小道按

張斌，字彧彰，古中醫(yī)學(xué)傳人。祖籍四川遂寧，幼承庭訓(xùn)，四代業(yè)醫(yī)。至今從事中醫(yī)教學(xué)臨床工作近30年。因痛感中醫(yī)院校教育之頑弊，辭去大連大學(xué)醫(yī)學(xué)院中醫(yī)教授工作，投身民間，創(chuàng)辦大連漢唐國醫(yī)館，現(xiàn)名“大連漢唐中醫(yī)門診”。目前致力于中醫(yī)臨床、中醫(yī)科普、中醫(yī)養(yǎng)生、民間中醫(yī)資源整合四大方面工作。理論上深研《四圣心源》、《黃帝內(nèi)經(jīng)》、《傷寒論》、《神農(nóng)本草經(jīng)》、《圓運動的古中醫(yī)學(xué)》，私淑黃元御、張錫純、彭子益、劉渡舟、李可諸先生。立足于土樞四象，一氣周流，陰陽五行，六氣六經(jīng)，臨床擅長整體辨證：將六經(jīng)與經(jīng)絡(luò)辨證相結(jié)合，注重運氣、節(jié)氣、地域，與病人飲食起居心理習(xí)性相結(jié)合，辨證求因。在調(diào)體的同時，重視與病人的溝通和心理疏導(dǎo)，幫助其改變致病的不良習(xí)性。治療方法以湯劑、手法點穴、整脊通督為主，主治內(nèi)科、婦科、兒科、軟傷、皮膚、腫瘤等。臨床上對心肺系統(tǒng)疾病、不孕癥、激素性皮炎、牛皮癬等眾多疑難病的病因病機有獨到的體悟和療效。在救治危重心衰方面經(jīng)驗豐富。

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古語說：內(nèi)不治喘，外不治癬。概括醫(yī)治喘病取效之艱。我在喘病的診治上，經(jīng)二十余年的摸索探尋，近萬例臨床實戰(zhàn)，有一點臨床經(jīng)驗和大家分享：

一、喘病的命名

臨床上以喘為主癥的疾病很多，如完全按照西醫(yī)的診斷進行中醫(yī)辨證治療，若干條條框框容易干擾中醫(yī)思維的運用，凌亂繁雜，不方便馭疾治病。

我依據(jù)辨證勝于辨病的觀點，結(jié)合中醫(yī)以癥狀命名來診斷的特點，將臨床上以喘息困難為主癥的疾病，以方便我運用中醫(yī)思維進行辨證論治，施藥處方。包括西醫(yī)所謂過敏性支氣管哮喘，喘息性支氣管炎，支氣管擴張，肺結(jié)核后期，肺不張，肺氣腫，肺源性心臟病，心源性哮喘等等，統(tǒng)稱之為喘病。

我認(rèn)為，教科書為了使人學(xué)習(xí)方便而條分縷析，層次分明，表面上似乎科學(xué)專詳，實際上反而使喘病更加龐雜，難以掌握駕馭。例如根據(jù)我的觀察，臨床上所遇過敏性哮喘患者的癥狀表現(xiàn)，大多并未出現(xiàn)痰鳴如吼的情況，相當(dāng)一部分是以咳喘同時出現(xiàn)，如當(dāng)前西醫(yī)習(xí)用的“過敏性咳嗽”，又稱“變異性哮喘”。

我按照傳統(tǒng)古中醫(yī)的診斷方式重新定義喘病，擴大了喘病的治療范圍，既符合臨床實際，又符合患者對此類病的感受與訴求。這同時也反映了我的學(xué)術(shù)觀點——以古中醫(yī)的診斷、辨證、處方、用藥來治療喘病，盡可能地不受西醫(yī)診斷、治療的誤導(dǎo)。

二、喘病的治療經(jīng)驗與體會

喘病的難治，首先體現(xiàn)在遇見的患者上，往往發(fā)病史長達數(shù)年、十余年，三、四十年者亦不鮮見。一個24歲的患者，病史就已經(jīng)有十余年；五六歲的兒童，發(fā)病三四年很平常。這些充分說明治療此類病，中西醫(yī)者往往束手無策，才造成如此遷延難愈的局面。

外面治療咳喘病的實際情況基本是以激素打天下，包括許多知名專家、?？漆t(yī)院，也包括數(shù)不清的哮喘病研究所、治療中心，各種祖?zhèn)髅胤?、散劑、膠囊制劑，而激素在治療喘病上也并非屢試不爽，在喘病后期則同樣失效。

