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血府逐瘀湯一方，出于王清任《醫(yī)林改錯》，由桃仁、紅花、當(dāng)歸、川芎、赤芍、生地黃、柴胡、枳殼、牛膝、桔梗、甘草等十一味藥組成，為臨床常用之名方。血府逐瘀湯主治條目繁多，從瞀悶、急躁到不眠、夜不安等，主要匯集于“血府逐瘀湯所治之癥目”下。然王清任沒有解釋血府逐瘀湯的組方思路，對其病機(jī)論述也甚少，僅有“治胸中血府血瘀之癥”諸語。醫(yī)家習(xí)慣將其以活血化瘀論功，并視為“血瘀證”專方，然該方之臨床適應(yīng)癥甚廣，現(xiàn)代學(xué)者將其廣泛應(yīng)用于神經(jīng)精神系統(tǒng)、心血管系統(tǒng)、消化系統(tǒng)、婦產(chǎn)科等各科病癥，所治病癥達(dá)幾十種，更有醫(yī)家以血府逐瘀湯一方打天下，該方確為一張神奇而有效的名方，但統(tǒng)以“瘀血證”闡發(fā)病機(jī)，多有牽強(qiáng)，雖學(xué)者提出其重在“調(diào)肝”，但總不能盡其奧妙。形成廣泛的適應(yīng)癥與難僅以血瘀病機(jī)闡述方論之間的矛盾。

顧植山運(yùn)用“開闔樞”理論闡述血府逐瘀湯組方思路，使有關(guān)該方“方論”諸多疑惑得到較合理解釋，基于運(yùn)氣學(xué)說與“開闔樞”理論臨證，擴(kuò)大了該方的適證范疇，更能為立法譴方說理。2014甲午歲五之氣少陽相火加臨，引動內(nèi)郁之少陰君火漸發(fā)，血府逐瘀湯在這一時段有較多運(yùn)用機(jī)會。筆者臨床體會，這一時段不論辨證是否見有瘀血證者，只要按三陰三陽六經(jīng)辨證屬少陽病機(jī)者，無論時病、久疾，屢試不爽，再次顯示異病同治、同病異治之妙。載錄驗(yàn)案兩則，并嘗試從“開闔樞”理論角度闡述本方臨床運(yùn)用，僅代表個人理解，不當(dāng)之處還望批評指正。

案1：黃某，女，52歲，2014年10月23日首診。

噯氣腹脹，食入脹加，口苦納差，困倦乏力，夜寐多夢，時有自汗，大便干燥，夜尿頻頻，舌質(zhì)暗紅，苔薄白，脈弦細(xì)。五之氣少陽相火主令，內(nèi)有少陰伏火，樞機(jī)不調(diào)，予調(diào)少陽、少陰之樞。

處方：桃仁泥15克，杜紅花10克，全當(dāng)歸10克，干生地黃15克，大川芎10 克，赤芍藥15克，玉桔梗10克，川牛膝15克，北柴胡10克，炒枳殼15克，炙甘草10克，14劑。

2014年11月6日，復(fù)診：服上藥后，腹脹消失，噯氣未作，納谷增進(jìn)，睡眠轉(zhuǎn)佳，精神振，自汗得減少，夜尿減少，晨起偶有口苦。舌質(zhì)暗紅，苔薄白，脈弦細(xì)。效不更方，原方再進(jìn)7劑。

2014年11月13日，三診：服上方后，諸證悉愈，今擬冬膏調(diào)理。

案2：范某，男52歲，2014年10月16日首診。

半年前因驚嚇后出現(xiàn)頑固性失眠，每夜口服安定片后，僅能睡2~3小時，亂夢紛紜，痛苦難忍，近半年體重下降約10公斤，外院相關(guān)檢查未見明顯異常。刻見夜不能寐，需口服安定輔助睡眠，四末發(fā)涼，精神緊張，時有口苦，盜汗，納呆，二便尚調(diào)。舌淡襯紫，脈沉小弦。少陽樞機(jī)不調(diào)，則陽明不能闔，陽不入陰，故不寐，予轉(zhuǎn)樞調(diào)闔為治，以觀效否。

