疾病庫-骨科- 腰椎峽部裂與脊椎滑脫

【概述】

腰椎峽部裂（spondylolysis）系指腰椎峽部存在裂隙或骨折后未能連接，而脊椎滑脫（spondylolisthesis）系兩個脊椎之間發(fā)生脫位，主要指峽部裂脊椎向前滑移。
    Killan于1854年首先提出脊椎滑脫的名稱。1855年Robert首先指出神經(jīng)弓的缺陷是此癥的基本病變。至1884年Neugebauer提出脊柱滑脫是由于先天性神經(jīng)弓的缺陷，此后此診斷即被公認(rèn)。

    【病理與病理生理】

手術(shù)病例發(fā)現(xiàn)峽部大多為纖維軟骨樣骨痂，有破骨細(xì)胞及退行變性。
    1．腰椎峽部裂致腰痛或下肢痛的原因
    （1）峽部不連椎弓的異?；顒印{部裂時，其棘突椎板下關(guān)節(jié)突作為一個活動單位，受棘韌帶及背伸肌的牽拉，使該峽部發(fā)生頭尾端的異?；顒印１成旒〖∪馐湛s，前彎腰時拉緊棘突，后伸腰時擠嵌棘突，均引起此游離椎弓的頭尾活動。這種異?；顒拥拇嬖谑箥{部疲勞骨折難以愈合，骨折處新生纖維軟骨，骨痂樣組織中可帶有神經(jīng)末梢，峽部的異?；顒涌纱碳ぴ摬康纳窠?jīng)末梢引起腰痛。
    峽部的神經(jīng)末梢，在椎管外面系脊神經(jīng)后支的內(nèi)側(cè)支，在椎管內(nèi)側(cè)為竇椎神經(jīng)的分支，二者均可能通過脊神經(jīng)前支出現(xiàn)向臀部或股后部之反應(yīng)痛。峽部普魯卡因局部注射，可暫時緩解其腰痛與反應(yīng)痛。

（2）壓迫或刺激性神經(jīng)根痛　峽部的纖維軟骨樣增生可以較大，對由其前方走行的神經(jīng)根構(gòu)成壓迫或刺激，發(fā)生神經(jīng)根痛。

（3）椎間盤　椎間盤退行變性，纖維環(huán)破裂并失去穩(wěn)定性，可以發(fā)生腰痛。由此繼發(fā)腰部韌帶關(guān)節(jié)囊及腰背肌勞損，亦為腰痛的原因。峽部裂還可合并有髓核突出，北京軍區(qū)總醫(yī)院在80余例手術(shù)病例中，有3例合并有椎間盤突出。Cloward等100例脊椎滑脫手術(shù)中，見有37例椎間盤向后突出，4例在椎管內(nèi)有髓核脫出組織塊。

（4）峽部裂對其上位椎的影響　以腰₅峽部裂，其疼痛原因如上述，對其上位椎有無影響？最近Mihara等對此進(jìn)行了研究，以小牛腰椎做出峽部裂，分析其上位椎的生物力學(xué)情況，將腰₄兩峽部鋸出2mm裂隙，固定腰₂及腰₆，測試腰_3、4及腰_4、5腰椎伸屈及旋轉(zhuǎn)情況，結(jié)果腰₄峽部裂后腰_3、4間的活動增加，屈伸活動增加至106.4％，旋轉(zhuǎn)活動增加到121.1％。將峽部裂以Buck螺絲釘固定后，不但恢復(fù)了腰₄本身的穩(wěn)定性，并且腰_3、4間的穩(wěn)定性也恢復(fù)了。但以椎弓根螺釘與連接桿將腰_4、5固定后，此2椎間的穩(wěn)定性恢復(fù)了，但腰_3、4椎間活動增加了119％?？梢妼渭冄祶{部不連和Ⅰ度滑脫，以固定峽部使之愈合，更合乎腰椎的生理。

在每個具體峽部不連接或脊椎滑脫病例，其腰腿痛原因，可以是上述中之一種，也可以同時具有二種以上腰痛原因。也有一些病例，雖然有峽部不連或脊椎滑脫存在，但可以沒有腰及下肢的癥狀。本癥發(fā)生在兒童時期，但多無腰痛，而到成人之后才開始腰痛。其原因除成年后椎間盤開始退變，可能與工作勞動，易受到損傷或勞損等誘因有關(guān)。

2．脊椎滑脫的病理改變　包括椎體、椎間盤、后關(guān)節(jié)及骨盆四個方面：椎體與上關(guān)節(jié)突向前滑脫，與椎弓分離?；频某潭炔煌卣呖苫浦流竟乔胺?，如此則骨盆腔之前后徑明顯縮短。

