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?尺骨冠突是尺骨近端干骺部向前方的延伸部分，能夠對作用于肘關節(jié)向后的應力起到靜力性限制，是一個穩(wěn)定肘關節(jié)的重要結構，與肘關節(jié)后方的尺骨鷹嘴一起構成尺骨滑車切跡。冠突的外側部分是構成一個較小的 C 形切跡的一部分，這個切跡與橈骨頭結合形成上尺橈關節(jié)。 當肘關節(jié)屈曲至最大程度時，冠突與肱骨遠端前方的冠突窩相接觸。由于尺骨近端寬度明顯小于橈骨遠端寬度，因此冠突向內側延伸從而增加尺骨近端寬度以與肱骨滑車相適應。這個由冠突延伸形成的所謂前內側關節(jié)面，有大約 60% 的面積無尺骨近端干骺部支撐，在受到創(chuàng)傷時容易發(fā)生骨折。 冠突本身及其附近有眾多結構附著。內側副韌帶（MCL）的前束附著于冠突內后側 18.5 mm 處的突起頂端，肘關節(jié)囊前方附著于冠突遠端 6.5 mm 處，而肱肌-腱膜復合體止于離冠突尖 11 mm 處。橈骨頭環(huán)狀韌帶止于冠突外側面，在橈骨頭旋轉活動時對其起到穩(wěn)定作用。 冠突骨折一般在軸向應力通過肱骨滑車作用于冠突時發(fā)生，發(fā)生率相對較低。冠突骨折很少單獨發(fā)生，而通常與肘關節(jié)周圍其它骨性或軟組織損傷相伴隨。 由此有研究者認為冠突骨折是診斷復雜性肘關節(jié)不穩(wěn)定的標志。Doornberg 和 Ring 描述了引起不同特性冠突骨折的4種獨特損傷機制：
Regan 和 Morrey 根據(jù)側位X片上冠突骨折塊的大小將冠突骨折分為三型：I 型為冠突尖的撕脫性骨折；II 型為骨折塊 < 50% 冠狀大小；III 型為骨折塊大小超過冠突大小的 50% 者。 圖1. Regan-Morrey 分型 從標準側位 X 線片或矢狀位 CT 重建通過冠突最高點的層面上，以尺骨縱軸為基準，鷹嘴最高點與冠突 50% 的高度相當，其冠突最高點超過鷹嘴高度達到 50%，示意圖如下。 圖2. 冠突骨折與鷹嘴位置示意圖 O'Driscoll 等人提出了另一種基于骨折線解剖位置的分型方法。I 型為涉及冠突尖部的骨折，II 型為骨折線涉及前內側突起的骨折，而 III 型則為通過冠突基底部的骨折。根據(jù)冠突骨折塊的大小，上述三型骨折還可以細分為更多的亞型。
O'Driscoll 分型方法依賴于 CT 掃描的結果。由于該分型法與不同的損傷機制及骨折特點對應性較好，因此在臨床上得到越來越多的應用。 后外側旋轉不穩(wěn)定 該類型是前臂旋后肘關節(jié)伸直位時，由軸向和外翻應力復合作用造成的，是最常見的肘關節(jié)不穩(wěn)定形式，通常在上肢外展伸直時摔倒引起，但也可能由高能量損傷導致。 這種損傷機制會造成肘關節(jié)結構由外向內，即所謂的 Horii 環(huán)形應力，順次出現(xiàn)損傷。 圖4. Horii 環(huán) 損傷時首先出現(xiàn)肘關節(jié)外側尺側副韌帶（LUCL）斷裂，隨后應力從肘關節(jié)前后方經骨性結構及軟組織通過并撕裂關節(jié)囊。最后受到損傷的結構則是 MCL 前束。 在這種受傷機制下，橈骨頭會受到肱骨小頭的壓應力，通常都會導致其發(fā)生骨折，持續(xù)的肘關節(jié)外翻將使冠突尖部橫形剪切下來。這種類型的復合型損傷，也就是肘關節(jié)后脫位或后外側脫位，合并橈骨頭骨折及冠突骨折被 Hotchkiss 稱為「恐怖三聯(lián)征」，原因在于這種損傷的處理非常困難，并且文獻報道其療效一般很差。 內翻后內側旋轉不穩(wěn) 這種類型的損傷是肘關節(jié)復雜性不穩(wěn)定的原因之一，通常在患者于上肢外展位跌倒時，由于應力通過前臂向肘關節(jié)傳遞內翻并向后內側方向而發(fā)生。 這種損傷會產生 LCL 撕裂，并可能導致冠突向外延伸的無干骺端骨質支撐的外側突起發(fā)生骨折，也可能合并鷹嘴骨折發(fā)生，而 LCL 并無損傷。 如果出現(xiàn)肘關節(jié)脫位，則 MCL 也會發(fā)生損傷，發(fā)生冠突前內側突起部發(fā)生小塊骨折，而如果存在肘關節(jié)脫位，則骨折塊往往較大。如果骨折涉及高聳結節(jié)，則會因為 MCL 的損傷而導致肘關節(jié)嚴重不穩(wěn)。