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五苓散 (方組、臨證參考用量]豬苓0．9g 澤瀉1．2g 白術(shù)0．9g 茯苓0．9g 桂枝0．6g 原書為散，現(xiàn)多采用湯劑．按原方比例，適當(dāng)增加量，水煎 二次，分服；散劑每服6—9g，日服2次，空腹以溫水或米湯 送服。 (功效}健脾滲濕，化氣利水。 (主治衛(wèi)停飲下焦，臍下動(dòng)悸，吐涎沫，頭目眩痛，短氣， 小便不利者；水蓄膀胱，小便不利，煩渴引飲，甚則水人即吐， 或兼表證身有微熱者；水腫身重，下肢腫甚，小便不利者；濕盛 泄瀉，下利稀水，口中渴，小便短少者。舌苔白膩，脈弦緊。 (臨證加減} 1． 自張仲景創(chuàng)制五苓散以來，后世醫(yī)家以本方為基礎(chǔ)，隨 證加減而成新方，形成了五苓散類方．其具有代表者，有十七首 之多，它的源流大致如下：五苓散(漢《傷寒論》)，茵陳五苓散 (漢《金匱要略》)，加味五苓散、加減五苓散(宋《濟(jì)生方》)， 茯苓湯(金《蘭室秘藏》)，茯苓琥珀湯、茯苓滲濕湯(元《衛(wèi)生 寶鑒》)，四苓湯(元《丹溪心法》)，春澤湯(明《證治準(zhǔn)繩》)， 加味四苓散(明《壽世保元》)，大橘皮湯(明《景岳全書》)，茴 楝五苓散(清《成方切用》)，柴苓湯(清《雜病源流犀燭》)，加 減五苓散(《經(jīng)驗(yàn)醫(yī)庫(kù)》1932年)，四苓散加木瓜草果厚樸湯、 五苓佛散(《中醫(yī)治法與方劑》1975年)。[處方綱要．西安：陜西科學(xué) 技術(shù)出版社，19871 2。本方加味治療中心性漿液性視網(wǎng)膜脈絡(luò)病變：以豬苓、 地龍各lOg，茯苓15g，桂枝3g，白術(shù)、葛根各12g，澤瀉30g 為基本方。初期黃斑區(qū)水腫甚者加蒼術(shù)、生薏苡仁、車前子；水 腫吸收而滲出多者加柴胡、枳殼、陳皮、昆布、海藻；黃斑區(qū)具 硬性滲出者加川芎、赤芍、茺蔚子。讓海中醫(yī)藥雜志，1992，c12，：20] (原文) 假令瘦人Q)臍下有悸，吐涎沫而癲眩。，此水也，五苓散主之。(31) 五苓散方： 澤瀉一兩一分 豬苓三分(去皮) 茯苓三分 白術(shù)三分 桂二分(去皮) 上五味，為末，白飲服方寸匕，曰三服，多飲暖水，汗出愈。 (詞語注解} ①瘦人：指形體較瘦之人。但對(duì)其原由有兩種解釋：一指素稟形瘦；一 指因病形瘦．均可參。 ②癲眩：癲，《韻會(huì)>>：癲同顛。顛，《玉篇．頁部》：“顛，頂也；山頂為之顛”。顛眩， 即頭目眩暈。 (經(jīng)義闡釋) 此論水飲停聚中、下二焦的證治。瘦人，無論是素體稟形還是因病而 致者。凡出現(xiàn)臍下部位跳動(dòng)不適，總由水飲在下焦擾動(dòng)所致，與陰陽氣血虛所致的“心 中悸”不同，因?yàn)橥虑逑寻啄话Y更是水飲在中，隨氣逆上涌的明證。水飲停聚中下二 焦，致清陽不能上達(dá)清空，濁陰不能從下竅外出，故見頭目暈眩。本證總由水飲停聚中 下二焦，擾動(dòng)泛逆所致。故用五苓散化氣利水，以導(dǎo)飲外出。 對(duì)本證飲停部位，注家有的強(qiáng)調(diào)在中焦，擾及上、下焦，如徐彬：有的偏責(zé)下焦，逆 于中、上焦，如喻昌、趙良仁、吳謙等；有的泛指上、中、下焦，如尤怡，唐容川等。三 說各有其理。若根據(jù)原文對(duì)證候的描述以及從方藥測(cè)之，則以一、二說合參較為妥當(dāng)。 本證與苓桂甘棗湯證均可見“臍下悸”，皆與水飲有關(guān)，方中都用了桂枝茯苓，但一 屬痰飲病，一屬奔豚氣，茲列表比較如下： 病證 成困 主治 治法 方藥 ┏━━━━━━┳━━━━━━━┳━━━━━━━┳━━━━━━┳━━━━━━━━━━━━━━━━━┓ ┃痰飲病(飲停 ┃水飲停聚中、 ┃臍下悸、吐涎 ┃化氣利水導(dǎo) ┃五苓散(茯苓、豬苓、澤瀉、白術(shù) ┃ ┃ ┃下二焦，擾動(dòng) ┃ ┃ ┃桂枝)上五味為末，白飲服方寸匕 ┃ ┃中下二焦證) ┃ ┃沫、顛眩 ┃飲外出 ┃ ┃ ┃ ┃泛逆 ┃ ┃ ┃日三服多飲暖水汗出愈 ┃ ┣━━━━━━╋━━━━━━━╋━━━━━━━╋━━━━━━╋━━━━━━━━━━━━━━━━━┫ ┃奔豚氣病(欲 ┃汗后傷陽，水 ┃臍下悸，伴有 ┃ ┃苓桂甘棗湯(茯苓、桂枝、甘草、大 ┃ ┃ ┃飲因動(dòng)，沖氣 ┃氣欲從少腹 ┃通陽降逆培 ┃棗)上四味，以甘瀾水一斗，先煮 ┃ ┃作奔豚證) ┃ ┃ ┃土制水 ┃茯苓，減二升，內(nèi)渚藥，煮取三升， ┃ ┃ ┃欲上逆 ┃上沖之勢(shì) ┃ ┃ ┃ ┃ ┃ ┃ ┃ ┃去滓，溫服一升，日三服 ┃ ┗━━━━━━┻━━━━━━━┻━━━━━━━┻━━━━━━┻━━━━━━━━━━━━━━━━━┛ (方藥評(píng)析) 方中茯苓、豬苓、澤瀉甘淡滲濕，利水消飲；白術(shù)苦溫能培土制水；桂 枝辛溫通陽化氣，以助利水。上藥合用，使飲消氣化，脾氣健運(yùn)，則諸癥自愈。 本方以白飲(即米湯)送服，是為了輔助方藥培土制水的作用．本方服后又強(qiáng)調(diào)要 “多飲暖水”，實(shí)屬資助汗源，扶助胃陽的作用，以使陽氣振奮，水飲從外從下分消而去， 故曰“汗出愈”。 本方藥量與《傷寒論．太陽篇上》所載五苓散不同。對(duì)此，丹波元堅(jiān)謂“按小島尚 質(zhì)曰：澤瀉一兩一分，當(dāng)作五分，始合古義。此方，<<傷寒論》一以銖兩稱，卻是后人所 致。此說確。又按《外臺(tái)。黃疸》引<<傷寒論》作澤瀉五分，益足以征矣?！倍鴱埣叶Y通 過按漢制(一兩為24銖)、晉制(一兩為4分)對(duì)兩方藥量分別加以折算，發(fā)現(xiàn)其總量 皆為四兩。故認(rèn)為《傷寒論>>五苓散與《金匱要略》五苓散實(shí)際相同。此說可供參考。 (文獻(xiàn)選錄) 趙良仁：人瘦有稟形，有因病瘦者。金、土、水形之人肥，火、木形 之人瘦。今云瘦人者，必非病瘦，乃稟形也。朱丹溪云：肥人多虛，瘦人多熱。蓋肥人 由氣不充于形，故虛多；瘦人由氣實(shí)，故熱多。肥人不耐熱者，為熱復(fù)傷氣；瘦人不耐 寒者，為寒復(fù)形．各損其不足故也?！冻彩喜≡?gt;>謂：邪入于陰則癲。瘦人火、木之盛， 為水邪抑郁在陰，不得升發(fā)，鼓于臍下作悸；及至郁發(fā)，轉(zhuǎn)入于陽，與正氣相擊，在頭 為眩；在經(jīng)脈為癲，為神昏；腎液上逆為涎沫吐出．故用五苓散主之。茯苓味甘，淡滲， 泄水飲內(nèi)蓄，故為君；豬苓，味甘平，用為臣；白術(shù)，味甘溫，脾惡濕，水飲內(nèi)蓄，則 脾氣不治，益脾勝濕，故為佐，澤瀉，味咸寒，為陰，泄瀉導(dǎo)溺，必以咸為助，故為使； 桂，味辛熱，腎惡燥，水蓄不利，則腎氣燥，以辛潤(rùn)之，故亦為使。多飲暖水，令汗出 愈者，以辛散水氣，外泄得汗而解也。(《金匱玉函經(jīng)二注》) 尤怡：瘦人不應(yīng)有水，而臍下悸，則水動(dòng)于下矣，吐涎沫則水逆于中矣，甚而顛眩， 則水且犯于上矣。形體雖瘦，而病實(shí)為水，乃病機(jī)之變也。顛眩，即頭眩。苓、術(shù)、豬、 澤甘淡滲泄，使腸間之水從便出；用桂者，下焦水氣非陽不化也。曰多服暖水汗出者，蓋 欲使表里分消其水，非挾有表邪而欲兩解之謂。(《金匱要略心典》) 高學(xué)山：臍下悸，與上文之驚悸，及他處之虛悸，俱不同。殆指臍下之左右，如彈 指跳動(dòng)之狀蓋因胸膈之氣上虛，而少腹之氣將奔迫赴之，故其動(dòng)機(jī)如此，與奔豚同候。癲， 當(dāng)作巔，巔眩，言巔頂上眩也。蓋謂瘦人陽常有余，陰常不足，理也。陽有余，則臍下 不應(yīng)動(dòng)悸，巔頂不應(yīng)上眩矣。陰不足，則津液不應(yīng)上泛而吐涎沫矣。今其人臍下有悸，則 知其氣虛于胸膈，而有以招之上逆者。吐涎沫而巔眩。則知其邪實(shí)于腸間，而有以抬之 上浮者。夫上虛而致臍下動(dòng)悸，其不能運(yùn)印可知，下實(shí)而致涎上泛，且致巔眩，其已經(jīng) 積飲又可知，故曰此水也。(《高注金匱要略》) 按：趙注分析方義較恰當(dāng)，尤注論述病機(jī)較精煉；高注解釋癥狀較詳細(xì)。 (臨床應(yīng)用) (1)治泄瀉：王氏(1?！庇帽痉郊由n術(shù)、陳皮、車前治療工例寒濕因脾，清 濁不分的幼兒泄瀉，1劑即見效，3劑痊愈。林氏C1‘，，用五苓散治療嬰幼兒腹瀉90例，治 療方法：五苓散：澤瀉6g，茯苓lOg，豬苓8g，桂枝5g，白術(shù)9g，發(fā)熱者加葛根lOg， 嘔吐者加藿香6g，生姜3g，水煎分多次少量頻服。