作者:袁祖貽(西安交通大學(xué)第一附屬醫(yī)院)

臨床上，在抗血小板治療方面存在很多不規(guī)范的現(xiàn)象，這與目前影響抗血小板治療因素尚未確定有很大關(guān)系。對此，西安交通大學(xué)醫(yī)學(xué)院第一附屬醫(yī)院袁祖貽教授從抗血小板藥物的療效監(jiān)測證據(jù)和近年來的指南共識兩方面進(jìn)行了詳細(xì)解讀。

1 抗血小板藥物治療存在多樣性

1.1 血栓形成過程中血小板的重要作用

在血栓形成過程當(dāng)中，血小板的激活主要有兩個途徑：一是組織因子途徑，另一個是膠原暴露途徑。血管內(nèi)皮破裂后會暴露出膠原蛋白和組織因子，膠原暴露途徑是通過激活COX-1系統(tǒng)、血栓素A2受體和ADP受體，終由P2Y12受體激活血小板；而組織因子則通過凝血酶直接激活血小板而導(dǎo)致血栓形成。活化的血小板要繼續(xù)發(fā)揮作用還需要纖維蛋白GPⅡb/Ⅲa受體的輔助作用。

在觸發(fā)凝血過程中起核心作用的是血小板的活化。血小板活化表現(xiàn)為下述三項反應(yīng)：①粘附反應(yīng)，血小板粘附于局部膠原，同時由于其胞漿內(nèi)微絲和微管的收縮而變形，血小板的顆粒逐漸消失而使胞漿同質(zhì)化。②釋放反應(yīng)，血小板的α顆粒和致密顆粒的內(nèi)容物向血小板外釋出，其中ADP對經(jīng)過此處血液中的血小板不斷互相粘集起了重大作用。③粘集反應(yīng)，促使血小板彼此粘集成集群的因子主要是ADP、血栓素A2和凝血酶。隨著血小板愈粘集越多，活化后釋出的ADP也越多，粘集堆逐成為不可復(fù)性。促成不可復(fù)性粘集的另一因子是血小板活化時所生成的血栓素A2，后者既有強(qiáng)大的促粘集性，又有使血小板發(fā)生釋放反應(yīng)的功能。在凝血因子Ⅻ（內(nèi)途徑）和Ⅶ（外途徑）分別被膠原和組織因子所激活、凝血反應(yīng)的產(chǎn)物凝血酶形成后，凝血酶、ADP、血栓素A2共同使血小板粘集堆成為持久性。血栓形成是以在膠原暴露的局部形成持久性血小板粘集堆開始的，因此在血栓形成過程當(dāng)中，血小板發(fā)揮著關(guān)鍵的作用。

1.2 P2Y12受體拮抗劑氯吡咯雷存在明顯不足

通過血小板的激活路徑可尋找到拮抗血小板的一些主要靶點。臨床上抗血小板藥物種類如阿司匹林、P2Y12拮抗劑、PDE抑制劑及GPⅡb/Ⅲa受體拮抗劑等，而其中P2Y12受體拮抗劑近年來受到了極高的關(guān)注。

在抗血小板的治療過程中，阿司匹林聯(lián)合P2Y12受體拮抗劑氯吡咯雷在諸多領(lǐng)域已取得諸多開拓性進(jìn)展：UA/NSTEMI患者選擇單純藥物、PCI或CABG術(shù)及經(jīng)溶栓后STEMI患者和擇期PCI患者缺血事件發(fā)生；雙聯(lián)抗血小板治療較之單用阿司匹林，能減少PCI術(shù)后主要心血管不良事件和支架內(nèi)血栓事件發(fā)生等。氯吡咯雷雖然已在臨床上應(yīng)用了十幾年，但仍存在明顯的不足。作為一種前藥，氯吡咯雷需經(jīng)肝藥酶P450系統(tǒng)代謝轉(zhuǎn)化為有活性的巰基代謝物，起效較慢。其藥代動力學(xué)反應(yīng)個體差異性較大，不同個體經(jīng)氯吡咯雷誘導(dǎo)的血小板抑制程度呈高度多樣性。