游離椎弓的下關(guān)節(jié)突與下位椎的上關(guān)節(jié)組成關(guān)節(jié)，因受脊椎向前滑移的影響，關(guān)節(jié)壓力大，易發(fā)生創(chuàng)傷性關(guān)節(jié)改變，在腰₅向前滑脫時，腰₄棘突可與腰₅棘突相碰觸。腰₄下關(guān)節(jié)突與腰₅椎板上面相抵觸，此時上位椎的重力（軀干重力），一部分通過此種相接觸的椎板骨結(jié)構(gòu)傳達(dá)到骶椎，腰₄下關(guān)節(jié)突正插到峽部不連處宛如一個楔子，使腰₅椎體向前；而腰₅上關(guān)節(jié)突正突入腰_4、5椎間孔中，有可能壓迫腰₄神經(jīng)根。

椎間盤的退變，使椎體向前滑脫成為可能。椎間盤退變引起反應(yīng)性骨增生，甚至可在滑脫椎體與骶骨之前形成骨橋，以阻擋向前滑脫?！　　?/p>

當(dāng)腰椎向前滑移，腰生理前凸增加，軀干重心線向后移，由骶骨前移至骶骨基底（圖1）。其帶來的解剖結(jié)果是腰骶部后面結(jié)構(gòu)的代償增強(qiáng)，但由于骨結(jié)構(gòu)的不穩(wěn)，而處于緊張性勞損、背伸肌處于緊張度緩解狀態(tài)（直立位時），只是反射性保護(hù)腰骶部勞損才緊張，而腹肌則緊張度增加。

　　　　　　
    　　　　　　　　　　　　圖1　脊柱重心線
    　　　　　A．正常脊柱重心線；B．脊柱滑脫重心線后移
    

腰骶關(guān)節(jié)的剪力與腰骶角度，亦與骨盆的旋轉(zhuǎn)度有關(guān)。此時骶骨與髂骨的關(guān)系并無改變，而是整個骨盆環(huán)之前后旋轉(zhuǎn)，由于前面腹肌緊張度增加，使骨盆前緣升高，并用以抵消因腰椎前挺而增加的骨盆傾斜的傾向，骶骨前凹加深，使骶骨前面更加變平，即腰骶角增大則脊椎向前滑移的傾向被減弱。在一些有脊椎滑脫的病例，常伴有腰骶部其他畸形，如骶裂、腰5椎板裂等。此時腰骶后部結(jié)構(gòu)更弱，防止向前滑脫力更差，則腰骶角變小，甚至腰椎骨滑向骶骨前方。

在脊椎滑脫時引起腰痛的原因，比峽部不連更為復(fù)雜，可有以下幾個方面：
    （1）腰骶部軟組織及關(guān)節(jié)的勞損　脊椎滑脫后，前縱韌帶、后縱韌帶、椎間盤以及關(guān)節(jié)突關(guān)節(jié)的負(fù)擔(dān)加重，易于勞損。
    （2）骨結(jié)構(gòu)改變　生理前凸增加時，下腰的關(guān)節(jié)突關(guān)節(jié)負(fù)重增加，由不負(fù)重關(guān)節(jié)成為負(fù)重的，且下腰棘突可以撞擊或擠壓棘間韌帶，甚至創(chuàng)傷性關(guān)節(jié)炎，都是腰痛原因。
    （3）下腰神經(jīng)根，甚至馬尾神經(jīng)受壓迫或受刺激而痛　以腰₅滑脫為例，可能產(chǎn)生壓迫或刺激的部位是：腰₅峽部纖維骨痂樣組織增生，壓迫刺激腰₅神經(jīng)根，腰₅上關(guān)節(jié)突向上插入腰_4、5椎間孔，刺激壓迫腰₅神經(jīng)根，如椎管狹窄癥所述，上位椎板壓迫脊硬膜馬尾神經(jīng)，下位椎體后緣可壓迫馬尾。手術(shù)中見到纖維骨痂增生刺激是最多見原因。

    【病因與發(fā)病機(jī)制】

1．峽部裂
    （1）先天性　認(rèn)為腰椎弓中央及兩側(cè)各有化骨中心，在發(fā)育中未能連接而成峽部裂。胎生即有椎弓峽部的缺損，行走之后逐漸發(fā)生滑脫。

（2）家庭性或遺傳性　其原因也是先天性腰椎峽部化骨中心未能愈合，但有明顯的家庭性，可能系兒童時期細(xì)弱的峽部折斷而成峽部缺陷。同一家族發(fā)病多，如有報道父或母與其子女均有此癥。這種病人常伴有其他下腰畸形，如骶裂、腰₅椎體呈菱形、神經(jīng)根硬膜囊異常等。
    種族因素也很明顯，如有的國家按人口發(fā)病率為5.7％，下腰痛病人中約10％有峽部缺陷。愛斯基摩人的發(fā)病數(shù)則4倍于其他人種，可高達(dá)60％有峽部裂存在。

