《神農(nóng)本草經(jīng)》記載麻黃“主中風(fēng)，傷寒，頭痛，溫瘧，發(fā)表出汗，去邪熱氣，止咳逆上氣，除寒熱，破癥堅(jiān)積聚?！本稹爸靼俨。B(yǎng)精神，和顏色”；牡桂“主上氣咳逆，結(jié)氣，喉痹，嘔吐，利關(guān)節(jié)，補(bǔ)中益氣?！贝簏S“主下瘀血，血閉，寒熱，破癥瘕積聚，留飲宿食，蕩滌腸胃，推陳致新，通利水谷，調(diào)中化食，安和五臟。”石膏“主中風(fēng)寒熱，心下逆氣，驚喘，口干舌焦，不能息，腹中堅(jiān)痛，產(chǎn)乳，金瘡?！备阶印爸黠L(fēng)寒，咳逆，邪氣，溫中，金創(chuàng)，破癥堅(jiān)積聚，血瘕，寒濕，踒躄，拘孿膝痛，不能行走?！睂?shí)踐經(jīng)驗(yàn)是中藥主治病癥、有毒無(wú)毒唯一來(lái)源和根據(jù)。從《神農(nóng)本草經(jīng)》365味藥物到《中藥大辭典》5767種中藥，沒(méi)有一味藥物主病關(guān)系不是民眾同疾病斗爭(zhēng)的實(shí)踐經(jīng)驗(yàn)總結(jié)，沒(méi)有一味中藥是根據(jù)辨證、治法、藥性理論制造出來(lái)的產(chǎn)品。正如陶弘景所說(shuō)：中藥莫不是民間“俗法”“深練歲積”所得經(jīng)驗(yàn)物質(zhì)。
方劑源于實(shí)踐經(jīng)驗(yàn)。方劑是在單味藥物基礎(chǔ)上，為適合復(fù)雜病情需要逐漸總結(jié)出來(lái)的藥物組合。辨“證”論“治”使用方劑都是經(jīng)驗(yàn)方。例如，“經(jīng)方”都是經(jīng)驗(yàn)方劑。漢代以前，有長(zhǎng)桑君授予扁鵲的《禁方書》、《內(nèi)經(jīng)》十三方、《五十二病方》等方書流傳方劑。張仲景《傷寒雜病論》360多個(gè)方劑的來(lái)源有二個(gè)，一是“撰用”《胎臚藥錄》，二是“平脈辨證”經(jīng)驗(yàn)總結(jié)?？梢?jiàn)，經(jīng)方來(lái)源都是經(jīng)驗(yàn)。桂枝湯、麻黃湯、小柴胡湯、白虎湯、大小承氣湯等治療“證候”方，也是實(shí)踐總結(jié)出來(lái)的經(jīng)驗(yàn)方。
溫病方也是經(jīng)驗(yàn)方劑。首先，溫病方由經(jīng)驗(yàn)藥物組成。如《本經(jīng)》稱菊花（味苦，性平）“主風(fēng)頭眩，腫痛，目欲脫，淚出，皮膚死肌，惡風(fēng)，濕痹?！边B翹（味苦，性平）“主寒熱，鼠瘺，瘰疬，癰腫，惡瘡，癭瘤，結(jié)熱，盅毒?！鄙炙帲ㄎ犊?，酸，性平）“主邪氣腹痛，除血痹，破堅(jiān)積，寒熱疝瘕，止痛，利小便，益氣?！睏d子（味苦，寒）“主五內(nèi)邪氣，胃中熱氣，面赤酒皰，齇鼻，白癩，赤癩，瘡瘍。”《別錄》稱忍冬“主寒熱身腫?！苯疸y花是華佗治療“陽(yáng)癥癰疽神方”主藥。溫病學(xué)家用金銀花、菊花、枝子等經(jīng)驗(yàn)藥物組成“辛涼解表”方劑；用張仲景治療傷寒陽(yáng)明病候的白虎湯、承氣湯、《小品》白虎加人參等組成“清氣泄熱”方劑；用《肘后備急方》治溫毒發(fā)斑大疫難救“黑膏”（生地黃、豆豉、豬脂、雄黃、麝香）的地黃為主藥組成“清營(yíng)”方劑；用陳延之《小品方》“療傷寒衄血”芍藥地黃湯加味組成“涼血”散瘀方劑?？梢?jiàn)，溫病衛(wèi)、氣、營(yíng)、血辨證方也是經(jīng)驗(yàn)方劑。