這種類型的肘關節(jié)不穩(wěn)通常不會伴有橈骨頭的骨折。 圖5.（A）前后位及（B）側位片顯示冠突前內側突起骨折（O'Driscoll II 型）經內側入路以預先塑形的前內側支撐鋼板固定后的結果 后方型 Monteggia 骨折（包括經鷹嘴骨折肘關節(jié)后脫位） 尺骨骨折如同時伴隨上尺橈關節(jié)脫位（即 Monteggia 骨折）由 Bado 根據(jù)橈骨頭脫位的方向分為前方型（I 型），后方型（II 型）及外側型（III 型），如果橈骨頭脫位的同時存在前臂雙骨折則為IV型。 圖6. Monteggia 骨折 Bado 分型 后方型 Monteggia 骨折如伴有橈骨頭骨折，則Jupiter等進一步將其劃分為4個亞型：如尺骨骨折涉及冠突為IIa亞型；尺骨骨折如位于冠突遠端的干骺部則為IIb亞型；尺骨骨干段骨折為IIc亞型；而尺骨近1/3段（可能包括冠突）粉碎性骨折則為IId亞型。
盡管肘關節(jié)經鷹嘴向后方骨折脫位時上尺橈關節(jié)關系沒有變化，但一般被認為是 Jupiter IIa 亞型。后方型 Monteggia 及肘關節(jié)經鷹嘴向后方骨折脫位兩種損傷均同時存在尺骨骨折部向后方成角畸形和橈骨頭骨折，少數(shù)情況下可能伴有 LCL 斷裂。 這兩型損傷被認為是由外翻型后外側旋轉應力導致骨折而不是韌帶損傷而導致。這種損傷機制能解釋該兩型損傷在老年骨質疏松患者中更常見的現(xiàn)象。IIa 和 IId 亞型 Monteggia 骨折如伴有冠突骨折時骨折塊通常較大。
圖8. 術前（A）前后位及（B）側位X片顯示后方型經鷹嘴骨折脫位，其中冠突基底部骨折，合并橈骨頭粉碎性骨折，（C）術中以縫線固定冠突骨折塊，（D，E）術后一年 X 片顯示以預彎的尺骨近端鋼板固定后滑車切跡恢復良好，同時可看到以金屬假體行橈骨頭置換后的影像 前方型經鷹嘴骨折脫位 前方型經鷹嘴骨折脫位通常是肘關節(jié)屈曲位時受到直接沖擊導致前臂向前方移位而發(fā)生。尺骨鷹嘴骨折可以是簡單型，但通常都因為所受高能量損傷而為粉碎性骨折。 后者常為開放性骨折，骨折線可能涉及冠突。橈骨頭及肘關節(jié)側副韌帶通常不會同時受到損傷。要注意不能將這種類型的損傷與前方型 Monteggia 骨折（Bado I 型）相混淆，因為這種類型的損傷中上尺橈關節(jié)關系沒有改變，表現(xiàn)為前臂骨結構整體向前方移位。 尺骨冠突是穩(wěn)定肘關節(jié)的主要結構，如果發(fā)生骨折則將導致肘關節(jié)不穩(wěn)的發(fā)生，并最終引起肘關節(jié)創(chuàng)傷后關節(jié)炎。由于冠突與上尺橈關節(jié)囊、肘關節(jié)側副韌帶、肱橈關節(jié)以及上尺橈關節(jié)之間存在密切的聯(lián)系，這使得它很少會單獨出現(xiàn)。 最近研究認識到冠突不同部位發(fā)生骨折會形成的 4 種骨折類型，并通常伴有不同程度的周圍骨質粉碎性骨折和軟組織損傷。準確地判斷這些組織的損傷類型對于采用恰當?shù)闹委煼桨敢苑€(wěn)定肘關節(jié)并獲得良好的肘關節(jié)功能至關重要。 總結 目前已經清楚冠突一旦發(fā)生骨折，不管骨折塊有多小，都會影響到肘關節(jié)的穩(wěn)定性，因此都應該進行手術修復處理。 Regan-Morrey 分型標準接受度最高，由于肘關節(jié)囊/肱肌復合體附著于冠突尖端以遠，從而使冠突尖部形成無軟組織附著區(qū)，因此目前已經不再認為I型骨折是撕脫性骨折。 O'Driscoll 分型系統(tǒng)能很好地區(qū)分出骨折類型，從而有利于根據(jù)骨折形態(tài)制定恰當?shù)闹委煼桨?，并能可靠地預測伴隨的軟組織損傷情況。 手術前需要確保術中能進行影像監(jiān)測，并充分準備好螺釘、鋼板、橈骨頭假體、縫合材料以及外固定支架等修復固定材料。 到目前為止，尚無涉及處理冠突骨折的隨機對照研究。對于那些還存在明顯爭議的問題，如對于較小的冠突前內側突起部骨折、MCL損傷如何進行處理，以及預防性尺神經松解是否必要等問題，還需要進一步的研究以確定最佳治療方案。 今日提問： 你想獲取哪方面實用資訊，歡迎給丁香園骨科時間留言，骨哥會盡自己所能，滿足各位需求。 來自丁香園骨科時間 |
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