德國一項納入了480例冠狀動脈病患者的研究，讓不同組別的患者接受ASA和氯吡咯雷治療，然后對患者的血小板進(jìn)行功能檢測。研究發(fā)現(xiàn)，11％的患者對ADP誘導(dǎo)的血小板聚集存在低反應(yīng)，而8.8％的患者對膠原誘導(dǎo)的血小板聚集有低反應(yīng)，2.9％的患者對兩者都存在低反應(yīng)性。有專家認(rèn)為，氯吡格雷在通過肝臟代謝時存在很多吸收代謝的因素，因而導(dǎo)致其抗血小板治療存在多樣性。氯吡咯雷反應(yīng)多樣性的影響因素體主要現(xiàn)在活性代謝產(chǎn)物的生成過程中：（1）活性代謝產(chǎn)物的生成；（2）CYP2C19的多態(tài)性；（3）影響CYP2C19活性的藥物之間的交互作用；（4）CYP2C19功能的表觀遺傳學(xué)影響。這些因素都會影響氯吡咯雷轉(zhuǎn)化為活性代謝藥物。此外，還包括腸道吸收、患者的臨床特征、患者依從性差、藥物的分布情況及遺傳和環(huán)境對P2Y12受體濃度和功能造成影響。

1.3 新研發(fā)的抗血小板藥物是否存在多樣性

新研發(fā)的抗血小板藥物是否存在多樣性呢？一篇題為'Randomized assessment of ticagrelor versus prasugrel antiplatelet effects in patients withST-segment-elevation myocardial infarction.'的文章，采用VerifyNow分析法進(jìn)行檢測，將55例行PCI治療的STEMI患者隨機(jī)分為普拉格雷組（60 mg/10 mg）和替格瑞洛組（180 mg/90 mg），隨訪5天，分別在隨機(jī)時和隨機(jī)后1，2，6，24 h以及5 d檢查血小板活性。研究結(jié)果發(fā)現(xiàn)，接受替格瑞洛或普拉格雷治療的STEMI患者在2 h后，分別有46.2％和34.6％的患者出現(xiàn)血小板低反應(yīng)。雖然替格瑞洛和普拉格雷臨床治療效果不錯，但在某些患者身上仍然存在反應(yīng)多樣性。

1.4 決定血小板活性抑制的最佳“Sweet Spot”

決定血小板活性抑制的最佳“Sweet Spot”假設(shè)，即通過劑量調(diào)整達(dá)到藥物有效性和安全性的平衡。

假設(shè)在雙聯(lián)抗血小板治療中存在尚未形成的血栓，又沒有發(fā)生出血區(qū)間，如果臨床醫(yī)師在抗血小板治療過程中，對患者使用劑量不足的抗血小板藥物，出血事件的發(fā)生率會降低，而血栓事件的發(fā)生率會增高；如果加強(qiáng)抗血小板治療，血栓事件發(fā)生率會降低，而出血事件發(fā)生率則顯著增高。血小板反應(yīng)多樣性是指同一種抗血小板藥物所產(chǎn)生的不同抗血小板效應(yīng)。通過臨床實踐發(fā)現(xiàn)，血小板低反應(yīng)者的血小板聚集抑制力不足，可能會發(fā)生較高的血栓事件。而血小板高反應(yīng)者的血小板聚集過度抑制，可能引發(fā)較高出血風(fēng)險。對此，目前尚缺乏統(tǒng)一評價血小板反應(yīng)多樣性的概念。

2 CYP2C19基因的研究現(xiàn)狀與進(jìn)展

在CYP2C亞家族中，CYP2C19亞型對藥物反應(yīng)起著關(guān)鍵性的作用，因為它們的活性存在顯著的個體差異，表現(xiàn)為遺傳多態(tài)性，從而產(chǎn)生血藥濃度的個體差異。CYP2C19酶參與多種外源性物質(zhì)代謝如：藥物、酒精、抗氧化劑、有機(jī)溶劑、染料、環(huán)境污染物質(zhì)等。從理論上講，所有的藥物代謝酶都具有遺傳多態(tài)性。而絕大多數(shù)藥物代謝酶的多態(tài)性是一種單基因多態(tài)性，是由于同一基因位點上具有多個等位基因引起的。遺傳學(xué)的改變使CYP450酶表現(xiàn)出遺傳多態(tài)性，并且具有明顯個體、種族或地域差異。

