雖然CT 和高分辨CT被越來(lái)越多的作為對(duì)平片發(fā)現(xiàn)的肺實(shí)質(zhì)及縱隔疾病的補(bǔ)充方法，但胸正側(cè)位仍是常規(guī)檢查方法。然而，本文中X線檢查仍是十分重要的方法，單純胸部X線檢查即可提高大量有用的信息。這些來(lái)自肺、縱隔、胸膜等解剖結(jié)構(gòu)的形態(tài)和相互關(guān)系的信息，基本以線、條的形式表現(xiàn)出來(lái)，它們?cè)贑T線檢查前就對(duì)確診有非常重要的價(jià)值。由于無(wú)法識(shí)別胸片中這些線條的是否移位、是否異常，進(jìn)而要求行進(jìn)行CT檢查，但對(duì)CT檢查的價(jià)值卻無(wú)法確定。放射科醫(yī)生必須熟悉這些縱隔的線條的解剖基礎(chǔ)，且能夠識(shí)別它們的正常及異常表現(xiàn)。運(yùn)用這些知識(shí)，放射科醫(yī)生可以在CT線檢查前就形成一個(gè)合理的鑒別診斷。

介紹

讀胸片要求放射醫(yī)生認(rèn)識(shí)到縱隔線條的重要性。典型的線條寬度少于1mm，為空氣形成，通常位于肺內(nèi)與組織輪廓之間。在胸部后前位上的線包括前聯(lián)合線及后聯(lián)合線。條是厚一點(diǎn)的線，由稍厚的軟組織在空氣的襯托下形成。在胸片上可以看到許多條，包括左氣管右側(cè)及氣管后的條。胸片上的邊緣或界面也是組成線條的成份。界面是由相鄰的不同密度的結(jié)構(gòu)形成的。胸片上可以看到許多界面，包括雙側(cè)脊柱旁和奇靜脈食管隱窩等，界面對(duì)評(píng)估縱隔疾病是非常重要的。本文我們討論并舉例說(shuō)明胸片中重點(diǎn)縱隔線條及界面的正常及異常表現(xiàn)和相互關(guān)系，及在CT線檢查中的表現(xiàn)。

前聯(lián)合線

前聯(lián)合線是由雙肺前內(nèi)側(cè)面臟層、壁層胸膜對(duì)合并夾帶少量縱隔脂肪形成。表現(xiàn)為胸骨上2/3從右上到左下的斜線（圖1，2）。線內(nèi)夾有少量的縱隔脂肪是正常的，但縱隔脂肪增多及青少年胸腺可引起前聯(lián)合線增寬如條狀。前聯(lián)合線是前接合部映像的中間部分。上部V型的凹槽是由在雙肺間的多個(gè)弧形結(jié)構(gòu)及胸骨柄后的脂肪構(gòu)成。倒“V”字型是由于心臟和縱隔脂肪的出現(xiàn)而使雙肺分離形成的。24.5%-57%的胸正位片可以看到前聯(lián)合線。如果胸膜反折線呈斜行而不與x線束方向一致，則前聯(lián)合線不會(huì)顯示，而心臟、大血管、胸骨甚至胸椎也會(huì)影響前聯(lián)合線的顯示。

由于前聯(lián)合線位于前縱隔，因此前縱隔疾病會(huì)使其不顯示或曲度異常，例如甲狀腺、淋巴結(jié)病、新生物及脂肪增多癥，（周圍肺組織充氣過(guò)度或過(guò)少也可引起前連合線移位。

后聯(lián)合線

后聯(lián)合線是由食管后及3、4胸椎前雙肺后部的臟、壁層胸膜合并構(gòu)成的。表現(xiàn)為直的或略向左凸的線，典型的凸出可穿過(guò)氣管。后聯(lián)合線要比前聯(lián)合線彎曲范圍增大，且位于胸骨上方，并不像前聯(lián)合線復(fù)制。也可由于其內(nèi)的后縱隔脂肪量的不同，而表現(xiàn)為條形。

后聯(lián)合線為后部結(jié)構(gòu)影像的中間部分。上緣呈“V”型，由縱隔后、第1、2胸椎前的雙肺后尖部構(gòu)成；下緣倒“V”型是由雙肺及縱隔內(nèi)上肋間靜脈、奇靜脈和主動(dòng)脈弓構(gòu)成。文獻(xiàn)報(bào)道后聯(lián)合線在32%的胸正位片上可以顯示。

后縱隔的異?？梢鸷舐?lián)合線異常的膨凸，例如食管腫瘤、淋巴疾病、主動(dòng)脈疾病及神經(jīng)源性腫瘤。同前聯(lián)合線一樣，周圍肺組織充氣過(guò)度或過(guò)少也可以引起后聯(lián)合線移位。