2、2 辨“證”論“治”成功是經(jīng)驗(yàn)方藥作用
經(jīng)方治病成功經(jīng)驗(yàn)事實(shí)舉例。如桂枝湯治愈傷寒、中風(fēng)（傷風(fēng)）案例報(bào)告?！秱摗酚霉鹬委煛疤?yáng)中風(fēng)”，有的“一服汗出病差?！保?2條）宋許叔微《普濟(jì)本事方》報(bào)告說(shuō)：“有人病發(fā)熱，惡寒，自汗，脈浮而微弱。三服此湯而愈?！痹S叔微用桂枝湯治其鄉(xiāng)人吳得譜“得傷寒，身熱，自汗，惡風(fēng)，鼻出涕。此桂枝湯證也。使服之，一啜而微汗解，翌日諸癥頓除?！庇种卫镩g張?zhí)t(yī)家婦“病傷寒，發(fā)熱，惡風(fēng)，自汗，脈浮而弱。以桂枝湯，一啜而解?！苯t(yī)曹穎甫《經(jīng)方實(shí)驗(yàn)錄》報(bào)告桂枝湯治愈六個(gè)病案：分別為“太陽(yáng)中風(fēng)”，“夏日受涼”，“暑夜當(dāng)風(fēng)”，“伏天下利”，“腦疽合并傷風(fēng)?！彼卧S叔微說(shuō)：“今傷風(fēng)，古方謂之中風(fēng)?！笨梢?jiàn)，桂枝湯治療傷風(fēng)、感冒病有效。
麻黃湯治愈傷寒（感冒、咳喘）病例報(bào)告。許叔微《普濟(jì)本事方》報(bào)告說(shuō)：“有人病傷寒，脈浮而長(zhǎng)，喘而胸滿，身熱頭痛，腰脊強(qiáng)，鼻干不得臥。治以麻黃湯得解?！辈芊f甫《經(jīng)方實(shí)驗(yàn)錄》報(bào)告麻黃湯治愈八個(gè)“傷寒”病案：其中七例是風(fēng)寒感冒?。喝绶缎詹±憩F(xiàn)是：“傷寒，六七日，形寒發(fā)熱，無(wú)汗而喘，頭項(xiàng)腰脊強(qiáng)痛，兩脈浮緊?！秉S姓病例是“夜行風(fēng)雪中，冒寒，因而惡寒，時(shí)欲嘔，脈浮緊?！狈辄S湯后，“汗出，愈?！狈靠湍尘±恰笆缕穑紓?，一月之久。其脈浮緊，頭痛，惡寒，發(fā)熱不甚?！狈辄S湯（加生姜、紅棗）后，“蓋被而臥，一刻后，其疾若失?！辈苁峡偨Y(jié)說(shuō)：“每年冬季氣候嚴(yán)寒之日，患傷寒者特多，我率以麻黃湯一劑愈之，誰(shuí)說(shuō)江南無(wú)正傷寒哉？”以下俞姓、鄉(xiāng)人子、行長(zhǎng)弟、門人、惲家四公子五例“傷寒”，也是風(fēng)寒感冒，經(jīng)曹家用麻黃湯一汗治愈。
其余經(jīng)方治病成功事例也很多。如繆仲醇用大劑白虎湯加麥冬、竹葉，治療章衡陽(yáng)熱病，別后進(jìn)藥，天明遂愈。李士材用大承氣湯治一人傷寒八九日重癥，得燥屎六七枚，口能言，體能動(dòng)矣。羅謙浦用四逆湯加人參生姜蓮須蔥白，治一婦人患傷寒八九日，自利腹痛，水煎，一日服之，至夜利止，手足溫，翌日大汗而解，繼以理中湯數(shù)服而愈（熊寥笙，《傷寒名案選新注》，四川人民出版社，1981）。曹穎甫《經(jīng)方實(shí)驗(yàn)錄》轉(zhuǎn)引上世紀(jì)三十年代《現(xiàn)代中醫(yī)月刊》悼念名醫(yī)惲鐵樵用麻黃湯救活惲氏自家四公子“傷寒咳喘”病的事跡很感人：惲氏自己處方治療四公子病之前，“二公子三公子相繼病傷寒殤。如是者有年，四公子又病傷寒，發(fā)熱，無(wú)汗，而喘。遍請(qǐng)諸醫(yī)家，疏方不外桑葉、菊花、薄荷、連翹，杏仁、象貝。服藥后，熱勢(shì)依然，喘益加劇。先生終夜不寢，繞室躊躇。最后毅然自書《傷寒論》麻黃湯輕劑一付。藥后，病兒汗出喘平而愈?！北姸嗍吕f(shuō)明，辨“證”中醫(yī)用經(jīng)驗(yàn)方藥治病的確有效。