（3）后天性、疲勞骨折　Cozen（1961）報道2例兒童，于發(fā)育過程中發(fā)現(xiàn)峽部裂隙。Murray（1968）、Wiltse（1962）和Troup（1977）等均認(rèn)為系峽部疲勞骨折。Wlltse（1975）報告觀察到17例兒童原先X線片上無峽部裂隙，在參加劇烈運(yùn)動（除1例外）之后腰痛X線片發(fā)現(xiàn)峽部有裂隙，認(rèn)為是疲勞骨折，其發(fā)病年齡于9歲后激增，17例中有5例進(jìn)展成明顯的脊椎滑脫。
    胡景鈴與徐燮淵對空軍人員調(diào)查的結(jié)果，也支持腰椎峽部裂系疲勞骨折所引起。他們調(diào)查了：
    ①10~15歲兒童50例；
    ②醫(yī)院工作人員100例，其中60％在17~20歲間，二組均未發(fā)現(xiàn)有峽部裂隙。
    ③22~24歲無腰痛、無外傷的飛行學(xué)員137例，其腰椎峽部有裂隙的6例，占4.37％。
    ④26~35歲飛行500h以上無腰痛的飛行員160例，有峽部裂隙的17例，占10.62％。他們還測量了斜位X線片上峽部的高度，無峽部裂的689例中，峽部平均高9.035mm；有峽部裂141例，平均高度為6.824mm。北京軍區(qū)總醫(yī)院測量腰₅峽部高度，在峽部不連者為9.64mm，在正常者平均高11.5mm。因此認(rèn)為峽部較細(xì)小，可能為發(fā)生峽部裂的內(nèi)在因素，相對細(xì)小的峽部，在勞動運(yùn)動或輕微外傷時，發(fā)生勞損骨折，由于癥狀輕或無癥狀而忽視治療，致骨折不連接，形成峽部裂。
    腰椎峽部疲勞骨折還見于腰椎融合術(shù)后，Monticelli與Ascain報道10例腰骶融合上方腰椎峽部發(fā)生骨折不連接。胡景鈴與徐燮淵觀察到1例腰椎峽部不連做腰骶融合術(shù)后13年，又發(fā)生了腰₄峽部裂隙。以上病例說明腰骶融合術(shù)后，脊椎運(yùn)動的應(yīng)力上移，集中于融合上位腰椎，使峽部發(fā)生疲勞性骨折，骨折不連接，則形成峽部裂。
    腰部何種姿勢可使峽部發(fā)生疲勞骨折？Forfan，Lamy等認(rèn)為易在腰前屈時發(fā)生，而Troup等則認(rèn)為系后伸姿勢所引起。腰₅椎間盤向前傾斜，腰₅椎體有向前滑移之剪力，其椎間盤與下關(guān)節(jié)突是對抗向前滑移的主要組織，其椎弓的棘突受背伸肌和韌帶的向下拉力，增加了下關(guān)節(jié)突所受對抗滑移的壓力，此二力匯合于峽部，故峽部負(fù)載應(yīng)力極大，當(dāng)其細(xì)小時即可能發(fā)生疲勞骨折（圖2）腰前屈增加向前滑移的剪力，此時負(fù)重，需背伸肌收縮，而腰后伸或挺腰用力，同樣需背伸肌收縮，二者均拉棘突向下，增加峽部所受應(yīng)力。北京軍區(qū)總醫(yī)院病例以腰背伸用力發(fā)生峽部疲勞骨折者占多數(shù)。舉重運(yùn)動員、排球運(yùn)動員的峽部裂發(fā)生率高，與其腰部后伸及挺舉有關(guān)。傅士儒等普查26個運(yùn)動項(xiàng)目555名優(yōu)秀運(yùn)動員，腰椎峽部裂的發(fā)病率為20.7％，而同法查青少年運(yùn)動員65名，發(fā)病率為4.6％?？梢娺\(yùn)動訓(xùn)練年限越多，則發(fā)病率越高。運(yùn)動項(xiàng)目之間，發(fā)病率相差懸殊，排球和技巧運(yùn)動發(fā)病率高達(dá)50％，而長跑運(yùn)動員則無一發(fā)病。說明腰后伸活動過多，則峽部應(yīng)力勞損，產(chǎn)生疲勞骨折不連接。
    Klemencsics等認(rèn)為在峽部完好時，腰部伸屈（bending）活動時，峽部骨質(zhì)與其韌帶共同承擔(dān)張力與剪力，當(dāng)峽部承受的張力達(dá)到一定程度時，則峽部斷裂成為峽部裂，這就是此癥常見于青少年運(yùn)動員的原因，此時如果使峽部承受的張力減小，則峽部裂可能閉合，而反復(fù)創(chuàng)傷則可致此疲勞骨折發(fā)生不連接。當(dāng)腰椎峽部裂承受壓縮應(yīng)力達(dá)到其極限時，并未發(fā)生滑脫，因還有韌帶存在，當(dāng)韌帶承受張力達(dá)到一定限度，致韌帶斷裂，則上位椎間盤向前滑脫。