治療結(jié)果：90例除有8例因脫水配補(bǔ) 液外，其余均服藥治愈，(服藥后體溫正常，腹瀉停止，嘔吐停止，大便鏡檢無異常)。其 中服藥后24小時(shí)以內(nèi)瀉止者u例，2天瀉止者33例，3天瀉止者35例，4天瀉止11例， 平均服藥2。5天。 (2)治水腫：王氏等報(bào)道，曾用五苓散加冬瓜皮治療l例濕邪內(nèi)搏，膀胱氣人不 利的水腫患者。并介紹岳美中憶及昔年唐山某地水災(zāi)。民病浮腫者甚眾，岳老用五苓散 治之，多獲良效。王氏還用五苓散合平胃散化裁治愈l例濕困脾陽，水溢肌膚的水腫患 者。張氏亦用五苓散治水腫身重，下肢腫甚，小便不利者。 (3)治眩暈(包括美尼爾氏綜合征)：王氏用五苓散加味治療美尼爾氏綜合征16 例，并與用西藥煙酸、654—2等藥物比較，發(fā)現(xiàn)用五苓散治療有癥狀消失快、無復(fù)發(fā)、無 副作用等優(yōu)點(diǎn)。王氏用五苓散治愈l例眩暈患者。王××，女，39歲，社員，1975年 5月就診。該患者素有氣管炎史，近日來，突然頭暈眼花，視物旋轉(zhuǎn)，有天旋地轉(zhuǎn)之感， 遂赴市某醫(yī)院求治，診為“內(nèi)耳眩暈”證，服藥無效，乃邀余診治。查患者體質(zhì)較瘦，閉 目臥床仍覺旋轉(zhuǎn)不已，頭重如裹，耳鳴如蟬，嘔吐涎沫，時(shí)而大吐，脈弦，苔白膩，此 中陽虛衰，氣化失常，不能運(yùn)化精微，致使痰濁中阻之故也。根據(jù)《金匱要略．痰飲咳 嗽篇》：“假令瘦人，臍下有悸，吐涎沫而巔眩，此水也，五苓散主之”之義，投與五苓散 加味：豬苓6g，澤瀉9g，白術(shù)6g，云苓6g，桂枝5g，半夏15g，陳皮lOg，甘草lOg， 赭石25g，四劑。上方服完后，病勢(shì)大減，視物已不旋轉(zhuǎn)，能下床料理家務(wù)，效不更方， 又進(jìn)四劑，竟獲痊愈．囑用補(bǔ)中益氣湯調(diào)理半月，一年后追訪，再未復(fù)發(fā)。 (4)治水疝(即睪丸鞘膜積液)：楊氏治療1例睪丸鞘膜積液，辨證為水疝，由寒 氣凝滯。陽氣不伸，水濕不化所致，故用五苓散加海藻、昆布、荔枝核、橘核、黃芪、潞 黨參治療，服二劑而愈。郭氏亦曾介紹，用五苓散治水疝，療效可靠。駱氏亦有用 五苓散加防己、黃芪、小茴、橘核、甘草治愈l例脾腎陽虛，膀胱氣化不利，水液停積 腎囊致水疝的報(bào)道。王氏對(duì)l例證屬脾土受濕，運(yùn)化失常，肝失疏泄，氣不化水，致 使水濕停聚的水疝病，用五苓散加木香、桔梗、川棟子、茴香，服8劑獲愈。 (5)治小兒多飲、小兒遺尿、尿崩證，咳則遺尿證：楊氏治療l例小兒多飲癥，癥 見渴飲無度，伴食納不甘，精神疲憊，小便清長(zhǎng)，舌淡紅、苔白滑，脈沉滑．故予五苓 散原方，5劑顯效，lO劑獲愈。蔣氏用五苓散加人參(白術(shù)15g，茯苓20g，豬苓、澤 瀉、桂枝各12g，人參6g)，有表證再加防風(fēng)6g，生姜3g，治療咳則遺溺癥15例，均獲 痊愈。于氏曾治1例小兒遺尿。證屬脾虛濕困，氣化失司，用五苓散加味(白術(shù)12g， 白茯苓12g，豬苓6g，澤瀉6g，肉桂3g，益智仁lOg)治療，2劑即愈。錢氏介紹， 用五苓散治療1例精神性尿頻而獲效。侯氏受西醫(yī)用利尿劑治療尿崩證的啟示，用五 苓散加附子、益智仁，治療1例尿崩證，服2劑便獲顯效。又服4劑，小便正常。 (6)治腎炎、腎性高血壓、腎功能不全、腎積水：孫氏報(bào)道，用五苓散治療急性 腎炎40例，均收滿意效果。本組病例用五苓散后，3—7天內(nèi)都有明顯改善，完全治愈者 占總數(shù)的113，臨床治愈者為100％，而腎功能改善不明顯者占總數(shù)的1／2。易氏用五 苓散加茅根臨證加味，治療急性腎炎38例，其中痊愈36例，顯效2例。水腫消失時(shí)間： l一5天25例，6—10天13例。小便轉(zhuǎn)陰時(shí)間：15天以內(nèi)27例，16—30天者9例，1月 以上2例。方劑組成：白術(shù)15g，茯苓15g，豬苓15g，澤瀉15g，桂枝9g，鮮茅根60g。 