我治療過喘病患者的年齡跨度，從2個月大的嬰孩到93歲的老人，地域上則包括大江南北，從海南島到哈爾濱，發(fā)病史短則數(shù)日，最長者近50年?？傮w上看，療效比較滿意，但也曾經(jīng)走過許多彎路。面對復(fù)雜難以取效的病例曾經(jīng)感到極度困惑，絕望，頗有黔驢技窮之感！ 下面我就談?wù)勛约褐委煷〗?jīng)歷的三個階段。

1）初始階段

我剛開始治療喘病，以急慢性支氣管炎，過敏性哮喘為主。我始終比較注重采用傳統(tǒng)的中醫(yī)思維方法，察色按脈，首分陰陽（虛實寒熱）；注重從痰入手辨析病理，處方用藥。但是運用最多的是時方，按照臟腑辨證來處方用藥，隨癥加減，間或采用小青龍湯加減。

這一階段，逐漸形成了我自己的一個經(jīng)驗方——止咳平喘湯：金銀花、玄參、黃芩、黃柏、知母、炙麻黃、薏米、白芥子、桔梗、陳皮、姜半夏、大貝、枳殼、厚樸、款冬花、紫苑、太子參、焦三仙、炙甘草。此方對于實熱證喘病效果甚佳，先后治愈過咳喘數(shù)月，甚至數(shù)十年，西醫(yī)完全束手的頑癥。方中炙麻黃是真正的君藥，不可或缺！麻黃宣肺平喘，同時化痰之力亦強，與玄參、知母配伍，能突出平喘之功，而減緩溫燥之性。麻黃、桔梗宣肺化痰，與枳殼、厚樸降氣平喘之品配伍，一宣一降，止咳平喘效佳。麻黃、桔梗宣肺之功，與薏米、白芥子稀釋粘痰之功結(jié)合，能顯著促進痰濁的排出。金銀花、黃芩、黃柏、玄參、知母清瀉肺熱，黃芩、黃柏苦能燥濕，玄參、知母兼有養(yǎng)陰護陰之功；陳皮、姜半夏、大貝燥濕化痰，款冬花、紫苑潤肺化痰，平喘止咳，太子參補益肺氣，焦三仙消食化痰，兼護胃氣，炙甘草調(diào)和諸藥，益氣化痰。從方義的解析可以看出，喘病之頑痰，一部分在化，一部分更在于排，正所謂標(biāo)本兼治，取效方能快捷。相當(dāng)一部分病人服藥之初，會出現(xiàn)短時間咳嗽加重現(xiàn)象，進而咯出大量粘痰，隨之癥狀大減?；颊咄允觯簭膩頉]有咯出這么多痰來。而寒證之喘病我主要是運用小青龍湯、厚樸麻黃湯加減；對于年老體邁，動則作喘者，考慮腎不納氣，以參蛤散加入沉香、補骨脂、胡桃仁、熟地、山茱萸等調(diào)治。

在服藥的同時，我注意到飲食因素對哮喘的不利影響，對病人要求嚴(yán)格忌口，如油膩、油炸、燒烤、羊肉、狗肉、肥牛、牛奶及其制品、無鱗魚、貝類、蝦蟹等等，主要是考慮容易滋膩礙脾，助濕生痰，加重病情。實際上很多咳喘病患者，一方面抱怨此病頑固難愈，百治不效，另一方面餐餐無肉不歡，成人患者煙酒色欲不戒，這是一個不可忽視的原因！但是許多醫(yī)學(xué)同行卻對此因素毫不在意，一味只從調(diào)方用藥上求之，不可不說是一大缺憾。

初始階段治療喘病，因為臨床經(jīng)驗不足，醫(yī)學(xué)素養(yǎng)淺薄，往往概念化用藥，根據(jù)癥狀羅列藥物，對于方證、藥證尚無足夠理解認(rèn)識，辨證水平較低，療效成敗各半，見效者亦心中不甚了了。有些老年患者服藥后，腹瀉頻頻，咳喘加重。一些中青年患者則出現(xiàn)愈服藥愈咳喘重的情況。當(dāng)時百思不解其因，但隨著接診患者的增多，經(jīng)驗的積累，特別是不斷精讀傷寒類經(jīng)典，名醫(yī)醫(yī)案，逐漸進入到第二階段。