等位基因編碼的代謝酶具有不同的代謝能力：正常野生型表現(xiàn)為快代謝型（EM）；絕大多數(shù)突變型等位基因，因堿基的突變、插入或缺失而造成酶代謝能力降低，表現(xiàn)為慢代謝型（PM），這對治療的個體反應(yīng)和藥物毒副作用都產(chǎn)生重要影響。

細(xì)胞色素CYP2C19基因位點檢測在國際上研發(fā)較早，近年來國內(nèi)也進(jìn)行了許多相關(guān)的研究。目前已知的影響CYP2C19功能的顯性基因大致有以下幾種：1、無功能等位基因*2，*3，*4，*5，*6，*7，*8型等（*2為主要）；2、正常酶活性的基因是CYP2C19*1；3、增強(qiáng)功能基因是CYP2C19*17。發(fā)表于JAMA上題為'Reduced-Function CYP2C19 Genotypeand Risk of Adverse Clinical OutcomesAmong Patients Treated With ClopidogrelPredominantly for PCI'的文章對人群中CYP2C19低功能等位基因的百分比進(jìn)行了研究和分析。共有9685例患者參與，其中白種人占95.8％，且91.3％的患者沒有進(jìn)行PCI治療。研究結(jié)果發(fā)現(xiàn)，未攜帶或野生型占總百分比的71.5％，雜合子占26.3％，純合子或混合雜合子占2.2％。有研究表明，攜帶CYP2C19低功能等位基因的患者發(fā)生心血管事件（MACE）和支架內(nèi)血栓的風(fēng)險將更高。

中國人攜帶純合子和雜合子的比例要遠(yuǎn)遠(yuǎn)高于歐美人群。CYP2C19屬于慢代謝型的基因，可能會影響氯吡咯雷的濃度，若能將慢代謝型的等位子看成一個純合子，則將會增高發(fā)生MACE的風(fēng)險。相對比而言，雜合子患者發(fā)生MACE的風(fēng)險可能會低一些。但是，有數(shù)據(jù)表明CYP2C19的代謝表型并不影響使用氯吡咯雷藥物的患者預(yù)后。對于未行PCI治療的患者，使用氯吡咯雷的臨床獲益相對較低，而血栓風(fēng)險越高的患者在雙聯(lián)抗血小板治療過程中的臨床獲益則越大。另有研究表明，CYP2C19基因型對使用氯吡咯雷患者預(yù)后的影響在PCI亞組中更為顯著。

對此，美國FDA的警示提示：在臨床工作中，可通過檢測CYP2C19基因或根據(jù)該基因型來調(diào)整治療策略，如調(diào)整藥物使用劑量或換藥等，但該基因型并非必須要檢測，不檢測也符合法律規(guī)范。因而，在美國抗血小板治療中，臨床醫(yī)師在藥物選擇方面依然傾向使用氯吡咯雷，而歐洲的情況與美國則有所不同。