處方：桃仁泥15克，杜紅花10克，全當(dāng)歸10克，干生地黃15克，大川芎10克，赤芍藥15克，玉桔梗10克，川牛膝15克，北柴胡10克，炒枳殼15克，炙甘草10克，14劑。

2014年11月6日，復(fù)診：服上方后，睡眠改善，已停安眠藥，口苦，盜汗改善，四末涼亦好轉(zhuǎn)，納谷亦增加，因上周未能掛上號，未能按期復(fù)診，停藥后四末涼又反復(fù)。舌淡襯紫，脈沉小弦。樞機(jī)不調(diào)，陰陽氣不相接，效不更方，繼予調(diào)樞、轉(zhuǎn)樞為治。

處方：桃仁泥15克，杜紅花10克，干生地黃10克，西當(dāng)歸10克，炒赤芍12克，大川芎10克，北柴胡10克，玉桔梗8克，炒枳殼10克，炙甘草10克，川牛膝10克，14劑。

按 案1患者有噯氣腹脹，食入脹加，口苦，夜寐多夢，脈弦細(xì)諸癥，主訴看似繁雜，然無外少陽、少陰轉(zhuǎn)樞失責(zé)，復(fù)加少陽相火客氣為病，屬“血府逐瘀湯”病機(jī)主治，故能樞機(jī)得轉(zhuǎn)，藥到病除。案2為頑固性失眠患者，本病屬中醫(yī)“不寐”范疇，前醫(yī)多用重鎮(zhèn)安神、養(yǎng)血安神諸方不效。見癥有“口苦”、“脈沉小弦”等，仲景論少陽證，有“但見一證便是”；其二，患者有四末發(fā)涼，乃陰陽氣不相接，少陽、少陰之樞機(jī)不利，不能轉(zhuǎn)樞司開闔；三者，時值五之氣少陽相火主病，陽明不闔，陽不入陰；三者相合與“血府逐瘀湯”病機(jī)相謀，故能應(yīng)手而愈。王清任在《醫(yī)林改錯》“血府逐瘀湯所治癥目”之“不眠”載：“夜不能睡，用安神養(yǎng)血藥治之不效者，此方若神。”當(dāng)知王氏不欺我也。

血府逐瘀湯為轉(zhuǎn)樞良方

顧植山臨證善于運(yùn)用運(yùn)氣學(xué)說“開闔樞”理論闡述病機(jī)，認(rèn)為自然界及人體之陰陽氣化運(yùn)動，終不離“開闔樞”，樞者，樞機(jī)、樞要也，樞主上下、內(nèi)外之間，舍樞不能開闔。

顧植山認(rèn)為，自然界的陰陽不是靜態(tài)的比對。教科書講“上為陽，下為陰，外為陽，內(nèi)為陰”，這是一種靜態(tài)的、空間的比對，而太極陰陽是一種具有盛衰變化周期的節(jié)律運(yùn)動。古人將自然界陰陽氣的盛衰變化理解為一種周期性的離合運(yùn)動，一開一合，一陰一陽，是一個離合運(yùn)動，又叫做開闔、捭闔?！端貑枴り庩栯x合論》云：“圣人南面而立，前曰廣明，后曰太沖；太沖之地，名曰少陰；少陰之上，名曰太陽；……廣明之下，名曰太陰；太陰之前，名曰陽明；……厥陰之表，名曰少陽。是故三陽之離合也，太陽為開，陽明為闔，少陽為樞；……三陰之離合也，太陰為開，厥陰為闔，少陰為樞?！保ㄒ娤聢D）

