作者/胡代祿 ⊙ 編輯/小事

編者按：教材通常把汗法對應(yīng)于治療“表證”，似乎汗法只能解除表證。然而，臨床中，汗法也時(shí)常兼有解除“里證之實(shí)證”的作用，因?yàn)閷?shí)證無論表里都有“郁結(jié)之性”，均需“給邪出路”，酌情輔以“汗吐下”之法，尤其是汗法，更是廣泛應(yīng)用于“給‘里證之邪’以出路”。 

汗法治療“實(shí)熱在里”

實(shí)熱在里，即曰“火郁”，可兼用汗法“由表而解”，雖然汗法多為辛溫發(fā)汗，但若配以清熱之法，則可協(xié)調(diào)一致祛除里熱。

（一）、氣分實(shí)熱，酌配汗法

一些外感病證，表證雖解，卻顯里熱，其熱不甚，并非壯熱、大熱，煩渴亦不著，病情亦不重，多不傳變；或是純?yōu)閮?nèi)傷之病的實(shí)熱在里，均系“熱郁于里”，可汗、清并用，以汗法透泄里熱，以清法清解里熱，茲舉幾則案例如次：

①熱郁于肺

尚某，女，學(xué)生。2006年4月28日初診；發(fā)熱1周，體溫39℃，咳嗽，不惡寒，胸骨痛，鼻塞，月經(jīng)方凈，無腹痛脹硬，便可。脈沉滑數(shù)兼弦，舌偏淡暗苔白。

證屬：熱郁于肺。治宜：清透肺熱。方宗：麻杏石甘湯合升降散。

麻黃7g，石膏20g，杏仁9g，炙甘草6g，僵蠶12g，蟬蛻6g，姜黃9g，川軍4g，梔子9g，豆豉10g，連翹15g。

3劑，水煎服，1日4服。

2006年4月30日：藥后微汗出，熱退，偶咳。脈緩滑，舌可，停藥。

原按：外感七日，邪已化熱，郁伏于里。（錄自《汗法臨證發(fā)微》40-41頁）

②《關(guān)于溫?zé)岵讉€(gè)問題的看法》（胡國棟·成都中醫(yī)學(xué)院學(xué)報(bào)，1979；（3）：4）

氣分初期。此期衛(wèi)分癥狀基本結(jié)束，但“四大”癥狀（大熱、大汗、大渴、脈洪大）及邪熱留滯胃腸尚未形成，一般見癥：咳嗽，頭昏痛，但身痛已解，汗出，而微惡風(fēng)寒，口不干渴或口干不欲飲，面紅目赤，肌膚灼熱，或熱稍退但午后熱又復(fù)熾，潮熱癥狀開始出現(xiàn)，但不煩渴，無腹脹痛，苔薄根厚，但有津液，脈由浮數(shù)轉(zhuǎn)為洪大等。

顯然是衛(wèi)分癥基本結(jié)束，氣分癥開始出現(xiàn)而未悉具。但這不能理解為衛(wèi)氣同病，因?yàn)楫吘剐l(wèi)分癥和氣分癥均不明顯。此期癥狀多見于一些急性感染性疾病癥狀未明顯階段，在治療上單用清氣分之白虎湯（或使用承氣湯），或單用解衛(wèi)分之銀翹散都不甚妥當(dāng)。

筆者經(jīng)驗(yàn)應(yīng)給予清熱透表、瀉火解毒的治法，常用陶華的三黃石膏湯（石膏46.5克，黃芩21克，黃連21克，黃柏21克，梔子30個(gè)，麻黃15克，淡豆豉2合，生姜3片，大棗2枚，細(xì)茶一撮）加減治療。

③《袁正剛治療外感外感高熱的經(jīng)驗(yàn)》（喜新·中國中醫(yī)急癥，1992；2（3）：117）

疏解里熱，透發(fā)郁火

本法是治療外感高熱之里熱證，邪在氣分的常用方法。袁師認(rèn)為：外感高熱一旦表現(xiàn)為氣分證候，即處于邪正抗?fàn)幍臉O期，是病情轉(zhuǎn)歸的關(guān)鍵。此階段高熱以汗出不解、煩渴為特征，病機(jī)上熱毒郁熾是其矛盾的主要方面。治療上必須注意疏解里熱、透發(fā)郁火才能挫減邪勢，如只事苦寒清瀉，難免寒遏，不利疏透邪熱。