2）提高階段

在此階段，我對于喘病的認(rèn)識，有了進一步的加深——辨證也需與辨病查因相結(jié)合，對病因的正確認(rèn)識，決定正確的處方用藥。下面以過敏性哮喘為例，我介紹一下自己的治療心得體會。

哮喘一病，我分為虛證、實證，但是它歸根結(jié)底是以正虛為本質(zhì)，痰鳴哮喘為標(biāo)癥。臨床虛實夾雜者最常見。哮喘的發(fā)病，受外寒，或飲食生冷肥膩，情志抑郁躁怒誘發(fā)者較多。

從病因上分析，與當(dāng)代國人生活方式的西方化緊密相關(guān)——長期嗜食生冷肥甘之品，如冰激凌，巧克力，甜點，牛奶，飲料，反季水果，西式快餐，雞鴨魚肉，油炸燒烤之品，損傷脾胃而生痰濕；嗜好煙酒，縱情聲色，徹夜游戲，損傷心血腎精，蓄熱生痰。同時小兒哮喘，與濫用抗生素關(guān)系頗大?，F(xiàn)在的醫(yī)院兒科，對于小兒感冒發(fā)熱，常常給予高、新、貴之抗生素輸液及口服，既無濟于病情恢復(fù)（對感冒病毒無效），又損傷小兒脾胃機能，降低機體免疫力，同時引邪深入（感冒病毒為寒邪，抗生素亦為寒性），閉門流寇。而正確的治法應(yīng)該是辛溫解表，祛邪于外。如此誤治，久而久之，病毒留滯于肺系，與固有之痰濕相互搏結(jié)，形成頑固難愈之哮喘。一句話，錯誤的治療，必然導(dǎo)致頑癥痼疾的產(chǎn)生，制造出大量的終身疾病和藥下冤魂！哮喘的辨證，陰陽寒熱虛實一定要分清，我認(rèn)為哮喘的病機基本是以本虛標(biāo)實為主，寒熱錯雜多見。

哮喘的治療，由外寒引發(fā)者采用麻黃湯，桂枝加厚樸杏子湯，小青龍湯加減治療。飲食誘發(fā)者，采用三子養(yǎng)親湯合保和丸方加肅肺化痰降氣之品治療。情志誘發(fā)者，可以采用大柴胡湯加減治療。只要做到方證相應(yīng)，療效比較顯著，但終究為治標(biāo)之劑，如要根治，防止復(fù)發(fā)，在飲食忌口的同時，則必須溫固脾腎以杜絕生痰之源。

我之前治療過的一些哮喘病例，開始采用湯藥辨證，百般調(diào)方換藥，宣肺平喘，肅肺平喘，化痰平喘，納氣平喘，不僅無效，反而越見加重?，F(xiàn)在通過對過敏性哮喘病因、病機的再認(rèn)識，通過大量醫(yī)案的精讀體會，采用河車大造丸，金匱腎氣湯，四逆湯，青蛾丸，參蛤散，靈芝，冬蟲夏草（經(jīng)濟條件高者）的口服治療，不治喘而喘自愈，使我更加深刻地體會到過敏性哮喘其正虛的本質(zhì)面目！

在治療小兒哮喘方面，由于小兒為稚陰稚陽之體，脾虛或食積導(dǎo)致脾胃氣機升降失常，相火難降，膽火犯肺型咳喘者多見。第一步我先以自擬止咳平喘湯治標(biāo)，待咳喘癥狀消失，緊接著第二部采用自擬散劑（炒山藥、炒白術(shù)、陳皮、雞內(nèi)金、姜半夏、薏米、焦三仙、太子參）口服20-30日，以健脾化痰為主，提高機體免疫力。如此一個月左右，即可達到臨床治愈，而且90%病例遠(yuǎn)期療效穩(wěn)定。少數(shù)遷延反復(fù)者，經(jīng)過2-4個療程的治療調(diào)理，也能夠達到治愈的療效。這方面積累的病例達到350余例。