氣管右側(cè)條影

氣管右側(cè)條影是由實(shí)質(zhì)性的、相鄰的右肺上葉臟、壁層胸膜與氣管右側(cè)緣及縱隔脂肪在右肺與氣管內(nèi)的空氣襯托下形成，正常最大厚度為4mm.其上緣超過(guò)鎖骨水平，向下延伸到右支氣管角奇靜脈弓水平，是縱隔最常見(jiàn)的線條影，通過(guò)Woodring、Daniel研究報(bào)告97%胸正位片可以顯示氣管右側(cè)條影。

許多疾病可以引起氣管右側(cè)條影變寬或輪廓出現(xiàn)異常，如氣管旁淋巴結(jié)、甲狀腺、甲狀旁腺腫物，氣管癌或氣管狹窄等，而引起氣管右側(cè)條影增厚的最常見(jiàn)原因是胸膜疾病如滲出或胸膜增厚。

氣管左側(cè)條影

氣管左側(cè)條影是由左上葉胸膜、縱隔脂肪、左氣管壁組成。由氣管內(nèi)的氣體襯托出軟組織的輪廓而形成氣管左側(cè)條影，從主動(dòng)脈弓連接到左鎖骨下動(dòng)脈，因此也可以稱為氣管左側(cè)影。氣管左側(cè)條影在21%-31%胸正位上見(jiàn)到，比右氣管條影少，可能是由于左肺與左頸總動(dòng)脈、鎖骨下動(dòng)脈相接觸影響。同氣管右側(cè)條影一樣，左側(cè)條影輪廓異?；蛟鰧捦ǔＪ亲髠?cè)大量積液造成的。左側(cè)淋巴結(jié)腫大、腫物、縱隔血腫等也可以使其表現(xiàn)異常。

主－肺動(dòng)脈條影

主－肺動(dòng)脈條影由Keats首次提出，實(shí)際是由左肺前部胸膜、縱隔脂肪、左肺動(dòng)脈及主動(dòng)脈弓組成的縱隔映像或界面。條影呈直線形或微凸，橫跨主動(dòng)脈弓及肺主動(dòng)脈左側(cè)。

Keats’曾介紹了兩例縱隔積氣，引起主動(dòng)脈-肺條影抬高。前縱隔疾病如淋巴或胸腺腫塊、血管前淋巴結(jié)病也可引起主-肺動(dòng)脈條影顯示側(cè)凸異常。

主肺動(dòng)脈窗

主肺動(dòng)脈窗是在胸正位片顯示的縱隔內(nèi)的一個(gè)交界點(diǎn)。由于與主-肺動(dòng)脈條影名稱相似，主肺動(dòng)脈窗常常不與考慮，實(shí)際上主肺動(dòng)脈窗位于主-肺動(dòng)脈條影后方。主肺動(dòng)脈窗上緣為主動(dòng)脈弓下壁，下緣為左肺動(dòng)脈上壁，后壁為升主動(dòng)脈前壁，前壁為降主動(dòng)脈后壁。內(nèi)側(cè)壁前部為氣管、左主支氣管右側(cè)壁，后部為食管。外側(cè)壁為主肺動(dòng)脈窗的界面（胸正位），是由左肺及胸膜與相鄰的主動(dòng)脈弓及向下延伸至左肺動(dòng)脈形成。左肺伸入到主動(dòng)脈弓、左肺動(dòng)脈間的空隙中，而形成縱隔內(nèi)一個(gè)凹陷的影像（B型影像），凸起的則考慮為異常，直線可以是正常的，但如果以前片顯示為凹陷，現(xiàn)在為直線，則為異常。

主肺動(dòng)脈窗內(nèi)容物的相關(guān)疾病都可引起胸片表現(xiàn)異常，這些內(nèi)容物包括左喉返神經(jīng)、左迷走神經(jīng)、動(dòng)脈韌帶、縱隔脂肪、淋巴結(jié)及左支氣管動(dòng)脈。肺動(dòng)脈窗異常凸起可由縱隔脂肪凸出、淋巴疾病支氣管動(dòng)脈瘤或神經(jīng)鞘瘤等引起。左聲帶及膈肌活動(dòng)異常也提示要注意主肺動(dòng)脈窗疾病。主肺動(dòng)脈窗邊緣結(jié)構(gòu)疾?。ㄈ缰鲃?dòng)脈瘤）也可以引起表現(xiàn)異常。

脊柱右側(cè)線

脊柱右側(cè)線為右肺及胸膜與后縱隔軟組織接觸切面。雖然如此命名，但脊柱右側(cè)線并非真正的縱隔線，而是右肺與后縱隔脂肪及軟組織的界面。一條細(xì)白線強(qiáng)化了脊柱右側(cè)線的邊緣，但事實(shí)并不存在，只是視覺(jué)上感覺(jué)，表示正像的馬赫帶現(xiàn)象。是由于視網(wǎng)膜對(duì)區(qū)別明顯的界面輪廓和光密度的不同表現(xiàn)的側(cè)抑制。