2、3 區(qū)別經(jīng)驗(yàn)方藥作用和辨“證”論“治”理論
本文之前，中醫(yī)并未區(qū)分辨“證”論“治”理論和經(jīng)驗(yàn)方藥作用。辨“證”中醫(yī)用經(jīng)驗(yàn)方藥治病成功遺留下的重大觀念問(wèn)題是：人們誤以為中醫(yī)“方、藥”是在辨“證”論“治”理、法指導(dǎo)下發(fā)揮作用。其實(shí)，進(jìn)入人體、發(fā)揮治病作用的“方、藥”是經(jīng)驗(yàn)物質(zhì)，經(jīng)驗(yàn)物質(zhì)不是辨“證”理、法合成制造產(chǎn)物，辨“證”論“治”理、法不過(guò)是中醫(yī)對(duì)經(jīng)驗(yàn)“方、藥”原理的理解。虛構(gòu)的辨“證”論“治”理、法模式指導(dǎo)的同“證”同“治”療效不確定——臨床結(jié)果可能遭遇失?。?/div>
3、辨“證”論治失敗是理論失真
——辨“證”論治理、法、方、藥針對(duì)虛擬目標(biāo)，既不能深化中醫(yī)藥理性認(rèn)識(shí)，也不能提高中醫(yī)藥臨床療效。
3、1 辨“證”論治失敗有歷史記錄
秦漢醫(yī)家報(bào)告過(guò)辨“證”論治失敗?！端貑?wèn).至真要大論》指出：“經(jīng)言盛者寫之，虛者補(bǔ)之，余錫以方士，而方士用之，尚未能十全?！憋@然，古代醫(yī)生已經(jīng)運(yùn)用辨“證”（病機(jī)）治法，這種治法不能收到完滿治療效果，還存在“言熱未已，寒病復(fù)始；同氣異形，迷診亂經(jīng)”的問(wèn)題（《至真要大論》引上古醫(yī)經(jīng)《大要》的話）。黃帝希望另外有“稃鼓相應(yīng)、拔刺雪污”樣療效確切的治病方法。歧伯仍然用“審察病機(jī)，無(wú)失氣宜”的辨“證”方法來(lái)解答。對(duì)于“服寒而反熱，服熱而反寒”治療失敗的問(wèn)題，則用治療“王氣”的反面——“正虛”的方法來(lái)解決?！端貑?wèn).瘧論》指出“寒者熱之，熱者寒之”的辨證論治方法不能制止像瘧疾這樣的寒熱證候。古代醫(yī)家說(shuō)的是科學(xué)實(shí)話。
張仲景《傷寒論》把辨“證”論治方法運(yùn)用于臨床，報(bào)告過(guò)麻黃湯、桂枝湯治“證”遭遇的失敗。
晉唐醫(yī)家懷疑“經(jīng)方”臨床療效，不懷疑辨“證”理論。唐代孫思邈《千金翼方》率先揭示張仲景書中桂枝、麻黃、大青三方辨“證”用藥模式，并舉薦仲景方藥“特有神功”，推動(dòng)了辨“證”醫(yī)學(xué)統(tǒng)率中醫(yī)學(xué)過(guò)程。臨床醫(yī)學(xué)追求療效為根本目標(biāo)。晉唐醫(yī)家頌揚(yáng)張仲景辨“證”治法，臨床多不完全順從其方藥，晉唐“時(shí)方”盛行可以為證，“時(shí)方”是臨床醫(yī)家自制方劑的稱謂?！肚Ы鹨矸健分委焸小皫熤倬胺ǎ冎倬胺健币徽f(shuō)，具體做法如大青龍湯加大量清熱藥物，輔助石膏清熱，解表方中加升麻、葛根，清里方劑加苦參、寒水石、大青、梔子，或加硝、黃通腑泄熱。由此開(kāi)啟后世辛涼解表、表里雙解制劑治溫病之先河。傷寒方中加入寒涼藥以清內(nèi)外之熱，說(shuō)明晉唐醫(yī)家懷疑“經(jīng)方”治病臨床療效，但不懷疑辨“證”論治理論。