三陽之開、闔、樞，為什么太陽為開，少陽為樞，陽明為闔？從上面圖式中可以看到，太陽在東北方，冬至過后，正是陽氣漸開之時，故為陽之“開”；陽明在西北方，陽氣漸收，藏合于陰，故為陽之“闔”；少陽在東南方，夏至太陽回歸，陰陽轉(zhuǎn)樞于此，故為陽之“樞”。三陰之開、闔、樞同理：太陰在西南，夏至以后，陰氣漸長，故為陰之“開”；厥陰居?xùn)|向南，陰氣漸消，并合于陽，故為陰之“闔”；少陰在正北方，冬至陰極而一陽生，故為陰之“樞”。

氣化失常，百病始生

從“開闔樞”看少陰為陰之“樞”、少陽為陽之“樞”，然“六經(jīng)”不是經(jīng)絡(luò)而又不離經(jīng)絡(luò)，從經(jīng)絡(luò)學(xué)說分析，少陰為樞者，手少陰心經(jīng)，內(nèi)合包絡(luò)，下藏脾土，足少陰腎經(jīng)，上濟(jì)肺金，下生肝木，故少陰可為此二經(jīng)轉(zhuǎn)樞。少陽為樞，手少陽三焦，內(nèi)主膈膜，外主腠理，足少陽膽經(jīng)、會手少陽三焦經(jīng)至眼下，下行胸中，過膈肌絡(luò)于肝、屬于膽，接足厥陰肝經(jīng)。顧植山認(rèn)為，三焦者乃全身之氣聚焦之地，內(nèi)外出入之氣，上下升降之氣均賴三焦樞機(jī)。

因少陰少陽為全身氣化運(yùn)動的樞紐，故而治病重視少陽、少陰之樞也不言而喻。若少陽失卻轉(zhuǎn)樞之責(zé)，氣機(jī)升降失調(diào)，如《素問·六微旨大論篇》言“出入廢則神機(jī)化滅,升降息則氣立孤?！?，少陰轉(zhuǎn)樞出入失責(zé)，則陰陽氣不相接。轉(zhuǎn)“樞”不利，氣化失常，百病始生。

了解了氣化“開闔樞”理論后，若從運(yùn)氣“開闔樞”理論闡述方解，別有蘊(yùn)意。血府逐瘀湯實(shí)由四逆散，桃紅四物湯和桔梗、牛膝組成。其中四物湯補(bǔ)血活血，主治少陰，四逆散疏肝理氣，主治少陽，桔梗、牛膝，一升一降，升降相因，重在調(diào)暢氣機(jī)?？v觀全方，氣血陰陽同調(diào)，治氣、養(yǎng)血之功多于活血化瘀，確為少陽、少陰轉(zhuǎn)樞妙方。

經(jīng)有“久病多瘀”之訓(xùn)，葉天士《臨證指南醫(yī)案》也說：“凡經(jīng)主氣，絡(luò)主血，久病血瘀”，病久氣血陰陽失調(diào)，運(yùn)血乏力，血滯于經(jīng)；或久病氣機(jī)逆亂，“氣有一息之不通，則血有一息之不行”，王清任確實(shí)是從臨床實(shí)踐觀察而來，從“血府逐瘀湯所治癥目”記載看，有頭痛、胸疼、胸不任物、胸任重物、天亮出汗、瞀悶、急躁、衣睡夢多等多種病癥，病案記載樸實(shí)，包括用藥幾劑收效都如實(shí)記載。王清任未從運(yùn)氣“開闔樞”理論闡述方解，而其本身對該方方解闡述不詳，為后人運(yùn)用和探討其組方思路，留有發(fā)揮余地。

我們從運(yùn)氣“開闔樞”理論闡述其方義，認(rèn)為其確實(shí)是一首很好用、適應(yīng)癥很廣的方子，旨在拋磚引玉，其組方思路、方解及其適應(yīng)癥值得大家更進(jìn)一步討論。（龍砂醫(yī)學(xué)流派傳承工作室 陶國水）

新媒體編輯：魯辰甫