臨證加味：表熱者加銀花、連翹；表寒者加荊芥、防風(fēng)；見瘡毒加千里光、野菊花；見 肝陽頭痛加鉤藤、夏枯草；見胃氣上逆嘔吐者加半夏、黃連；見脾腎兩虛，腫甚加車前 仁、益母草；尿蛋白不消加黃芪、黨參。余氏曾治療2例急性腎小球腎炎，l例辨屬 風(fēng)水，表寒夾內(nèi)熱，用五苓散加麻黃、杏仁、蘇葉、生石膏、生姜、陳皮等治之，服4劑 后見顯效，上方減去生石膏：杏仁、麻黃等，調(diào)理半月獲愈。另1例辨屬陽水實(shí)證，用 五苓散合五皮飲加減治療，服藥4劑，小便即通暢，腫消其半；續(xù)服6劑獲愈。朱氏 曾治1例腎性高血壓，辨屬風(fēng)邪襲于太陽，兼挾濕邪內(nèi)客，膀胱氣化失司，用五苓散加 梗通草、生甘草、粉葛根、蓄草、車前草治之，服藥3劑后諸癥漸平，血壓下降；前方 加煨木香、小薊炭、元紅棗，連服5劑，自覺癥狀消失，血壓正常。孫氏以五苓散加 味治療早期腎功能不全20例，獲滿意療效。治療方法：以中藥五苓散為基本方：桂枝15g， 白術(shù)、澤瀉、豬苓、茯苓各12g。按辨證分型基本方加味治療，每日l劑，分二次服完。 四個(gè)月后復(fù)查有關(guān)化驗(yàn)指標(biāo)。并分型辨治加味，脾陽不振(7例)，基本方加附子、厚樸 各10g，干姜6g；水濕浸漬(2例)，基本方加大腹皮、生苡仁、川I椒目各10g，車前子 30g；腎陽衰微(5例)，基本方加仙靈脾、巴戟天各12g，鹿角片10g。脾腎兩虛(6 例)，基本方加厚樸、附子、肉桂各10g，法半夏12g。治療結(jié)果：顯效6例，有效8例， 無效3例，惡化3例。程氏等用五苓散加味治療化療引起的急性腎功能衰竭24例，均 為確診的惡性腫瘤患者，其中16例以順鉑(PDD)為主的方案治療，8例用含阿霉素 (ADM)方案治療。治療方法：本組病例均治以五苓散加味：白術(shù)10g，桂枝10g，茯苓 15g，澤瀉10g，豬苓10g。每日1劑，水煎服。氣虛者加黃芪15g，黨參15g；浮腫加桑 白皮20g，茯苓皮15g；便秘加大黃10g；腰痛加杜仲15g。一般病例服藥5—7劑，病情 嚴(yán)重者連續(xù)服藥數(shù)十劑，平均服藥11．9劑。治療結(jié)果：獲臨床緩解21例，顯效1例，無 效2例。臨床緩解率為87．5％?？傆行世^9l．7％。服藥7天內(nèi)腎功能恢復(fù)正常14例 (58．3％)。最多服藥40余劑腎功能恢復(fù)正常。蘇芪等用五苓散加牛膝、黃芪、威靈仙 等治療腎積水多例，皆獲佳效。 (7)治泌尿系結(jié)石、癃閉、產(chǎn)后尿潴留：李氏用五苓散加味治療泌尿系結(jié)石30例， 治療方法：藥物組成：白術(shù)15g，桂枝10g，肉桂3g，澤瀉10g，豬苓6g，茯苓15g，白 術(shù)lOg，芒硝10g，金錢草30g，地龍15g。隨癥加減：偏濕熱者加黃柏10g，虎杖30g； 陽虛者加人參20g，制附片10g；陰虛者加生地黃15g，山萸肉10g；氣滯血瘀者加川牛 膝、川1芎、莪術(shù)各lOg；尿血者加地榆炭10g，琥珀粉3g(沖服)。每日1劑，水煎取汁 600ml，分3次溫服。結(jié)果：痊愈24例，占80％；有效4例占13。3％；無效2例，占6．7％。 總有效率93．3％。劉氏等治療1例因暑熱季節(jié)，大量飲冷，損傷陽氣，致脾轉(zhuǎn)輸不及。 冷飲直趨于下，影響膀胱氣化功能的癃閉證，用五苓散加車前子、滑石，1劑獲愈。陳氏 介紹。用五苓散加生知母、黃柏、冬葵子、六一散，治愈多例產(chǎn)后尿潴留、皆獲痊愈。但 若津液損傷，陰血虧損之人，口干而尿少者，五苓散又當(dāng)禁用。 (8)治胃脘痛、嘔吐：劉氏等治療l例胃脘痛(慢性胃炎)，辨屬脾虛濕盛，阻滯 氣機(jī)者，故用五苓散加陳皮、半夏、黃連、吳茱萸、干姜，服1劑后，胃脘痛減輕；3劑 藥盡，遂愈。伍氏用本方加味治療諸嘔吐，如妊娠嘔吐、女性結(jié)扎后嘔吐、新生兒嘔 吐，溺水后嘔吐、急性胃腸炎嘔吐，皆獲佳效。錢氏介紹，用五苓散治療l例嘔吐宿 痰，馮××，女34歲，農(nóng)民，1984年兒月29日初診?；颊咦?4歲開始，常于吃飯喝 水后片刻即吐，時(shí)緩時(shí)急，20年來多方求治未效。1983年在本院放射科作胃腸鋇餐透視， 診斷為“慢性胃炎”，余曾用西藥多方調(diào)治均罔效。