　　　　　　　　　

　　　　　　　　　　　圖2　峽部疲勞骨折的發(fā)生
    

（4）創(chuàng)傷性　腰椎峽部因外傷特別是后伸損傷，可發(fā)生骨折。

2．脊椎滑脫
    （1）向前向下滑移　正常人直立時軀干重量通過腰₅傳達(dá)到骶骨，由于骶骨上面向前傾斜，故腰₅在其上受到體重壓力時，有向前向下滑移的傾向。這種向前的剪力在正常人被后關(guān)節(jié)突所抵消，即腰₅之下關(guān)節(jié)突被阻擋在骶₁上關(guān)節(jié)突的后面，而防止腰₅向前滑移。峽部裂以腰₅椎最多，峽部不連接使腰₅椎體及上關(guān)節(jié)突與其棘突、椎板、下關(guān)節(jié)突分離，減弱了阻擋向前滑脫的能力。正常腰₅骶₁間的椎間盤連接，亦有防止向前滑脫的作用。椎間盤退行性變，使椎間隙失去穩(wěn)定，也是使上位椎體易于向前滑移的因素之一。當(dāng)腰₅峽部不連接及腰₅骶₁椎間盤發(fā)生退變時，即可能發(fā)生腰₅向前滑脫（圖3）。脊椎滑脫之后，人體為代償這種向前滑脫而將身體重心向后移，這使得背伸肌緊張以使腰椎向后。但結(jié)果又使骨盆向前傾斜，增加腰前挺及腘繩肌緊張，從而又增加了滑脫間隙的滑移張力?；摰陌l(fā)生大約主要是在青春期中，與此期的劇烈活動可能有關(guān)，以后滑脫繼續(xù)增加的傾向很少。

　　　　　　　　　　
    　　　　　　　　　　　　　圖3　脊椎滑脫因素

滑脫的程度可隨病因不同而異，在先天性者，幼兒會行走時即可逐漸發(fā)生滑脫，至成人可以發(fā)展到完全滑脫，是本癥中的最嚴(yán)重者，也是治療最困難的病例。

由于椎弓峽部較薄弱，受勞損或外傷而峽部疲勞骨折不連接的病例，大多系在青少年時發(fā)現(xiàn)，滑脫發(fā)生較晚，大多停留于Ⅱ度滑脫，達(dá)到Ⅲ度、Ⅳ度者較少。
    此外，還有假性滑脫，即沒有峽部裂的脊椎滑脫，系由于椎間盤退變、關(guān)節(jié)突磨損，漸漸發(fā)生滑脫，稱退變性滑脫。多見于中年以后，以腰_3、4間發(fā)生的機(jī)會較多，其滑移程度大多在Ⅰ度之內(nèi)，由于關(guān)節(jié)突的阻擋，少有至Ⅱ度者。發(fā)生神經(jīng)受壓癥狀者亦很少。

（2）旋轉(zhuǎn)軸心向頭端致脊椎轉(zhuǎn)移　Sakanaki等（2001）觀察兒童峽部裂發(fā)生滑脫的原因，認(rèn)為與脊柱的瞬時旋轉(zhuǎn)軸心向頭端脊椎轉(zhuǎn)移有關(guān)，其對70例有峽部裂的兒童（男57，女13）與對照組無峽部裂22例（男15，女7），平均年齡14.5和14.6歲。在臥位攝從屈曲到伸展側(cè)位X線片，測量腰_4~5和腰₅~骶₁的瞬時旋轉(zhuǎn)軸心。對照組均未達(dá)到其頭端脊椎，在峽部裂組又分為：
    ①早期峽部裂組（僅有裂隙線）；
    ②峽部裂進(jìn)展組（有明顯裂隙）；
    ③峽部裂終末期（峽部裂隙大但無滑脫）；
    ④峽部裂大并有滑脫，此組的腰₅瞬時旋轉(zhuǎn)軸心。
    達(dá)到頭端腰椎者，在峽部裂早期組為1/11，在峽部裂進(jìn)展組為4/11，在終末組為11/16，而在滑脫組為7/10，因此認(rèn)為在兒童腰部等動活動中，可能影響到椎體終板的軟骨細(xì)胞，以至影響到峽部發(fā)生不同后果。