3 血小板檢測相關(guān)臨床研究

3.1 很多影響抗血小板治療因素尚未確定

ELEVATE研究是目前最新的一項臨床研究，該研究納入335例穩(wěn)定性冠心病患者，氯吡咯雷75 mg／日（發(fā)生心肌梗死或行PCI治療后＞4周且＜6月）。實際做基因檢測的患者為333例，將247例無CYP2C19*2型基因攜帶的患者隨機(jī)分入不同氯吡咯雷劑量組（75 mg、150 mg）；86例攜帶CYP2C19*2型基因（80例雜合子，6例純合子）隨機(jī)分入不同氯吡咯雷劑量組（75 mg、150 mg、225 mg、300 mg）。兩組患者均給藥14天后測試血小板功能（VASP及P2Y12）并評估事件。該研究的主要目的在于監(jiān)測患者攜帶的基因型，根據(jù)不同的基因型來調(diào)整用藥。最終結(jié)果顯示：未攜帶正?；蛐偷幕颊?，血小板低反應(yīng)性事件發(fā)生比較少；雜合子型患者，通過增加藥物劑量也可降低血小板的低反應(yīng)性；純合子型患者，即使增加了藥物劑量，由75 mg增加至300 mg，也不能解決低反應(yīng)性問題。因此，大多數(shù)患者氯吡咯雷的反應(yīng)多態(tài)性問題不能以CYP2C19基因途徑及已知臨床因素來解釋，回歸模型也僅能解釋14.5％的血小板反應(yīng)，臨床上還有很多因素會影響氯吡咯雷的反應(yīng)性。盡管控制或排除多態(tài)性（CYP2C19，CYP3A5，ABCB1，PON1）、患者依從性差、飲食、吸煙、聯(lián)合用藥（包括PPI和他?。?、飲酒、地域以及治療前的血小板超敏因素，氯吡咯雷在不同個體間的藥代學(xué)和藥效學(xué)變化仍較大。目前已經(jīng)確認(rèn)的因素在氯吡咯雷的藥代學(xué)多樣性變化中僅占18％，在血小板反應(yīng)多樣變化中占35％～65％。所以，很多影響抗血小板治療的因素還尚未被確定。

3.2 血小板功能檢測方法

檢測血小板反應(yīng)性的方法有多種，包括測定集合度的方法——透光率集合度測定（LTA）、床旁檢測技術(shù)PFA-100、VerifyNow，以及血管舒張劑刺激磷蛋白(VASP)、Multiplate、血栓彈力描記圖（TEG）等。其中，LTA是血小板功能檢測經(jīng)典金標(biāo)準(zhǔn)，雖然價格便宜，但這一檢測方法并未標(biāo)準(zhǔn)化，且HRPR切點范圍較大；VASP特異性高，但需要流式細(xì)胞儀進(jìn)行檢測；VerifyNow為臨床最常用的床旁檢測方法之一，開展了許多大型臨床研究，對臨床轉(zhuǎn)歸有一定預(yù)測價值。

雖然血小板功能檢測方法多樣，但在各種檢測方法中，血小板功能的臨界值各不相同，而且同一方法在不同的檢測時間，血小板的反應(yīng)也有顯著差異。

POPULAR研究為目前最大的一項評估血小板功能檢測預(yù)測價值的試驗，入組1069例進(jìn)行擇期冠狀動脈支架置入并應(yīng)用氯吡格雷治療的患者，分析不同檢測方法對VPR及1年復(fù)合缺血終點（包括全因死亡、非致死性急性心梗、支架血栓、缺血性卒中）的評估價值。結(jié)果顯示：僅LTA（P＜0.001）、VerifyNow（P＜0.001）和Plateletworks（P＝0.005）檢測結(jié)果與臨床結(jié)局顯著相關(guān)，但各種血小板功能檢測方法總體預(yù)測價值不高，各方法的曲線下面積（AUC）為0.50～0.63，敏感性和特異性均＜65％，并且這些檢測方法均不能預(yù)測患者的出血風(fēng)險。因此，不同血小板功能檢測方法總體臨床預(yù)測價值并不高。

3.3 血小板功能檢測指導(dǎo)臨床實踐的探索

TRILOGY-ACS研究是一項隨機(jī)、雙盲、雙模擬對照及事件驅(qū)動試驗，該研究納入9326例不穩(wěn)定性心絞痛（UA）／非ST段抬高心肌梗死（NSTEMI）事件發(fā)生10天內(nèi)的非血運重建治療患者。其中27.5％（2564例）患者參與血小板功能亞組研究，接受普拉格雷和氯吡格雷治療的患者例數(shù)分別為1286例、1278例。通過VerifyNow P2Y12檢測普拉格雷與氯吡格雷組基線、隨機(jī)化后2 h及1、3、6、12、18、24、30個月的血小板功能。結(jié)果顯示，與氯吡格雷組比較，普拉格雷組人群血小板抑制均更強(qiáng)。但氯吡格雷組和普拉格雷組主要終點事件（30個月心血管死亡、心梗或卒中）發(fā)生率無顯著差異（P＝0.29）（圖1）。該研究結(jié)果提示，更強(qiáng)的血小板功能抑制并不能減少接受非血運重建治療非ST段抬高急性冠狀動脈綜合征（NSTE-ACS）患者臨床缺血事件的發(fā)生。