思之再三，再察其面色微黃，骨瘦如 柴，舌淡紅，苔白厚滑潤(rùn)，脈和緩，忽悟出莫非是“水逆證”，姑投五苓散加味：澤瀉20g， 豬苓、焦白術(shù)、茯苓、半夏、生姜各10g，桂枝6g，2劑，水煎服。同年12月7日患者 因感冒來診時(shí)說，時(shí)疑數(shù)味平淡價(jià)廉之藥，何能治其20年宿疾，僅取一劑試之，拒料藥 下未吐，嘔吐竟意外而愈。8個(gè)月后遇告病未發(fā)。 (9)心包積液、腦積水、皮下囊腫、關(guān)節(jié)腔積液：楊氏報(bào)道，用重劑五苓散加味 治療腦積水3劑、腦脊膜膨出癥合并腦積水1例，收到一定效果．駱氏治療1例心包 積液，辨屬飲證，故用五苓散合麻黃附子細(xì)辛湯加干姜、椒目、石菖蒲、牛膝、甘草治 療，服8劑病情緩解明顯。后以溫陽健脾，益氣補(bǔ)腎，通利水道，兼佐補(bǔ)血活血，分化 痰瘀為治，獲愈。另治l例腦積水患兒，辨為腎虧脾虛，水液停聚于腦，故以五苓散加 味治之，前后共治療近3個(gè)月，基本恢復(fù)正常。尚治1例外傷后繼發(fā)的皮下囊腫，用五 苓散加黃芪、當(dāng)歸、川芎、赤芍、紅花、地龍、厚樸、蒼術(shù)、藿香、陳皮、甘草治療，4 劑告愈。王氏以五苓散加味治療34例關(guān)節(jié)腔積液，取得滿意療效。其基本方為五苓散 加通經(jīng)活絡(luò)的馬錢子、穿山甲。并在辨證的前提下根據(jù)初、中、后期酌情加味，如初期 適當(dāng)宣肺利水，加入麻黃、桔梗等；中期加強(qiáng)健脾滲濕，加入薏苡仁、赤小豆等；后期 酌添溫腎補(bǔ)脾藥，如葫蘆巴、鎖陽等。二則注重治療過程中的病情變化，進(jìn)行辨證用藥， 如氣血虧虛，選用當(dāng)歸身、阿膠、鹿角膠、黃芪(重至60克)、黨參等；肝腎虧損，選 用木瓜(重至30克)、桑寄生、山茱萸等；脾腎陽虛，選用附子、．肉桂。治療結(jié)果：34 例中，治愈26例(76．5％)，好轉(zhuǎn)6例(17。6％)，無效2例(5．9％)；無效2例中，1 例在治療lo天后發(fā)現(xiàn)為化膿性關(guān)節(jié)炎而轉(zhuǎn)手術(shù)治療；好轉(zhuǎn)6例中，2例在治療25天后中 斷治療；治愈26例中，1—3年隨訪者工2例，5年以上追訪者7例，均未見復(fù)發(fā)等其它 情況。 (10)治眼疾：程氏以五苓散合六味地黃湯為基本方，辨證加減治療中心性視網(wǎng)膜 脈絡(luò)膜炎25例(29只眼)，收到較好療效．治療方法：基本方：五苓散合六味地黃湯加 減：焦白術(shù)10~20g，云茯苓15~20g，澤瀉lO一15g，豬苓12g，桂心6g，熟地15~30g， 山藥15g，丹皮6g，車前子12~20g，細(xì)辛5一lOg，丹參12g，羌活6g，木賊6g，谷精 草9g，仁10---~20g。每日一劑，水煎分早晚2次溫服。加減法：偏于脾虛者：當(dāng)重用白 術(shù)、茯苓加蒼術(shù)12g，陳皮6g，清半夏9—12g，草蔻10g，偏于腎虛者，當(dāng)重用熟地，加 肉桂lOg，仙靈脾15—30g，鹿銜草15—30g，寸蕓lOg。兼有肝火上炎者，加用鹽黃柏 9g，鹽知母9g，夏枯草lOg，柏子仁9g，夜交藤lOg。兼有肺氣不利者，木賊加至9g，再 加芥穗9g，防風(fēng)log，杏仁9g。若黃斑區(qū)水腫消退較慢，可重用車前子至30g，木賊12g， 加赤小豆30g。眼前暗影減退，視物尚昏，查眼底水腫已減退，中心凹反光點(diǎn)不清，當(dāng)酌 減利水之藥，加黨參15g，黃芪15g，枸杞15g，菟絲子15g，楮實(shí)子9g，女貞子9g。治 療結(jié)果：痊愈25只眼，顯效2只眼，好轉(zhuǎn)1只眼，無效1只眼，總有效率為96．5％一般 多在服藥后一周左右視力開始改善，服藥三周左右眼底改善。痊愈的25只眼，平均服藥 274劑。 (11)其他：此外，臨床尚有用五苓散治療頑固性頭痛、低熱、肌衄、咳喘、汗證、 不寐、早期肝硬化并少量腹水、慢性充血性心力衰竭、結(jié)核性滲出性胸膜炎、百日咳、肥 胖癥等病證的報(bào)道，其表現(xiàn)雖不同，但是病機(jī)都不離脾虛失運(yùn)，水飲或濕邪內(nèi)盛。 (現(xiàn)代研究) 張氏對(duì)五苓散與呋喃苯酸胺(又名速尿)的利尿作用進(jìn)行了動(dòng)物實(shí) 驗(yàn)，經(jīng)觀察發(fā)現(xiàn)，呋喃苯胺酸利尿作用快而強(qiáng)，但維持時(shí)間短，集中排尿時(shí)間僅為20分 鐘左右。而五苓散作用緩和，維持時(shí)間長(zhǎng)，排尿時(shí)間為70分鐘，平均排尿量大于呋喃苯 胺酸組．但速尿可導(dǎo)致低鉀血癥和代謝性堿血癥，更值得注意的是?？砂l(fā)生的胃腸道出 血和耳毒癥。上述的這些不良反應(yīng)五苓散一概沒有，實(shí)驗(yàn)后曾剖視家兔胃腸道均無任何 異常變化，顯微鏡下亦無病理性改變。五苓散的利尿作用確實(shí)優(yōu)于呋喃苯胺酸。尚未發(fā) 現(xiàn)五苓散對(duì)動(dòng)物機(jī)體的損害。程氏等報(bào)道，經(jīng)實(shí)驗(yàn)觀察發(fā)現(xiàn)，該方對(duì)改善動(dòng)物攝食量、 降低血清尿素氮(BUN)、肌酐(Cr)、盧，微球蛋白(p，一M)的含量有明顯作用，并能減 輕順鉑(PDD)對(duì)腎臟Na—L、K+-ATP酶活性的抑制。顯微鏡下觀察到腎臟病理改變較 對(duì)照組輕微。 附方 《外臺(tái)》茯苓飲：治心胸中有停痰宿水，自吐出水後，心胸間虛，氣滿，不能食，消 痰氣，令能食。 茯苓 人參 白術(shù)各三兩 枳實(shí)二兩 橘皮二兩半 生姜四兩 上六味，水六升，煮取一升八合，分溫三服，如人行八九里進(jìn)之。 (經(jīng)義闡釋) 此論飲在心胸，吐后的證治。本方雖冠以“《外臺(tái)》”，但據(jù)《外臺(tái)秘 要．卷八．痰飲食不消及嘔逆不食門》載“延年茯苓飲”方后注云：“仲景《傷寒論》 同”?？梢姡摲綄?shí)為仲景方。“心胸有停痰宿水”概括了本證的病機(jī)是痰飲停聚心胸，此 處“心”字實(shí)指胃的部門。停痰宿飲在胸胃，必然妨礙胃氣的和降，飲隨氣逆，故嘔吐。然而嘔 吐雖可以去飲，卻不能使飲邪去盡，嘔吐之后又必然會(huì)損傷胃氣。脾主運(yùn)，胃主納，脾胃氣虛， 納運(yùn)失常，所以脘腹?jié)M悶不能食?？傊?，本證屬于痰飲阻滯，脾胃氣虛之證。故治宜消痰理氣， ‘益氣健脾，用《外臺(tái)》茯苓飲。俾痰化飲消，脾胃健運(yùn)，自然病愈能食。 (方藥評(píng)析) 方中用人參、茯苓、白術(shù)益氣健脾，橘皮、枳實(shí)理氣化痰，茯苓配生 姜還能消飲，橘皮協(xié)生姜又可和胃降逆。諸藥合用消補(bǔ)兼施，不失為一首治療痰飲病虛 多邪少，脾胃氣虛，飲邪未盡的調(diào)理方。方后注云“分溫三服，如人行八九里進(jìn)之”，寓 示每次服藥間隔時(shí)間不宜太長(zhǎng)，約摸一小時(shí)左右為宜。 (文獻(xiàn)選錄) 徐彬；此為治痰飲善后最穩(wěn)當(dāng)之方。心胸之間，因吐而虛，故加參，設(shè) 非大吐，無參，減枳實(shí)亦可。俗醫(yī)謂用陳皮即減參之力，此不唯用陳皮，且加枳實(shí)二兩， 補(bǔ)瀉并行，何其妙也。(《金匱要略論注》) 趙良仁：此由上中二焦氣弱，水飲入胃，脾不能轉(zhuǎn)歸于肺，肺不能通調(diào)水道，以致 停積為痰，為水。吐之則下氣因而上逆，積于心胸，是謂虛、氣滿不能食。當(dāng)先補(bǔ)益中 氣，以人參、白術(shù)下逆氣，行停水；以茯苓逐積，消氣滿；以枳實(shí)調(diào)諸氣，開脾胃而宣 揚(yáng)推布上焦。發(fā)散凝滯，賴陳皮、生姜為使也。(《金匱玉函經(jīng)二注》) 沈明宗：脾虛不與胃行津液，水蓄為飲，貯于胸膈之間，滿而上溢，故自吐出水后， 邪去正虛，虛氣上逆，滿而不能食也。所以參、術(shù)大健脾氣，使新飲不聚；姜、橘、枳 實(shí)以驅(qū)胃家未盡之飲，曰消痰氣，令能食耳．(《金匱要略編注》) 按：對(duì)于本證的病機(jī)，徐注著眼于吐后正虛，趙注強(qiáng)調(diào)吐前已有上中二焦氣弱，沈 注則只言及脾氣已虛，三說各有側(cè)重，合參更為全面。 (臨床應(yīng)用) 治脾胃病(胃痛、痰飲、厭食等)：高氏曾治一胃痛患者，豆某，女， 47歲，1988年10月8日初診。自述胃脘疼痛數(shù)載，X線多次檢查均報(bào)告：慢性胃炎。