（3）骶骨角發(fā)育異?！noue等（2001）觀察到骶骨角的發(fā)育與發(fā)生滑脫有關(guān)，該作者對367例成人有腰椎峽部裂者行腰骶側(cè)位X線片檢測，其中213例無滑脫，154例有滑脫，與310例無峽部裂者相對比，初檢查在1985年，受檢查者20~59歲，每10年查相同X線片至1998年，測量內(nèi)容如下：
    ①骶骨平面指數(shù)（sacral table index，STI）測腰₅椎體上緣，前后寬度A、B，骶1上緣前后寬度C、D，指數(shù)：CD/AB×100（％），圖4。
    ②骶骨角（sacral table angle，STA），骶骨上緣CD線與骶₁椎體后緣線之交角，即測骶₁上緣向前傾斜度，見圖5。
    ③腰椎指數(shù)（lumbar index，LT），腰₅椎體后緣高/前緣高×100，即測腰₅椎體楔形程度。
    ④髂骨翼高度（iliac crest height，ICH）在側(cè)位X線片上，髂翼高度，見圖6。
    結(jié)果：213例無滑脫年34.9歲，154有滑脫年41.2％歲，滑脫程度5.1％~37％，表1。
    按年齡分每10年1組從30~60歲，其骶骨指數(shù)，骶骨角無差異，各組特點(diǎn)，無滑脫組的人數(shù)隨年齡增長而減少，30歲時107例中有76例（71％），而到60歲68例中僅20例（32％）。滑脫組椎體無畸形者在30歲的107例中為0，40歲為5/107，60歲為26/68（38％），滑脫組有脊椎畸形的30歲時29/107（27％），60歲時增加到17/68（25％）。說明隨年齡增大，滑脫病例增加，各組中在各年齡組，其骶骨指數(shù)和骶骨角無大差異，在椎體有畸形者，滑脫與骶骨角密切相關(guān)，椎體無畸形者，滑脫與骶骨角不相關(guān)。

　　　　　　　
    　　　　　　　　　圖4　骶骨平面指數(shù)CD/AB×100（％）

　　　　　　　

　　　　　　　　　　　　　　圖5　骶骨角

　　　　　　　　　　　　　圖6　髂翼高度
    

　　　　　　　　　　　　表1　腰骶椎測量（％）
    
　　　　　　　　

    【診斷要點(diǎn)】

     診斷要點(diǎn)概述

腰椎峽部不連與脊椎滑脫的診斷，依靠臨床體征與X線檢查二者相一致，即棘突壓痛、推擠痛、椎旁壓痛、后伸腰痛的部位，以及下肢神經(jīng)功能障礙的定位與峽部不連或脊椎滑脫的部位相一致，才能確定腰及腿痛系由峽部不連或腰椎滑脫所致。此外臨床還需檢查有無其他下腰痛的體征，例如腰椎間盤突出，背肌或韌帶的扭傷與勞損等。X線片有無其他下腰畸形，需排除其他下腰痛的原因，才能肯定本病的診斷，并且盡可能明確下列有關(guān)診斷：
    1．滑脫水平的小關(guān)節(jié)，有無關(guān)節(jié)炎性改變，如唇樣增生、間隙變窄、邊緣硬化或間隙寬窄不等。臨床有無早起時腰痛、陰雨腰痛等癥狀。
    2．有神經(jīng)根或馬尾神經(jīng)受壓癥狀者，其受壓的確切部位，此常依靠MRI或脊髓造影確定。
    3．滑脫的程度、骶骨傾斜的程度。
    根據(jù)以上情況，考慮治療方法。

     臨床表現(xiàn)

峽部裂以腰₅為最多，其次為腰₄，絕大多數(shù)為一個脊椎，但亦有多發(fā)。主要發(fā)生在男性。筆者一組150例中，腰₅有112例，占74.6％；腰₄有32例，占21.3％；腰₃有5例，占3.3％；多發(fā)者1例，占0.6％。男145例，女5例，男∶女為29∶1。年齡12~55歲、20~50歲者占87％。
    癥狀及體征：腰椎峽部不連患者可有下腰痛。在正中或偏一側(cè)，深在。勞動后疼痛，休息則好轉(zhuǎn)。疼痛可向臀部或大腿后面放散，很少至小腿，單側(cè)或雙側(cè)。如壓迫神經(jīng)根或椎間盤突出，則下肢放射痛沿坐骨神經(jīng)該神經(jīng)根的分布走行。腰椎峽部不連的體征較少，主要有游離椎弓的棘突壓痛、左右椎擠痛、峽部不連處深在痛、腰后伸痛。腰活動功能常不受限，有棘韌帶或骶棘肌勞損者，該處有壓痛。

脊椎滑脫的癥狀及體征。脊椎滑脫不一定都有腰痛癥狀，由于滑脫多在青春期形成，而未被查驗(yàn)出，此后因其他病而發(fā)現(xiàn)脊椎滑脫者亦不少見。亦有具慢性腰痛史，至中年后才發(fā)現(xiàn)滑脫者，而此時已無任何癥狀。
    有癥狀者，一般為慢性下腰痛，在20歲后常因工作勞累或輕微損傷后發(fā)生，開始在直立時、用力時腰痛，彎腰活動則緩解，以后痛為持續(xù)性，勞動、彎腰、伸腰等用力痛，甚者休息時亦痛。
    向臀部放射痛是常見的，或放射至大腿后，此可能系脊神經(jīng)支受刺激所致，真正沿坐骨神經(jīng)放射至小腿者少見。在一組313例中僅有18例，但客觀檢查有神經(jīng)改變者僅3例。
    有因舉重或外傷而致馬尾神經(jīng)受壓癥狀出現(xiàn)者，但X線片上滑脫程度并未加重。