ARCTIC研究將受試者分為兩組，一組是目前常規(guī)的抗血小板治療，患者服用氯吡咯雷的常規(guī)劑量；另一組是檢測血小板功能，根據(jù)血小板功能來及時調(diào)整藥物劑量，甚至可將氯吡咯雷替換成替格瑞洛或普拉格雷等。受試組1年主要終點為支架置入1年后的死亡、心梗、支架內(nèi)血栓、卒中或緊急血運重建組成的復(fù)合終點；次要終點為支架血栓或緊急血運重建。隨訪1年結(jié)果發(fā)現(xiàn)，無論檢測與否兩組之間無顯著差異。該項研究提示：在接受冠脈支架植入的患者中，檢測血小板功能，并激活檢測結(jié)果調(diào)整治療的策略并不能改善患者的臨床結(jié)局。

TRILOGY-ACS和ARCTIC兩項研究認(rèn)為：常規(guī)血小板功能檢測在服用第二代及第三代噻吩并吡啶類抗血小板聚集藥ACS患者的治療管理中沒有發(fā)揮作用。另有TRANSLATE-ACS研究，其研究的主要終點為出院前調(diào)整ADP受體抑制劑的發(fā)生率，該研究的臨床提示常規(guī)血小板功能測試對臨床調(diào)整抗血小板藥物并沒有很大影響。因而，在目前并沒有RCT研究表明MI患者根據(jù)血小板監(jiān)測結(jié)果調(diào)整治療可改善遠(yuǎn)期預(yù)后的情況下，美國的臨床實踐仍傾向于使用氯吡咯雷。

3.4 歐美及中國指南均未推薦血小板功能檢測為常規(guī)項目

鑒于血小板功能檢測技術(shù)條件和現(xiàn)有檢測方法的不足，現(xiàn)有的試驗證據(jù)也不足以充分推薦臨床常規(guī)進(jìn)行基因型檢測或血小板功能檢測。歐美及中國指南在是否推薦血小板功能檢測為常規(guī)項目時均作出了明確的答復(fù)。

2013年ACCF/AHA指南指出：對于急性STEMI患者血小板功能檢測及基因是否為患者帶來獲益仍然不確定。2013年由中華醫(yī)學(xué)會心血管病學(xué)分會發(fā)表在《中華心血管病雜志》上的“抗血小板治療中國專家共識”指出：（1）VPR由多因素決定，基因多態(tài)性所致血小板反應(yīng)性差異對個體臨床結(jié)果影響還不能肯定，CYP2C19基因型檢測臨床應(yīng)用價值有限，不推薦常規(guī)進(jìn)行；（2）可對存在高血栓風(fēng)險的患者聯(lián)合進(jìn)行傳統(tǒng)光電比濁法和新型快速血小板功能檢測；（3）存在氯吡咯雷低反應(yīng)性時可增加氯吡咯雷劑量，加用或換用抗栓藥，需要注意患者的高出血風(fēng)險；（4）新型P2Y12受體抑制劑可能是更好的治療選擇。

4 總 結(jié)

血小板功能檢測及反應(yīng)多樣性是目前研究的熱點，但血小板功能檢測目前沒有公認(rèn)的金標(biāo)準(zhǔn)。血小板反應(yīng)多樣性與多種因素相關(guān)，在目前檢測方法不能普及、檢測結(jié)果與患者轉(zhuǎn)歸之間相關(guān)性不明確的情況下，多項指南不推薦將血小板功能檢測作為常規(guī)檢查項目來指導(dǎo)臨床實踐。因此，在選擇治療方案時必須全面評估患者的病情及可能影響血小板活性的各種因素，權(quán)衡抗血小板治療策略的療效、安全性，以達(dá)到最佳獲益、風(fēng)險比。個體化抗血小板治療的價值需要在未來進(jìn)一步探討。