這里還要特別提到我自擬的止咳平喘湯，自臨床創(chuàng)立應(yīng)用以來，對于熱證哮喘療效遠(yuǎn)遠(yuǎn)優(yōu)于一般教科書及名醫(yī)醫(yī)案、醫(yī)話所載處方。根據(jù)《內(nèi)經(jīng)》“大實有羸狀，至虛有盛候”的啟示，臨床上我以此方加減，亦曾治療過十余例西醫(yī)院束手無策，中西藥均無效，整日坐床頻喘，生活不能自理的重患。雖然患者表面體力難支，但是服用止咳平喘湯后，在一周內(nèi)明顯見效，1個月左右病情基本好轉(zhuǎn)并且穩(wěn)定。后期通過調(diào)補脾腎，肅肺化痰進一步鞏固療效，預(yù)后亦良好。對于慢性喘息性支氣管炎，肺氣腫的治療，在扶正化痰的同時，按照傷寒方的方證相應(yīng)原則，對證選用小青龍湯，射干麻黃湯，厚樸麻黃湯，麻杏石甘湯，麻黃湯，桂枝加厚樸杏子湯，大柴胡湯，皂莢丸加減化裁，效果比較滿意，但是高齡腎氣虛者不可輕易使用厚樸、枳殼等降氣藥，以免虛虛之弊。現(xiàn)在回想剛開始治療喘病時服藥出現(xiàn)腹瀉的病例，當(dāng)屬脾腎陽虛體質(zhì)，我當(dāng)時被表面的虛熱之象所蒙蔽，給服寒涼清熱藥以及降氣藥，導(dǎo)致清陽之氣受損，“清氣在下，則生飧瀉”。對于肺心病，心衰患者我常常采用四逆加人參湯，參附龍牡湯，真武湯，重用制附子30-50克，配合人參，當(dāng)歸，地龍，強心腎，通血脈，平咳喘，顯效快而穩(wěn)定。

3）精進階段

也就是當(dāng)前階段，我對于中醫(yī)之生理、病理、藥理、醫(yī)理的認(rèn)識，以內(nèi)經(jīng)、傷寒論、本草經(jīng)、黃元御先生之土樞四象，一氣周流理論為基，首診察色按脈，望神色，脈氣機，結(jié)合病人地域、節(jié)氣、運氣、家居環(huán)境、飲食嗜好、洗浴與起居習(xí)性，心理因素，以及當(dāng)今時代人們多靜少動，陰陽乖離的特點，辨象論治，也就是取象比類，從五行六氣，六經(jīng)與經(jīng)絡(luò)結(jié)合，查病之所在，氣之所偏，寒熱根源而調(diào)之，處方以傷寒為本，用藥以本經(jīng)為矩，整體調(diào)恒。對于慢性喘病，病情復(fù)雜者，尤為如此：數(shù)經(jīng)、數(shù)藏并調(diào)，圍繞恢復(fù)脾胃氣機升降，恢復(fù)樞軸靈動，進而升肝腎，降肺膽，補虛瀉實，以收喘平體康之長效。

如一年前治愈的一例過敏性哮喘，女士，35歲，國企管理工作。夏至前一周前來就診。病史21年?，F(xiàn)癥：經(jīng)常憋氣，喘鳴，伴惡寒，急躁易怒，時有口苦，口渴，便溏。平素喜食水果、海鮮，零點以后入寢。苔膩，左脈寸、關(guān)部滑實，尺部沉弦；右脈寸部浮緊，關(guān)部大而無根，尺部沉弦。夏至陽氣在外在上，此為脾土虛，痰濕壅，肺金難降，相火逆升，兼有外寒之象。處方：柴胡桂枝干姜湯加減，并囑其嚴(yán)格忌口生冷寒涼、膏粱厚味飲食，戌時安寐，避風(fēng)寒，少洗浴。七劑而安，至今隨訪未復(fù)發(fā)。

所謂難者不會，會者不難。目前對于喘病的治療，我通過整體辨證，辨象求因，結(jié)合節(jié)氣心理、飲食起居，三因制宜，治病求本的原則，運用經(jīng)方組合化裁，配合飲食宜忌，改變不當(dāng)習(xí)性，治療比較得心應(yīng)手，有效率較高，遠(yuǎn)期療效比較穩(wěn)定。而且對于頑固性，病史長的喘病，也擅用大方重劑以克之，符合張琪教授所倡之多靶點整體治療法，每每屢起沉疴。與此同時我也越來越體會到醫(yī)道無垠，醫(yī)者難驕。我愿以學(xué)習(xí)一生的心態(tài)，與諸位中醫(yī)同道共勉！

作者：張斌

來源：張斌發(fā)表于《上醫(yī)網(wǎng)》

編輯：陸懌韻