體征見站立時腰生理前凸增加，在先天性脊椎滑脫嚴(yán)重者腰前凸明顯。而骶骨因骨盆向后旋而突出，背伸肌緊張，下部有壓痛，腰₅棘突及其上下韌帶常有壓痛，腰₅棘突后突而腰₄者在前，形成臺階狀。腰部伸屈活動可減少，直抬腿多不受限，下肢的感覺肌力及反射正常。有神經(jīng)根受壓征者，可根據(jù)感覺肌力及反射的改變來定位。峽部不連處可有壓痛。

     影像學(xué)檢查

1．X線檢查　應(yīng)攝腰骶段正側(cè)及兩斜位片，為使正位片能顯示腰₅骶₁椎間及峽部情況，可將球管向頭端成35°~40°角拍攝。從正側(cè)與斜位片上可清楚顯示腰椎峽部缺陷（圖7），小關(guān)節(jié)情況，椎間盤退變及滑移程度。峽部裂隙之改變有裂隙增寬、硬化、頸部細(xì)長，向前延伸，滑脫程度按Meyerding方法，將下位椎體上緣前后徑分為4份，由滑脫椎體后緣引出直線，與下位椎上緣交角處，測量前移程度。前移在1/4（25％）以內(nèi)者為Ⅰ度，在2/4（50％）以內(nèi)者為Ⅱ度，超過2/4以上為Ⅲ度，超過3/4者為Ⅳ度（圖8），與下位椎完全錯開者為全滑脫?；摰某潭却蠖鄶?shù)病例在Ⅰ~Ⅱ度之間，Ⅲ度、Ⅳ度者較少。作者報告25例脊椎滑脫病例中，Ⅰ度者18例，Ⅱ度者6例，Ⅲ度者1例。Puig Guri137例滑脫病人中，Ⅰ度102例，Ⅱ度16例，Ⅲ度及Ⅳ度14例。Cloward 100例中，峽部不連無滑脫者22例，Ⅰ度53例，Ⅱ度21例，此三組占96％，Ⅲ度3例，Ⅳ度1例。

　　　　　　

　　　　　　　　　　圖7　腰椎峽部不連
    　　　　　　A．腰₅峽部細(xì)小，術(shù)前；
    　　　　　　B．腰₅峽部局部植骨，即椎板橫突植骨術(shù)，術(shù)后2年愈合良好；　
    　　　　　　C．椎板橫突植骨愈合后，前屈、后伸、側(cè)傾X線片，示腰椎間活動正常

　　　　　　　　

　　　　　　　　　　　　圖8　脊柱滑移程度測量
    

2．MRI檢查　矢狀位可顯示硬脊膜及馬尾受壓的部位及程度（圖9）。

　　　　　　　　　　

　　　　　　　　圖9　腰₅滑脫壓迫硬膜囊

    【治療概述】

并不是每一個腰椎峽部裂或脊椎滑脫患者都需要治療，有相當(dāng)一部分峽部裂及Ⅰ度脊椎滑脫患者并無癥狀，不需要治療。
    雖于X線片出現(xiàn)，但很多人并無癥狀，有腰痛者多為運(yùn)動員，可行非手術(shù)治療，包括限制活動，局部治療，有的可用腰圍或支具背心治療。

1．兒童和青少年腰椎峽部裂
    關(guān)于青少年腰峽部裂的手術(shù)治療，經(jīng)非手術(shù)治療不緩解者，Ivanic等報道用Morscher設(shè)計的鉤螺釘治療，獲得較好效果，成人腰椎峽部裂可用Buck螺釘及其改良方法治療。在青少年腰椎板還未發(fā)育完成鉆入螺釘，有時可發(fā)生骨折或者多次打孔致螺釘松，故Marscher設(shè)計用Harrington椎板鉤加上1個螺釘，固定峽部，先將峽部纖維組織清除出骨創(chuàng)面，植入碎骨，螺釘自上關(guān)節(jié)突基底進(jìn)入，先打好孔，再進(jìn)入松質(zhì)骨螺釘，方向是向上與椎體軟骨板成40°角，向外斜，兩側(cè)釘間成20°角，至上關(guān)節(jié)突內(nèi)，勿出骨外，然后擰緊釘尾之螺帽，使峽部擠緊，由于螺釘在骨內(nèi)，一般無損傷神經(jīng)之虞（圖10）。
    自1983~1997筆者統(tǒng)計113例，年齡7.5~39歲，平均為16.9歲，其中20歲以上僅20人，腰₅111例，腰₄1例，腰_4、51例。癥狀僅腰痛無不穩(wěn)定6例，腰痛輕度不穩(wěn)定（側(cè)位伸屈腰椎X線片）68例，明顯不穩(wěn)定35例；Ⅰ度滑脫（按Meyerdicy分類）98例，Ⅱ度滑脫9例，4例進(jìn)行性滑脫。46例非手術(shù)治療無緩解，均行峽部裂處鉤螺釘固定，并峽部植骨，術(shù)后處理，臥床12d，石膏背心6.5周，換支具背心8.5個月直至峽部愈合，隨診1~15.5年，平均10.9年，20歲以下者93例，有8例峽部未連接（8.6％），20歲以上20例中7例峽部未連接（35％），1例一側(cè)峽部愈合，1例遲延愈合，無螺絲松動，但有7個螺帽松動，其中2個刺激軟組織，行手術(shù)取出，峽部裂愈合者，腰痛緩解，滑脫者術(shù)后有改進(jìn)，但并未進(jìn)行復(fù)位。
    筆者認(rèn)為未成年峽部裂患者的手術(shù)適應(yīng)證為：非手術(shù)治療不愈，峽部裂隙較大，峽部裂伴有該椎不穩(wěn)定，進(jìn)行性加重者。