臨床上，邪在肺胃之高熱，多在白虎湯中增入麻黃、淡豆豉、連翹、薄荷、柴胡等；邪在肝膽、膀胱之高熱，于清熱利膽、通淋劑中重用青蒿、銀花、柴胡、馬鞭草（味苦辛，《千金方》用之治瘧）等；邪在腸腑有下利之高熱，清熱化濕劑中必用柴胡、葛根、荊芥、防風(fēng)等。于清法之中伍以辛味，疏散透發(fā)郁火，即“火郁發(fā)之”之法，臨床上確可起到增強(qiáng)解熱的協(xié)同作用。

胡代祿個(gè)人體會：氣分證范圍廣泛，汗法只適用于一些初入氣分，無汗或少汗，熱邪有透散之勢者；若氣分病久，氣陰兩傷；或正氣已虧，無力驅(qū)邪；或氣分熱邪與有形實(shí)邪相搏結(jié)，而成陽明腑實(shí)，或痰熱壅阻，或熱瘀互結(jié)，或濕熱膠結(jié)，熱邪毫無透散之勢，則當(dāng)忌用汗法。

（二）、熱入營分，妙用汗法

營分證之治，向有“入營猶可透熱轉(zhuǎn)氣”（《溫?zé)嵴摗罚?、“乍入營分猶可開達(dá)”（葉天士語）之說，但其語焉未詳。筆者以為，“透熱轉(zhuǎn)氣”和“開達(dá)”寓有“汗之”之意，因?yàn)閷Τ跞霠I分、正虛不甚者，在清法的基礎(chǔ)上酌配汗法，有“透熱”（透泄、開達(dá)、清解里熱）、“轉(zhuǎn)氣”（減輕邪勢、病勢，使深重之疾向淺輕轉(zhuǎn)變）之效，茲舉二則案例如次：

①《胡天雄教授應(yīng)用解表法的經(jīng)驗(yàn)》（胡靜娟·南京中醫(yī)學(xué)院學(xué)報(bào)，1996；16（1）：64）

高熱神昏

夏姓小孩，男，7歲，本院附一院職工子弟。1975年6月30日診。發(fā)熱多日，已服用多種退熱藥而熱終不除。診時(shí)患兒高熱達(dá)40℃，昏迷不省人事，胡老應(yīng)邀會診。切其脈，數(shù)而時(shí)止，撫其項(xiàng)背，略無汗意。

據(jù)此已知為熱陷神昏，即所謂“邪入心包”之候。其原因?qū)嵱杀硇笆Ы馑拢}象數(shù)而時(shí)止即促脈。《傷寒論》“脈促者，表未解也”，《素問·脈要精微論》“數(shù)動一代者，病在陽之脈也”，正是此等情況。

因與桑菊飲2劑。服一劑未見明顯汗出，診其脈雖數(shù)，已不歇止?；純荷褡R略清，覺微惡寒。故于第2劑中加麻黃1g。服后微汗出，體溫下降1度，藥后3小時(shí)許，體溫驟升至40℃。

家人不知為正氣來復(fù)之象，驚惶失措，急急送往省某醫(yī)院欲住院治療。途中患兒續(xù)自汗出，抵院后體溫為38℃，神識爽朗?；純褐敢噌t(yī)生，憶及胡老表證未解之語，今表解神清，病已好轉(zhuǎn)何必住院，又背之回家，復(fù)來就診。時(shí)患兒已不惡寒，唯舌苔干黑無津，大便三日未解。

此熱病津傷，令適當(dāng)補(bǔ)液，中藥改進(jìn)犀角地黃湯加玄明粉涼血通便。2劑后暢解穢臭大便數(shù)次，黑苔已去，體溫復(fù)常，改投甘寒養(yǎng)陰之劑調(diào)理善后。