經(jīng) 多方求治，疼痛仍時(shí)輕時(shí)重，反復(fù)發(fā)作，已對(duì)沉疴絕振起之望。屢經(jīng)其夫苦勸方前來就 診?？滔拢盒误w消瘦，上腹飽滿疼痛，疼痛無一定的規(guī)律性，腸鳴漉漉，如振水聲，入 夜尤甚，常喜以手按摩腹部。伴食欲減退，倦怠無力，噯氣頻頻。舌淡苔薄白，脈緩滑。 綜觀脈證，辨為脾胃陽虛，健運(yùn)失司，停痰宿水阻于中焦所致。治宜健脾胃，消痰飲，除 脹滿。仿茯苓飲加減：枳殼lOg，黨參15g，白術(shù)、茯苓、半夏各12g，陳皮、旋覆花各 9g，代赭石20g，生姜9g。水煎服，曰一劑。4劑之后，腹脹、噯氣明顯減輕。患者乘興 來診，面帶笑容。守上方又服4劑，諸證悉除。乃遵茯苓飲原方繼服數(shù)劑病愈。追訪半 年，未再?gòu)?fù)發(fā)。又治一痰飲患者，魏某，女，33歲，1991年11月16 Et來診?；颊邍I吐 痰沫兩月余。前醫(yī)皆予豁痰止吐類方藥，服藥期間癥狀稍有好轉(zhuǎn)，停藥后，病復(fù)如故，遂 求治于中醫(yī)。癥見：胃脘痞滿，時(shí)時(shí)嘔吐清稀痰涎，畏寒肢冷，納谷欠佳，頭暈。舌淡 苔白，脈緩滑。細(xì)察病機(jī)，方知病屬痰飲，證由脾虛痰滯，氣機(jī)受阻所致。治當(dāng)補(bǔ)脾祛 痰，理氣散飲。方用茯苓飲合小半夏加茯苓湯：枳實(shí)6g，黨參、白術(shù)、茯苓各12g，陳 皮lOg，半夏15g，生姜9g。水煎服，日一劑。4劑。二診(11月20日)：服藥4劑后， 胃痛減，痰沫少，嘔吐止。守方繼服4劑，藥后諸證全部消失而愈。為鞏固療效，續(xù)服 4劑。追蹤至今未復(fù)發(fā)。此外，還治一厭食患者，徐某，男，3歲，診于1990年孟冬。其 母代述：患兒飲食減退lo余日，以巧克力糖、娃哈哈為主食。身體日漸消瘦而來求醫(yī)。 癥見：面黃肌瘦，頭發(fā)枯黃無澤，厭食惡心、吐出未消化食物及唾沫，脘腹脹滿，精神 倦怠無力，唇舌淡紅，脈細(xì)弱無力。證屬脾虛不運(yùn)，飲阻中焦。治當(dāng)消痰飲，令能食。方 選茯苓飲加減：枳殼3g，黨參、白術(shù)、茯苓、雞內(nèi)金各6g，炒三仙各9g，山藥lOg，陳 皮3g，生姜3g。水煎服，日1劑。連服3劑后，知饑能食。乃宗原方繼服3劑，諸證悉 除。后改服啟脾丸調(diào)理，以資鞏固療效。并囑患兒節(jié)飲食，慎起居，漸趨康復(fù)。高氏指 出，以上三者，證雖各異，但病機(jī)卻相同，均切合茯苓飲“中虛不運(yùn)聚成痰”之理，故 皆獲效。日本學(xué)者將本方用于治療妊娠惡阻之初，體力衰弱，心下部不適，惡心、嘔 吐，有胃內(nèi)停水者較佳。并用治慢性胃炎、胃下垂與胃弛緩見心窩部常常覺停滯脹滿感， 吐酸水，或燒心，叩擊心窩部可聞及水音，腹部有動(dòng)悸，尿量減少者，效果甚佳。 (原文) 脈浮，小便不利，微熱消渴者，宜利小便發(fā)汗，五苓散主之。方見上。(4) (原文] 渴欲飲水，水入則吐者，名曰水逆，五苓散主之。方見上。(5) (詞語注解] ①水逆：此指飲水即吐． (經(jīng)義闡釋) 以上兩條指出氣不化津的小便不利證治。兩條均見于《傷寒論》。第四 條與《傷寒論．太陽病》篇71條的下段原文大體相同；第五條與《傷寒論．太陽病》篇 74條下半段文同。 兩條雖均由停水引起，但在證候表現(xiàn)上略有不同。第四條脈浮微熱為表邪未盡，膀 胱氣化功能失常，故小便不利。膀胱氣化失常，津液不能正常輸布，故口渴。治宜利小 便發(fā)汗，用五苓散表里分消。第五條因膀胱氣化失職，津液代謝障礙以致水氣內(nèi)停，津 液失其輸布，不能上承，則渴欲飲水，飲后胃氣上逆，出現(xiàn)水入則吐的“水逆”證。魏 荔彤說：“名曰水逆，其人必小便不利，而且是本條的主證，條文中不言乃省文法”(《本 義》)。小便不利亦是其必有之證。 兩條均由停水所引起，在癥狀上略有不同。前者是因表邪未解，熱不得泄，引起膀 胱氣化失職，以致口渴飲水，小便不利。后者是先因膀胱氣化失職，水停于胃，津不上 輸而渴，飲則拒而不納，故水入則吐。盡管如此，但病機(jī)則一，故皆用五苓散利小便以 泄水，水去渴與嘔吐自愈。五苓散方見于《痰飲》篇。方中豬苓、茯苓、澤瀉淡滲利水， 白術(shù)健脾行水，桂枝通陽解表，此亦屬表里同治之法。 