脊柱右側(cè)線表現(xiàn)為直線，從第8胸椎水平延伸到12胸椎水平。報(bào)道可以在23%胸正位片上顯示；脊柱右側(cè)線可由骨贅或縱隔脂肪增多而移位，其他后縱隔異常，如縱隔血腫、腫物或髓外造血等也可引起邊緣異?；蛞莆?。

脊柱左側(cè)線

脊柱左側(cè)線由左肺、胸膜與后縱隔脂肪、脊柱左側(cè)肌肉及相鄰軟組織接觸切面形成。為一條從主動(dòng)脈弓延伸到橫膈的細(xì)線，典型表現(xiàn)位于降主動(dòng)脈外側(cè)壁中部。有些則位于降主動(dòng)脈胸段下部邊緣。同脊柱左側(cè)線一樣，右側(cè)線也是肺-縱隔界面，與正像馬赫帶相似，為白色直線。文獻(xiàn)報(bào)道脊柱左側(cè)線在胸正位片顯示率為41%，多于右側(cè)線，是由于降主動(dòng)脈位于左側(cè)，而使左肺縱隔呈前后位切線接觸，形成肺-縱隔界面。同脊柱右側(cè)線一樣，骨贅或縱隔脂肪增多可引起脊柱左側(cè)線輪廓異常，降主動(dòng)脈迂曲也可以使其移位。其他后縱隔異常，如縱隔血腫、腫物、髓外造血或食管靜脈曲張等也可引起邊緣異?；蛞莆?。

氣管后條影（氣管食管條影）

氣管后條影為胸側(cè)位一條垂直的條影，由氣管及右肺內(nèi)的空氣襯托出氣管后壁和其與右肺間的軟組織構(gòu)成。通常厚約2.5mm, 如果氣管后壁與食管前壁接觸，則食管壁、氣管后壁及中間軟組織共同形成氣管后條影，厚度可達(dá)5.5mm.氣管后條影形成氣管后間隙(氣管后三角)前緣，脊柱為間隙后緣，主動(dòng)脈弓為下緣，胸廓入口則為上緣。Ｆranquet等通過(guò)觀察指出先天主動(dòng)脈弓發(fā)育為氣管后間隙異常的常見(jiàn)原因。

后天的血管損傷、食道損傷、淋巴管畸形、縱隔炎及創(chuàng)傷后血腫等也可以導(dǎo)致氣管后條影厚度異常。

奇靜脈食道隱窩

即使不考慮縱隔的線條影，奇靜脈食道隱窩仍是一個(gè)重要的縱隔界面，是由不同密度的縱隔與右肺下葉的后中部形成的界面。奇靜脈食道隱窩為位于食道側(cè)面或后面、脊柱前面，從前部奇靜脈轉(zhuǎn)彎處延伸到下面的主動(dòng)脈裂孔。右奇靜脈下胸膜食管紋也是隱窩的邊緣，是當(dāng)食管含氣時(shí)，在氣體襯托下，食管壁與胸膜及右肺下葉接觸形成。在上部，隱窩是隆突下間隙的延續(xù)，為輕度向左彎曲。隱窩的中1/3的表現(xiàn)變化最多，最典型的為直線或輕度左凸，下1/3典型表現(xiàn)為直線。在兒童和青年人可以觀察到正常的隱窩右上部分可為凸面，但中年以上觀察到凸面則為異常。輪廓及曲度的異常主要由淋巴結(jié)病、食道裂孔疝、支氣管肺-前腸畸形、食管腫物、胸膜異常和左心房增大等疾病引起。

支氣管后壁中部

在胸側(cè)位片上支氣管后壁中部表現(xiàn)為一個(gè)條影，對(duì)縱隔疾病的診斷意義重大。在胸側(cè)位上，右肺上葉支氣管起始后呈垂直或輕微斜形向下約3-4cm。條形影為支氣管后壁中部，是由奇靜脈食道隱窩內(nèi)的肺組織襯托氣管后壁形成。在90%-95%胸側(cè)位上可以顯示，為垂直或輕微斜形向下條影，直到由左上支氣管形成的透光區(qū)。通常支氣管后壁中部厚度約0.5-3.0cm。異常表現(xiàn)可以為帶狀或分葉狀改變。 Schnur等發(fā)現(xiàn)充血性心衰引發(fā)的肺水腫為支氣管后壁中部帶狀增厚的常見(jiàn)原因。其它增厚的原因包括腫瘤，如肺癌初期、淋巴瘤、轉(zhuǎn)移瘤，結(jié)核及肉瘤。

結(jié)論

盡管胸部疾病的診斷越來(lái)越依賴于CT線檢查，但普通胸片正側(cè)位仍有重要價(jià)值。放射科醫(yī)生必須熟悉這些縱隔線條的解剖基礎(chǔ)，能夠識(shí)別它們的正常及異常表現(xiàn)。就可以在CT線檢查前形成一個(gè)合理的鑒別診斷。

來(lái)源：DXY