裴永清：學好《傷寒論》的十三法（上）

txw40 2015-03-18

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文/裴永清 編輯/九九

作者介紹：裴永清，著名中醫(yī)專家，師承著名中醫(yī)大家劉渡舟教授。數(shù)十年深研經方，并驗之臨床，每獲良效。代表作《傷寒論臨床應用五十論》。

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對于《傷寒論》的研究和應用，始自王叔和。自晉以降，繼之者延至唐、宋、明、清及近代各大名家千余。其方法大抵包括整理、?？薄⒆⑨?、駁謬、解惑、臨床驗證和發(fā)揮、方證研究等。

我吸取前人研究方法之經驗，結合自己的親身體會，歸納出研究《傷寒論》的十三種方法。

一、以《內經》之理，解《傷寒論》之難

仲景撰寫《傷寒論》是以《素問》、《靈樞》等作為重要的理論淵源和基礎的,這就先天性地決定了研究《傷寒論》時，必須通曉《內經》中的有關理論。

《傷塞論》第12條 (條文號依“趙本”，下同) 桂枝湯的方后注中云 :“煮取三升” ,“服一升” ,“若一服汗出病差,停后服,不必盡劑。若不汗,更服依前法。又不汗 ,后服小促其間。半日許 ,令三服盡。”

這種每隔 2 小時服 1 次藥,6 小時內將 1 劑服完的方法和要求,道理就在“汗不厭早”。《內經》言 : “邪風之至 ,疾如風雨。故善治者治皮毛 ,其次治肌膚 ,其次治筋脈,其次治六腑,其次治五臟。治五臟者,半死半生也。”

早期及時治療 ,使外邪從表而解 ,不令內傳入里 ,這是治療外感病的特定法則,與一般內傷雜病服藥一日三服不同。因此，仲景遵《內經》之理 ,創(chuàng)“半日許令三服盡”這一治療外感病服藥之法則。

又譬如 ,《傷寒論》第40條為外寒內飲、水寒射肺致發(fā)咳喘的小青龍湯證。首句“傷寒表不解,心下有水氣”十個字提示了外寒內飲之病因,而水寒射肺致發(fā)咳喘之病機卻難以從條文字面上體會出來。

心下有水氣是怎樣造成水寒射肺致發(fā)咳喘的呢? 如果我們上考于《內經》這一問題就迎刃而解了。

《素問·咳論》云 : “皮毛者 ,肺之合也 ,皮毛先受邪氣,邪氣亦從其合也。其寒飲食入胃,從肺脈上至肺則肺寒,肺寒則內外合邪 ,因而客之 ,則為肺咳?！贝硕谓浳脑斒隽诵南?/span> (即胃腔 ) 的寒水之氣是通過肺的經脈而上射入肺的。

二、結合《金匱》以全其意

《傷寒論》與《金匱要略》原為一書。兩書在理、法、方、藥及辨證論治等方面都或隱或現(xiàn)、若明若暗地存在著有機的聯(lián)系,構成個整體,但又互有詳略。這就要求我們在學習《傷寒論》時 ,必須熟悉《金匱要略》中的有關內容,將兩書中有關聯(lián)的條文內容結合起來研究 ,互文見義 ,以全其意。

例如,《傷寒論》陽明篇的大、小承氣湯證 ,太陽病篇的大柴胡湯證等可下之證 ,均未提及舌苔問題 ,但不等于說仲景忽視了舌苔?！督饏T要略·腹?jié)M寒廟病脈證治》中,仲景明確指出:“病者腹?jié)M,按之不痛者為虛 ,痛者為實,可下之。舌黃未下者 ,下之黃自去。”乍看起來,《金匱》此條是在辨腹?jié)M證之屬虛屬實 ,若仔細斟酌 ,便不難發(fā)現(xiàn) ,此條同時也是對可下之證的實性腹?jié)M的舌苔的概述。大柴胡湯證,在《傷寒論》中以“嘔不止,心下急 ,郁郁微煩”(見第103條 )為主要見證。而在《金匱要略》中仲景云: “按之心下滿痛者，此為實也,當下之 ,宜大柴胡湯。”我們在研究《傷寒論》大柴胡湯證時 ,若能結合《金匱》,則對大柴胡湯證的認識就更加清楚、更加準確了。

三、論藥物功用，參《神農本草經》

仲景用藥有鑒于《藥錄》,然該書早佚。故比較接近于仲景時代的藥學專著《神農本草經》便成為我們研習《傷寒論》用藥方面不可多得的參考書。

以臨床中習用的大黃為例,世人論大黃多從瀉下大便著眼。誠然 ,大黃有通下大便之功 ,陽明腑實證的三承氣湯中用之,即是其證。

但仲景用大黃卻不限于通大便,還用大黃活血化瘀、蕩逐飲邪、通利小便。仲景書中的大黃蟄蟲丸、桃核承氣湯、抵當湯、下瘀血湯等,即是用大黃活血破瘀的明證。大陷胸湯 (丸) 用大黃蕩逐飲邪，茵陳蒿湯中的大黃即是用以通利小便以清熱利濕退黃的。茵陳蒿湯方后注明言: “去滓,分三服,小便當利 ,尿如皂英汁狀 ,色正赤,一宿腹減 ,黃從小便去也。”