此兩條，《傷寒論》與本章并見?！秱?gt;)是論外感熱性病，消渴飲水只是其中的 癥狀。本章是論雜病中的消渴病，故二者不能等同。 (文獻(xiàn)選錄] 徐彬：脈浮微熱，是表未清也，消渴小便不利，是里有熱也，故以桂 枝主表，白術(shù)苓澤主里，而多以熱水助其外出下達(dá)之勢(shì)，此洽消渴之淺而近也，按此與 上條，同是消渴，上條小便多，知陰虛熱結(jié)，此條小便不利而微熱，即為客邪入內(nèi)。故 治法迥異，然客邪內(nèi)入，非真消渴也，合論以示辨耳。(《金匱要略論注>>) 魏荔彤：水氣上逆，飲入即吐者，此非消渴之證，與消渴正相反；一水入即渴，一 水入即吐也。此名之曰水逆，其人小便也必不利，亦宜五苓散主之。(《金匱要略方論本 義》) 尤怡：熱渴飲水，水入不能已其熱，而熱亦不能消其水，于是水與熱結(jié)而熱浮水外， 故小便不利，而微熱消渴也。五苓散利其與熱俱結(jié)之水，兼多飲暖水取汗，以去其水外 浮溢之熱，熱除水去，渴當(dāng)自止。(《金匱要略心典》) 吳謙等：脈浮，病生于外也。脈浮微熱，熱在表也。小便不利，水停中也，水停則 不化津液，故消渴也。發(fā)表利水，止渴生津之劑，惟五苓散能之?？视嬎?，水入即吐， 名曰水逆者，是里熱微、水邪盛也，故以五苓散利水而止吐也。(《醫(yī)宗金鑒．訂正金匱 要略注》) (原文) 脈浮，小便不利，微熱消渴者，宜利小便發(fā)汗，五苓散主之。方見上。(4) (原文] 渴欲飲水，水入則吐者，名曰水逆，五苓散主之。方見上。(5) (詞語注解] ①水逆：此指飲水即吐． (經(jīng)義闡釋) 以上兩條指出氣不化津的小便不利證治。兩條均見于《傷寒論》。第四 條與《傷寒論．太陽病》篇71條的下段原文大體相同；第五條與《傷寒論．太陽病》篇 74條下半段文同。 兩條雖均由停水引起，但在證候表現(xiàn)上略有不同。第四條脈浮微熱為表邪未盡，膀 胱氣化功能失常，故小便不利。膀胱氣化失常，津液不能正常輸布，故口渴。治宜利小 便發(fā)汗，用五苓散表里分消。第五條因膀胱氣化失職，津液代謝障礙以致水氣內(nèi)停，津 液失其輸布，不能上承，則渴欲飲水，飲后胃氣上逆，出現(xiàn)水入則吐的“水逆”證。魏 荔彤說：“名曰水逆，其人必小便不利，而且是本條的主證，條文中不言乃省文法”(《本 義》)。小便不利亦是其必有之證。 兩條均由停水所引起，在癥狀上略有不同。前者是因表邪未解，熱不得泄，引起膀 胱氣化失職，以致口渴飲水，小便不利。后者是先因膀胱氣化失職，水停于胃，津不上 輸而渴，飲則拒而不納，故水入則吐。盡管如此，但病機(jī)則一，故皆用五苓散利小便以 泄水，水去渴與嘔吐自愈。五苓散方見于《痰飲》篇。方中豬苓、茯苓、澤瀉淡滲利水， 白術(shù)健脾行水，桂枝通陽解表，此亦屬表里同治之法。 此兩條，《傷寒論》與本章并見?！秱?gt;)是論外感熱性病，消渴飲水只是其中的 癥狀。本章是論雜病中的消渴病，故二者不能等同。 (文獻(xiàn)選錄] 徐彬：脈浮微熱，是表未清也，消渴小便不利，是里有熱也，故以桂 枝主表，白術(shù)苓澤主里，而多以熱水助其外出下達(dá)之勢(shì)，此洽消渴之淺而近也，按此與 上條，同是消渴，上條小便多，知陰虛熱結(jié)，此條小便不利而微熱，即為客邪入內(nèi)。故 治法迥異，然客邪內(nèi)入，非真消渴也，合論以示辨耳。(《金匱要略論注>>) 魏荔彤：水氣上逆，飲入即吐者，此非消渴之證，與消渴正相反；一水入即渴，一 水入即吐也。此名之曰水逆，其人小便也必不利，亦宜五苓散主之。(《金匱要略方論本 義》) 尤怡：熱渴飲水，水入不能已其熱，而熱亦不能消其水，于是水與熱結(jié)而熱浮水外， 故小便不利，而微熱消渴也。五苓散利其與熱俱結(jié)之水，兼多飲暖水取汗，以去其水外 浮溢之熱，熱除水去，渴當(dāng)自止。(《金匱要略心典》) 吳謙等：脈浮，病生于外也。脈浮微熱，熱在表也。小便不利，水停中也，水停則 不化津液，故消渴也。發(fā)表利水，止渴生津之劑，惟五苓散能之。渴欲飲水，水入即吐， 名曰水逆者，是里熱微、水邪盛也，故以五苓散利水而止吐也。(《醫(yī)宗金鑒．訂正金匱 要略注》) |
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