時(shí)人病癥 辨治框架

張英棟 山西中醫(yī)學(xué)院中西醫(yī)結(jié)合醫(yī)院 孫學(xué)達(dá) 山西中醫(yī)學(xué)院針灸推拿系

筆者曾提出“時(shí)-人-病-癥”的辨治思維框架，在隨后的實(shí)踐中，筆者發(fā)現(xiàn)，遵此框架既尊重了中醫(yī)理法為先的傳統(tǒng)，又兼顧了方癥經(jīng)驗(yàn)的應(yīng)用。于是不揣淺陋，介紹于下，以期能對(duì)中醫(yī)同道臨床療效的提高有所裨益。

時(shí)

有很多的疾病是“與時(shí)俱發(fā)”的，比如冬季型銀屑病和每年陽(yáng)歷10月發(fā)作的鼻炎。對(duì)于這類疾病，不考慮“時(shí)”的規(guī)律性，無(wú)疑是對(duì)中醫(yī)“人與天地相參”理論的漠視。

冬主“封藏”，暴露于外的是一片“水冰地坼”之象。人體順應(yīng)自然趨向“外寒內(nèi)熱”是正常的，但這種順應(yīng)不可過(guò)度。過(guò)度則會(huì)在外腠理郁閉、在內(nèi)郁熱蓄積，就像油炸元宵時(shí)里面在不斷加熱、而外面堵著無(wú)法疏泄內(nèi)熱，于是形成了元宵的爆炸，這有些像冬季銀屑病發(fā)病的機(jī)理。針對(duì)這種直接機(jī)理的治療，外寒為主要矛盾時(shí)，以麻黃湯為主；內(nèi)熱為主要矛盾時(shí)以升降散和銀翹散合方加減；外寒內(nèi)熱都比較明顯時(shí)，用大青龍湯或防風(fēng)通圣丸法。

外寒內(nèi)熱只是冬季銀屑病發(fā)病的直接機(jī)理。在外界氣候的變化中，人體為什么會(huì)走向“外寒內(nèi)熱”的極致呢？這就是人體對(duì)于外界的緩沖能力差，緩沖能力差責(zé)之于中焦脾胃之不溫，而中焦不溫要“求于本”的話是腎中少火不及。溫中首選理中法，暖下化陰首選真武湯。

針對(duì)于冬季自然界寒與藏的特點(diǎn)，冬季人體易犯病治療大法應(yīng)該描述為——在人體內(nèi)建一個(gè)“夏天”以對(duì)抗寒與藏。開(kāi)表、溫中、暖下的方法，都是在人體內(nèi)建一個(gè)“夏天”的具體措施。

每年陽(yáng)歷10月發(fā)作的鼻炎，屬于一個(gè)秋季病，考慮到“時(shí)”的發(fā)病關(guān)鍵因素，可以有什么樣的大法和具體措施呢？秋屬陽(yáng)明主降，我們可以籠統(tǒng)地把秋季鼻炎發(fā)病原因歸為當(dāng)降不降和降之太過(guò)。當(dāng)降不降助之降，可以考慮白虎湯；降之太過(guò)需要升，可以考慮吳茱萸湯等方以“緩急”。而人體對(duì)于自然界的變化緩沖能力差也是不容忽視的重要原因，其根本還要責(zé)之于脾腎，這點(diǎn)與冬季型銀屑病相似，治療也相似。

人

外國(guó)有位醫(yī)生的墓志銘上寫道——有時(shí)是治愈；常常是幫助；總是去安慰。醫(yī)學(xué)的對(duì)象是“病的人”而不是“人的病”。意識(shí)到這一點(diǎn)，像發(fā)熱、炎癥、咳嗽、噴嚏、血壓升高、出皮疹等癥狀，在某種程度上是人體的自愈反應(yīng)，這是作為一個(gè)醫(yī)生必須了解、尊重并且需要給予扶持。國(guó)醫(yī)大師陸廣莘在談及正確的醫(yī)學(xué)觀念時(shí)提出過(guò)“努力發(fā)掘、加以提高”，這個(gè)發(fā)掘和提高的對(duì)象就是人體的自愈能力。說(shuō)到底，疾病最終是自愈的，不是治愈的，這是治病“以人為本”的核心內(nèi)涵。治療只是在為自愈創(chuàng)造條件和掃清障礙而已。

現(xiàn)代醫(yī)學(xué)所犯的錯(cuò)誤之一在于宣傳對(duì)于疾病的恐懼和對(duì)于藥物的依賴。并且把這種錯(cuò)誤觀念借助其主流醫(yī)學(xué)的地位，以真理的形式灌輸給普通民眾。還拿發(fā)熱為例來(lái)講，有一次一個(gè)朋友問(wèn)我，她家小孩吐瀉之后，體溫35.3℃，這是不是低燒呢？普通民眾受毒害之深可見(jiàn)一斑，現(xiàn)代醫(yī)學(xué)讓普通民眾不敢相信自己的身體，而只相信指標(biāo)。35.3℃已經(jīng)遠(yuǎn)遠(yuǎn)低于正常體溫了，怎么還能想到是在發(fā)燒呢？

繼續(xù)以發(fā)熱為例來(lái)談。如果開(kāi)始尊重人體的自愈，患者就會(huì)換個(gè)角度來(lái)看待自己的體溫。他們可能會(huì)為自己發(fā)燒而高興，雖然發(fā)燒時(shí)身體慵懶不適，但是當(dāng)他們相信這樣的不適會(huì)把他們帶回健康的時(shí)候，他們“痛并快樂(lè)著”。而最終的結(jié)果也的確會(huì)讓他們明白，忍受適度發(fā)燒的痛，是值得的。已經(jīng)有很多的銀屑病患者，在身體適度發(fā)燒時(shí)，在安全的前提下“消極”對(duì)待——不用退燒藥、消炎藥，而獲得了加速治愈的結(jié)果。