3、2 金元醫(yī)家強(qiáng)烈感受到經(jīng)方不治疫病
臨床實(shí)踐證明經(jīng)方治溫疫無(wú)效。公元十二世紀(jì)（1213-1221年和1232年），我國(guó)華北地區(qū)多次流行“大頭溫病”（即鼠疫），在傷寒辨證論治風(fēng)行時(shí)代，面對(duì)肆虐生命的疫病，金元醫(yī)家使用當(dāng)時(shí)流行的“經(jīng)方”（《傷寒》、《金匱》、朱肱《類證活人書》、及《和劑局方》等醫(yī)方）治病，都沒(méi)有控制疫情。很短時(shí)間內(nèi)，近百萬(wàn)人喪生，“溫病死者過(guò)半”（北宋龐安時(shí)《傷寒總病論》）。事實(shí)面前，醫(yī)家不能不懷疑“經(jīng)方”療效。如許叔微說(shuō)：“讀仲景書，用仲景法，未尚守仲景之方?！睆?jiān)亍夺t(yī)學(xué)啟源.序》提出“古方新病，甚不相宜，反以害人?！庇终f(shuō)：“仲景藥為萬(wàn)世法，號(hào)群方之祖，治雜病若神?！毖酝庵猓倬胺街我卟o(wú)效。北宋石藏用說(shuō)：“今人稟賦怯薄，按古方用藥，多不能愈病?！睍r(shí)醫(yī)陳承說(shuō)：“按古方用藥，多不能愈病?！眲⒑娱g信守“寒者熱之，熱者寒之”辨“證”論治原則，先把“鼠疫”當(dāng)作“傷寒”，后來(lái)也說(shuō)“古方不能治新病?！彼凇侗Ｃ分姓f(shuō)明“不遵仲景法”，理由是熱病用桂枝麻黃等辛溫大熱之劑，有可能發(fā)生“其病轉(zhuǎn)甚，發(fā)熱狂衄斑”嚴(yán)重后果。河間仍然以“證候性質(zhì)”為病因，認(rèn)為疫病“病因”是“火”，當(dāng)用“苦寒”之藥，不可用辛溫大熱之劑。他治“表”用辛涼之劑（益元散、涼隔散、甘露飲），攻“下”亦不外大小承氣湯，半表里則創(chuàng)雙解散、三一承氣湯。劉河間學(xué)術(shù)思想仍然停留于辨“證”論“治”，同樣因?yàn)榀熜?wèn)題而未能誠(chéng)服天下，乃至與之觀點(diǎn)并立的“易水”學(xué)派攻擊他們醫(yī)案中存在寒涼藥所致的壞證（范行準(zhǔn)，《中國(guó)醫(yī)學(xué)史略》，中醫(yī)古籍出版社，1986：163、166、169、175）。龐安時(shí)反對(duì)用傷寒汗、吐、下法治療溫病。
李東垣專方治病初露端貌。李東垣也是公元十二世紀(jì)那場(chǎng)鼠疫劫難的親身經(jīng)歷者，他在《內(nèi)外傷辯惑論》書中，把“鼠疫”病因誤判為“內(nèi)傷”。他感于傷寒古方不治疫病，創(chuàng)造出著名的普濟(jì)消毒飲方劑（黃芩、黃連、橘紅、玄參、生甘草、板蘭根、馬勃、連翹、鼠粘子、白僵蠶、升麻、柴胡、薄荷、桔梗等），用專方通治“大頭天行病”獲得療效，因此涉醫(yī)成名。