    

　　　　　　　　　　　　　圖10　鉤螺釘

2．成人峽部裂
    （1）非手術(shù)治療　對峽部裂引起的下腰痛，其壓痛點(diǎn)在棘間韌帶、峽部或椎旁肌者，可行痛點(diǎn)普魯卡因封閉或腰部物理治療。對新鮮峽部骨折及兒童患者疑為疲勞骨折者，可用石膏背心或支具固定治療，固定12周。

（2）手術(shù)治療　對腰痛癥狀持續(xù)，或反復(fù)發(fā)作非手術(shù)治療無效，患者為青年及中年均可行手術(shù)治療，伴有椎間盤突出者，同時摘除突出的椎間盤髓核。
    以往對峽部不連多行包括患椎在內(nèi)的上下3個脊椎的融合術(shù)。例如Hibbs椎板植骨融合術(shù)，由于游離椎弓的異?；顒?，植骨融合率較低，甚至可有50％不愈合，現(xiàn)多放棄此類治療方法，而改用局部治療使峽部不連愈合的方法。主要是局部植骨治療，適用于峽部裂和Ⅰ度滑脫。

①峽部不連局部植骨術(shù)——本椎椎板橫突植骨術(shù)：筆者自1958年對腰椎峽部不連患者，施行峽部不連處局部植骨，即切除峽部不連處纖維骨痂后，做本椎的橫突跨過峽部裂隙至椎板的植骨術(shù)，不融合關(guān)節(jié)。35個峽部不連中，峽部愈合率為94％。經(jīng)過平均7年多的隨診，腰痛緩解率為70％。在隨診達(dá)21年的6例中，有5例腰痛消失，正常活動。

峽部局部植骨術(shù)適用于單純峽部不連癥或Ⅰ度以內(nèi)之脊椎滑脫癥，不伴有小關(guān)節(jié)骨關(guān)節(jié)炎及壓迫神經(jīng)根者。峽部活動引起反射痛，放射至臀部或股后者，如經(jīng)脊髓造影或MRI無神經(jīng)根受壓表現(xiàn)，做椎板橫突植骨術(shù)峽部愈合后，反射痛可以消失。伴有椎間盤突出者，可同時行開窗法摘除突出的椎間盤。

手術(shù)操作：局部或硬膜外麻醉?；颊吒┡P，下腰正中切口或L形切口，轉(zhuǎn)向一側(cè)髂后上棘，分開椎旁肌顯露出患椎的椎板、峽部及上關(guān)節(jié)突。以Kocher鉗夾住患椎游離椎弓，向頭尾端搖動，可以看到游離椎弓及峽部的異?；顒樱瑣{部常有些纖維骨痂，有的可見游離小骨塊，將纖維組織切除，使峽部骨端露出新創(chuàng)面，在上關(guān)節(jié)突外側(cè)與橫突根部之間常有一副突，用骨鑿將副突連同其外面軟組織一并鑿下，至橫突根部沿其后面向外推開軟組織，使之成小袋，刮除橫突根部骨膜，而不使橫突上下軟組織分開，以便保持植骨于橫突后面而不向上下移位。椎板亦做出骨粗面，待接受植骨。
    在L形切口的短腳或另行切口，顯露髂后上棘，鑿取寬0.8cm、長2.5cm。厚0.2cm的骨松質(zhì)5片及碎骨數(shù)塊，將植骨塊分為兩份，每1份有骨片2塊半及碎骨2或3塊。植骨時先將碎骨植于峽部裂隙中填滿，再將半片骨植于橫突根部，使其與椎板平面接近，然后將骨片植于橫突跨過峽部至椎板，每側(cè)2片松質(zhì)骨椎旁軟組織復(fù)回原位，不需內(nèi)固定，縫合切口，置負(fù)壓引流48h（圖11）。10d后拆線，打石膏下腰圍，臥床8周后帶石膏起床，4個月后除去并攝X線片檢查，X線片顯示峽部裂近于消失的時間，大約為8個月。