中醫(yī)講“察色按脈先別陰陽(yáng)”，亦有“陽(yáng)證易治陰證難”之說(shuō)。發(fā)燒毋庸置疑是陽(yáng)，如果把一個(gè)會(huì)發(fā)燒的人治成不會(huì)發(fā)燒的人，那這種醫(yī)生就是所謂的“含靈巨賊”了！

病

談病的意義，在于讓醫(yī)生對(duì)于病變的發(fā)生、發(fā)展、危險(xiǎn)性、預(yù)后等一系列的動(dòng)態(tài)變化有一個(gè)系統(tǒng)的、全局的把握。這就要求中醫(yī)給予病足夠的重視。在目前的醫(yī)療現(xiàn)狀里，我們更多地采用了西醫(yī)的病名。筆者認(rèn)為如果不懂西醫(yī)的病，便無(wú)法當(dāng)一名為中醫(yī)增光的好醫(yī)生。山西中醫(yī)最引以為豪的當(dāng)屬對(duì)于宮外孕的治療。西醫(yī)診斷居優(yōu)卻治療無(wú)奈，而中醫(yī)則顯示出卓越的療效，令西醫(yī)嘆服。試想，如果沒(méi)有西醫(yī)同道的明確診斷和參與總結(jié)，中醫(yī)的療效再卓越，也只能是“躲在深閨人未識(shí)”。順著這個(gè)成功的路子，中醫(yī)可以自覺(jué)地尋找現(xiàn)代醫(yī)學(xué)的盲點(diǎn)，然后有所突破。

只有在一種西醫(yī)能或不能確診，卻有比較系統(tǒng)的表述，但治療乏術(shù)的病上，用中醫(yī)的方法，用西醫(yī)甚至大眾可以聽(tīng)懂的語(yǔ)言，闡述病因病機(jī)病理以及治療，并且有治療成功的實(shí)例，這樣我們就可以站在西醫(yī)搭建的病的平臺(tái)上，為患者造福，為中醫(yī)增光了。

概括起來(lái)講，就是中醫(yī)是能夠治療西醫(yī)的“病”的，西醫(yī)對(duì)于病的一系列的認(rèn)識(shí)，我們都可以“拿來(lái)”，并且賦予其中醫(yī)的意義。

對(duì)于西醫(yī)病的治療，和對(duì)于“與時(shí)俱發(fā)”的時(shí)令病的治療，都可以發(fā)展中醫(yī)規(guī)?；脑\療模式，這也可以在一定程度上彌補(bǔ)中醫(yī)對(duì)人、對(duì)癥治療個(gè)體化方面與現(xiàn)代社會(huì)的不協(xié)調(diào)。

簡(jiǎn)單講就是簡(jiǎn)單的、占70%的疾病可以首先考慮規(guī)模化的中醫(yī)治療，復(fù)雜的、疑難的再去應(yīng)用中醫(yī)傳統(tǒng)的個(gè)體化的診療模式。

癥

談到癥，需要與證做鑒別。癥是癥狀，古代無(wú)“證”，只有癥?，F(xiàn)代中醫(yī)講的“證”，指的是古代的病機(jī)?！秱摗分惺菦](méi)有病機(jī)含義的“證”，《傷寒論》中的“證”都應(yīng)該直接改為“癥”，這樣才能明確《傷寒論》的本意。應(yīng)該說(shuō)，《傷寒論》中是有“對(duì)癥治療”的經(jīng)驗(yàn)的，但更多是對(duì)于病機(jī)的揣摩和對(duì)于人體自愈能力的體味。

有學(xué)者認(rèn)為，小病小癥可以用“方癥對(duì)應(yīng)”的方法，而對(duì)于疑難病癥，必須立足于人，立足于病機(jī)來(lái)治療。對(duì)于這點(diǎn)筆者頗為贊同，并試圖從自愈能力的角度解釋如下：小病小癥，特別是急病、初病的時(shí)候，人體自愈能力整體上是完善的，只是在局部受到一些小的挫折，此時(shí)對(duì)癥治療，人體自愈能力很快修復(fù)局部的故障，病癥也就得到了解決；但是疑難病，久治不愈，整體上的自愈能力已經(jīng)遭到了破壞，治療就需要去修復(fù)和提高自愈能力，這時(shí)對(duì)癥治療就要退居其次了，需要在不影響治人的前提下，才能兼顧癥狀?！胺桨Y相應(yīng)”用中藥，實(shí)質(zhì)和用西藥是相似的。

總的來(lái)說(shuō)，“時(shí)-人”更偏于理法的思考，是決定治療方向的；“病-癥”則更偏于方藥的應(yīng)用，是決定療效快慢以及患者對(duì)于治療的依從性的。立足于“時(shí)-人”，便會(huì)對(duì)于患者的長(zhǎng)遠(yuǎn)利益以及疑難病癥的“求本”治療有更多把握；而同時(shí)關(guān)注“病-癥”，對(duì)于解決患者眼下的痛苦，對(duì)于與西醫(yī)的溝通，以及對(duì)于臨床上中醫(yī)藥配合等有更多益處。總之，筆者認(rèn)為“時(shí)-人-病-癥”框架在審證求因和治療時(shí)都有實(shí)際的指導(dǎo)意義。但一家之言難免有疏漏，有不妥之處，敬請(qǐng)同道指正。