可以說(shuō)，中醫(yī)辨“證”論治缺陷與專方治“病”優(yōu)勢(shì)在金元時(shí)期已經(jīng)露出端貌?？上?，金元醫(yī)家只問(wèn)責(zé)經(jīng)方療效，不覺(jué)悟支配經(jīng)方辨“證”論“治”原理問(wèn)題。一旦疫病災(zāi)害過(guò)去，中醫(yī)依然迷“經(jīng)”辨“證”。如元明醫(yī)學(xué)家大力倡導(dǎo)“讀仲景書，用仲景法”（元.朱震亨《格》書），中醫(yī)復(fù)古風(fēng)氣盛行。隨著中醫(yī)認(rèn)識(shí)對(duì)象向經(jīng)典醫(yī)著方面轉(zhuǎn)移，理論失真、療效不定的辨“證”論“治”醫(yī)藥模式上升為中醫(yī)學(xué)術(shù)的主導(dǎo)思想。
3、3 溫病辨“證”論治存在療效問(wèn)題
“汗法”不能根除溫?zé)岵⌒?。自從《?nèi)經(jīng)》提出“體若藩碳，汗出而散”和“其在皮者，汗而發(fā)之”治法以來(lái)；發(fā)汗是中醫(yī)治傷寒、熱病、溫病“表證”的主要治法。但是，“汗法”治療溫病結(jié)果同樣是模態(tài)效應(yīng)。尤其熱病單用“汗法”，后果極為嚴(yán)重：《靈樞.熱病》說(shuō)：“熱病已得汗而脈尚躁盛，此陰脈之極也，死”；“病熱已得汗出，而脈尚躁，喘且復(fù)熱，勿刺膚，喘勝者，死”（59頁(yè)）；《素問(wèn).評(píng)熱病論篇》引上古醫(yī)經(jīng)《熱論》的話：“汗出而脈尚躁盛者，死”，經(jīng)驗(yàn)說(shuō)明“汗法”不能治療“陰陽(yáng)交”這種溫?。骸坝胁卣撸钩鲚m復(fù)熱，而脈躁疾，不為汗衰，狂言不能食”，“復(fù)熱者，邪氣也；汗者，精氣也。今汗出而輒復(fù)熱者，是邪盛也?！薄秲?nèi)經(jīng)》已經(jīng)指出了“汗法”治溫病失敗原因是不能祛除邪氣。
溫病學(xué)家不識(shí)溫病真實(shí)病因。清代我國(guó)對(duì)外交流頻繁，鼠疫、天花、白喉、猩紅熱、真霍亂等“新病”接踵傳入我國(guó)，吳中葉桂建立“衛(wèi)、氣、營(yíng)、血辨證”溫病學(xué)說(shuō)，以“薄劑”取容病家?！皽夭 ?、“衛(wèi)、氣、營(yíng)、血辨證”不過(guò)是變換了辨“證”模式的“證候”分類治法，溫病學(xué)說(shuō)并沒(méi)有認(rèn)識(shí)到“溫病”的真實(shí)病因，甚至沒(méi)有治療“溫病”的專用方藥。所謂“在衛(wèi)汗之可也，到氣才可清氣”之說(shuō)，依然是無(wú)視病邪本質(zhì)的“守形”治法。所以，葉天士代表的溫病辨“證”論“治”臨床療效不佳。近人姜春華教授評(píng)論說(shuō)：“我看清代許多名醫(yī)醫(yī)案，治療溫?。ò駵兀╇U(xiǎn)癥百出，令人驚心動(dòng)魄，其效果之所以不佳，正是受此老之教，清淡如兒戲?！?對(duì)感染性疾病實(shí)施“汗法”之類“證候”治療，臨床失敗無(wú)可避免。歸根結(jié)底，辨“證”論“治”失敗是理論模式失真。
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