胡代祿按：該案“邪在心包”，“熱陷神昏”，營熱較甚，但正虛不甚，胡老徑以桑菊飲辛涼發(fā)散，后增入麻黃加強(qiáng)發(fā)散發(fā)汗之力，初得汗熱勢略降，后得汗熱勢大減，神識更轉(zhuǎn)“爽朗”，頗能說明兼用汗法透邪外出的妙用。

②《火郁證治體會》（代平·江西中醫(yī)藥，2004；35（3）：45）

典型病例：劉某某，男，34歲，農(nóng)民。于2003年3月26日就診。

病員已發(fā)熱（38-39.5℃）4天，本月21日因淋雨受寒，先有惡寒發(fā)熱，后但熱不寒，頭痛身軟，但頭汗出。2天后，病員全身出現(xiàn)粟米樣大小淡紅色皮疹，密集成片，瘙癢不甚，心煩失眠，大便干結(jié)，小便短赤，納少，咽痛，口渴不欲飲，舌干絳起刺，脈弦細(xì)而數(shù)。

實(shí)驗(yàn)室檢查：WBC15.5×10/L，中性粒細(xì)胞84%，淋巴細(xì)胞16%；RBC4.25×10/L，HgB138g/L。西醫(yī)診斷：猩紅熱？經(jīng)服紅霉素（青霉素過敏）、清火梔麥片、板藍(lán)根沖劑等3天無效，轉(zhuǎn)而要求服中藥治療。

中醫(yī)辨證：營熱陰傷，疫毒未清。

治法：涼營透疹，清熱解毒。

處方：蟬蛻5g，僵蠶10g，生大黃15g（后下），姜黃10g，銀花15g，連翹15g，大青葉30g，玄參10g，蘆根30g。3劑。

二診：3劑后熱減疹透，頭痛已減，大便已通?，F(xiàn)仍納少眠差，乏力，舌質(zhì)紅少苔，脈弦細(xì)。前方去銀翹、生大黃改為酒大黃10g，大青葉減為15g，加郁金15g，天花粉30g。3劑。

三診：熱已平。進(jìn)以養(yǎng)陰退邪，竹葉石膏湯加減，并囑其注意飲食調(diào)養(yǎng)。

臨床治療火郁證總以行氣開郁、調(diào)暢氣機(jī)、通達(dá)腠理而宣發(fā)郁火為正治之法。

胡代祿按：該案系營熱發(fā)疹，兼有陰傷，治宜清營透疹，兼以養(yǎng)陰。上方在清熱解毒養(yǎng)陰劑中酌配蟬蛻、僵蠶、姜黃，以透泄?fàn)I熱，透發(fā)皮疹，取得了較好的效果。

汗法治療“實(shí)寒在表、實(shí)熱在表（實(shí)平在表）”[風(fēng)寒、風(fēng)熱（風(fēng)邪）]

實(shí)寒在表、實(shí)熱在表，習(xí)稱風(fēng)寒、風(fēng)熱，亦稱表寒、表熱，若風(fēng)寒、風(fēng)熱均不明顯，則為實(shí)平在表，亦稱“風(fēng)邪”。

大家已經(jīng)熟知：風(fēng)寒用麻黃湯等方，風(fēng)熱用麻杏石甘湯等方、風(fēng)邪用川芎茶調(diào)散等方。

由于辛涼解表法發(fā)汗解表作用較弱，而辛溫解表法發(fā)汗解表作用較強(qiáng)，故使用辛涼解表法時(shí)常需配伍辛溫解表法，以助辛涼解表法發(fā)汗解表。可以說，使用解表法時(shí)，辛溫解表法不可或缺，需酌情伍之。

有人會說，實(shí)際臨床往往復(fù)雜難辨，很多時(shí)候難以分辨偏于風(fēng)寒、偏于風(fēng)熱，抑或偏于平性的風(fēng)邪，那該怎么辦？根據(jù)筆者經(jīng)驗(yàn)，外感表證容易迅速由風(fēng)寒變風(fēng)熱、由表熱變里熱。倘若外感病癥復(fù)雜難辨，則可辛溫辛涼并用，并兼配清法。