《神農本草經》言大黃“主下瘀血 ,血閉寒熱 ,破癥堅積聚 ,留飲宿食,蕩滌腸胃,推陳致新,通利水谷 ,調中化食,安和五臟”,對其功用概括無余。

四、師其法，不泥其方

師其法而不泥其方 ,是學習《傷寒論》很重要的方法之一。因為“方”有數(shù) ,而“法”無度。

“師其法”是指學習他人有效的治病法則和方法；“不泥其方”是指不被他人運用某方之經驗所拘泥。《傷寒論》中有汗、吐、下、和、溫、清、消、補八法及其相應的方藥,八法之外，論中還有許多治法尚未被后人所認識 ,現(xiàn)以合方之法為例分析如下。

所謂“合方之法” ,指用兩個或兩個以上的藥方組合在一起的方藥來治療疾病的方法。就《傷寒論》而言，顯而易見的合方就有桂枝麻黃各半湯、桂枝二麻黃一湯、桂枝二越牌一湯、柴胡桂枝湯。

所以我們在學習這些合方的湯證條文時,不僅要掌握這些合方所主治之證,也要能師其合方之法。后世醫(yī)家在長期臨床實踐基礎上所組成的許多方劑,如胃苓散 (平胃散合四苓散)、柴胡四物湯 (小柴胡湯合四物湯 )、柴平湯 (小柴胡湯合平胃散)、柴胡陷胸湯和柴胡建中湯(小柴胡湯合小陷胸湯、小柴胡湯合小建中湯) 都不失為常用而有效的良方。但若究其組方法,都當源于仲景所創(chuàng)的合方之法。

五、于無字句處求之

《傷寒論》在寫作方法上有此詳彼略、詳略互補的省文筆法。在學習過程中,除上述所言方法外,尚有一法就是“于無字中求之”。比如 ,在論中第96條小柴胡湯證的加減法中,有“若不渴 ,外有微熱者 ,去人參,加桂枝三兩 ,溫覆微汗愈”語。

此段語句是針對一個患有少陽證為主的病人，同時又挾有些許太陽表寒的太少并病、以少陽為主的證候而設。而論中第146條亦是一個少陽病兼有太陽表證的太少并病證候,只因其太陽證與少陽證在證情中各居其半,故不能用小柴胡湯去人參加桂枝之法治之 ,改用柴胡湯合桂枝湯組成柴胡桂枝湯治之。通過對小柴胡湯去人參加桂枝和柴胡桂枝湯之間的對比分析,可于無字中求得何時應用一方進行加減,何時當用一方與另一方組成合方之劑的治療方法。.

六、以藥測證

在《傷寒論》中,某些湯證條文對于證情寒熱虛實的描述不甚清楚 ,或不具體,此時可從治療的方藥中推測證情。

例如第163條云 :“太陽病,外證未除而數(shù)下之 ,遂協(xié)熱而利,利下不止 ,心下痞硬 ,表里不解者，桂枝人參湯主之。”本證中言“協(xié)熱而利”，如果不從藥物上推測 ,單從字面而論 ,很難斷其寒熱虛實 ,甚至可因“協(xié)熱而利”的“熱”字,把本證誤認為熱證。但從治療方藥中求之 ,桂枝人參湯即理中湯加桂枝,便可明了本證乃屬表邪不解，誤下傷脾,表里皆寒的“協(xié)熱而利”(“熱”字當“邪”字解 )。

第352條“若其人內有久寒者 ,宜當歸四逆加吳茱萸生姜湯” ,“內有久寒”指的是何處?脾乎? 腎乎? 很難斷定。但從其針對內有久寒的治療加吳茱英、生姜而論,其“內有久寒”不外乎胃寒 ,可見嘔吐,頭痛等癥。所以仲景取吳茱英和生姜溫胃散寒。

七、抓病機，抓主癥

研究《傷寒論》時,必須時時聯(lián)系臨床實際,要“抓病機”、“抓主癥” ,兩法相結合，以加深對原條文的消化,開拓其臨床應用范疇。

例如,《傷寒論》第12條的桂枝湯 ,原為治營弱衛(wèi)強的太陽中風證、營衛(wèi)不和的常自汗出證 (第53條) 和時發(fā)熱自汗出證 (第54條 ) 等。在學習時,如能抓住桂枝湯證之病機在于營弱衛(wèi)強、營衛(wèi)不和這一病機,對臨床中屬于營衛(wèi)不和的全身皮膚瘙癢病人或者表現(xiàn)為半身汗出、半身麻木等病人,皆可用桂枝湯加減治之。

又如,“發(fā)汗后 ,身疼痛 ,脈沉遲者 ,桂枝加芍藥生姜各一兩人參三兩新加湯主之”。此條癥情的病因是誤治而使營衛(wèi)氣血虛損,主癥是身痛 ,病機是營衛(wèi)氣血不足 ,筋骨肌肉失其濡養(yǎng)所致身體肌肉關節(jié)疼痛。一言蔽之,正虛身痛,非風寒濕之痹痛 ,故脈見沉遲無力 ,而治用補益營衛(wèi)氣血 ,調暢筋肌之功的新加湯。抓住其營衛(wèi)氣血不足所致身痛的病機和主癥,應用于臨床中,對于某些產后失血、月經過多，或素體營衛(wèi)氣血不足等所致的正虛身痛,均可以此方加減。