茲舉一則案例如次：

筆者孩子，男，6歲，每年都要患二、三次急性上呼吸道感染，出現(xiàn)發(fā)熱，鼻塞，流涕，噴嚏，咽部不適等癥，發(fā)熱多為中等度（38.0-38.9℃），有時(shí)為高熱（39.0℃以上）。一般說來，主要用西藥治療，服藥打針后，體溫多要下降，但不久又要復(fù)升，發(fā)燒多要三、四天才能完全退去。適逢筆者從外地調(diào)回原藉，孩子又因受涼起病，癥見發(fā)熱，惡風(fēng)，無汗，鼻塞，流清涕，時(shí)有噴嚏，咽部不適，精神差，口干不欲飲，納呆，二便無明顯異常，苔薄白，脈浮數(shù)。查：體溫38.9℃，咽輕度充血，扁桃體不大，血白細(xì)胞總數(shù)及中性不高。

此系急性上呼吸道感染，辨為外感表證，但風(fēng)寒、風(fēng)熱均不明顯，若按風(fēng)寒治之，恐失之于風(fēng)熱；若按風(fēng)熱治之，恐失之于風(fēng)寒。

思之良久，終于悟得：該疾多因起居不慎，感受外邪所致，多伴有發(fā)熱、惡寒或惡風(fēng)，此為表證；該疾由表迅速傳里，或里熱引發(fā)外感，多有里熱為祟；該疾多無汗，而汗不能出，則表證難解，里熱難退。其治需發(fā)散發(fā)汗，祛除表證，清解里熱。

乃以解表法（辛溫辛涼并用）發(fā)散發(fā)汗；以清法清解里熱。

處方：荊芥10g，防風(fēng)10g，羌活10g，蘇葉10g，桑葉10g，菊花10g，薄荷6g（后下），柴胡10g，銀花12g，連翹12g，黃芩10g，板藍(lán)根12g，甘草6g；泡15分鐘后輕煎（沸后八九分鐘即可），少量多次，頻頻熱服，并覆被安臥，與服熱開水。

不到三小時(shí)，孩子即有汗出，體溫明顯下降，諸癥亦有所好轉(zhuǎn)，不到八小時(shí)，體溫降至正常，諸癥基本消失。繼予上方一劑，仍輕煎熱服，1日服3次，亦不覆被安臥，藥后體溫未再復(fù)升，諸癥消失，病癥乃愈。

以后孩子一患急性上呼吸道感染，只要熱度明顯（中等度發(fā)熱或高熱），勿問風(fēng)寒風(fēng)熱，即予上方上法，均能取得在八小時(shí)內(nèi)體溫降至正常，亦不復(fù)升，諸癥基本消失之效。大約歷經(jīng)五次后，孩子未再患急性上呼吸道感染，未再發(fā)燒。

胡代祿按：上方以荊芥、防風(fēng)、羌活、蘇葉、桑葉、菊花、薄荷、柴胡辛溫辛涼并用以發(fā)散發(fā)汗，兩解風(fēng)寒風(fēng)熱；以銀花、連翹、黃芩、板藍(lán)根清解里熱；以甘草調(diào)和諸藥。

筆者將上方命為“荊防銀翹湯”，作為風(fēng)寒、風(fēng)熱、風(fēng)邪在表的常用方，頗適合發(fā)熱癥狀明顯（中等度發(fā)熱或高熱）者，只要不是急性化膿性扁桃體炎或嚴(yán)重疾病所致，多有較好效果。

另，汗法治療表寒、表熱證，須適當(dāng)助汗，即，湯藥少量頻服、熱服，與服熱飲，覆被安臥，避風(fēng)寒，宜微汗不宜大汗，這是增強(qiáng)療效，縮短病程，迅速解表退熱的重要措施。

特別提醒：本文涉及之處方用藥，僅供中醫(yī)專業(yè)人員學(xué)習(xí)參考，患者請勿擅自套方施用。

【本文摘自胡代祿著《醫(yī)門八法：一通百通實(shí)驗(yàn)錄》，由該書策劃編輯授權(quán)中醫(yī)書友會（zhongyishuyou)發(fā)布。尊重知識與勞動，轉(zhuǎn)載請注明出處?！?/p>