　　　　　　

　　　　　　　　　　　　圖11　椎板橫突植骨術(shù)
    

②Buck峽部螺絲釘固定并植骨術(shù)：于切除峽部纖維組織后，自下關(guān)節(jié)突向上向外經(jīng)過峽部至本椎上關(guān)節(jié)突，擰入1枚螺絲釘，使峽部固定并于峽部植骨。6例中5例峽部連接，但1例螺絲太長，出現(xiàn)神經(jīng)根癥狀，取出螺絲釘后癥狀消失。另1例螺絲釘脫落，手術(shù)取出。峽部未愈合。

③張力帶固定局部植骨術(shù)：成茂華、唐天駟等先用Buck法治療14例，腰₄9例，腰₅5例，有Ⅰ度滑脫者12例，無滑脫2例，結(jié)果優(yōu)10例、良3例、差1例。他們又用1mm鋼絲，分別套繞峽部裂椎的兩側(cè)橫突根部，交叉在棘突下打結(jié)。峽部清理后局部植骨，治療18例，腰₄、腰₅各9例，17例有Ⅰ度滑脫，1例無滑脫，結(jié)果優(yōu)16例、良1例、差1例，行生物學(xué)測驗(yàn)，張力帶鋼絲與峽部螺絲釘相等。

④改良植骨術(shù)：賈連順、戴力揚(yáng)等改進(jìn)植骨方法，將峽部裂處纖維骨痂組織清理除去后，鑿出新創(chuàng)面，峽部裂隙約3~7mm寬，最大為11mm，關(guān)節(jié)突背面和椎板做出粗糙面，從后髂取骨，修剪成適合形狀，植于峽部裂隙中，兩側(cè)部蓋在關(guān)節(jié)突和椎板上。對關(guān)節(jié)突關(guān)節(jié)可行融合，做46例，年齡15~56歲，腰₅24例，腰₄18例，腰₃1例，腰₄＋腰₅2例，腰₃＋腰₄1例，共計98例峽部裂，有滑脫28例，Ⅰ度21例，Ⅱ度7例，隨訪13個月（7個月~4年2個月），94處峽部融合（95.9％），優(yōu)28例，良15例，可3例。

⑤峽部植骨，螺釘與張力帶相結(jié)合固定：譚軍等則將峽部植骨拉力螺釘與張力帶固定相結(jié)合治療青少年腰椎峽部裂，方法是將峽部裂處纖維組織切除做出新創(chuàng)面，植入髂骨塊，置入螺釘是在病椎椎板下緣距棘突外側(cè)緣線約8.0mm處，以尖嘴鉗咬去少許骨皮質(zhì)，由此釘點(diǎn)向外上約30°角方向，在導(dǎo)鉆引導(dǎo)下，用2.5mm鉆頭鉆入，直視下經(jīng)峽部尾端，植骨塊和峽部頭端，最終穿透椎弓根與椎體交界處的外上方皮質(zhì)骨，測出螺絲長度，一般為40.0~45.0mm，絲攻，擰入直徑3.5mm鈦質(zhì)拉力螺釘，若采用皮質(zhì)骨螺釘，則用3.5mm鉆頭擴(kuò)孔形成加壓滑動孔，置入相應(yīng)螺釘，需注意在鉆孔與置入螺釘時，需調(diào)整體位，即顯露病變，鉆孔時，在腰椎前屈位，較易操作，可利用手術(shù)臺腰橋，而當(dāng)置入螺釘擰緊時，則需相反使腰部后伸，使峽部靠近并固定于腰生理前突位，將峽部拉緊，再將小骨條植于峽部表面，用止血紗布固定，最后用胸骨縫線，環(huán)繞橫突基底部后，再環(huán)繞螺釘尾部收緊打結(jié)（圖12）。
    筆者治療12例，男8例，女4例，腰₃1例，腰₄3例，腰₅8例，年齡12~26歲，平均18.4歲，均活動時腰痛，休息后減輕，手術(shù)平均出血量170ml，術(shù)后石膏腰圍固定2個月，術(shù)后隨訪12~36月，平均17個月。共22個峽部均獲得愈合，拉力螺釘無退釘或松動，腰部活動未受限制，結(jié)果優(yōu)11例，良1例。

　　　

　　　　圖12　示入釘點(diǎn)，進(jìn)行角度，植骨塊的放置和張力帶環(huán)繞法

⑥D(zhuǎn)ai等（2001）對46例腰椎峽部裂和輕度滑脫行局部植骨治療，同平面小關(guān)節(jié)融合或不融合，46例中男24例，女22例，年齡15~56歲，平均38.2歲，有臨床癥狀平均5.3年，28例無滑脫，18例有滑脫，按Meyerding分級，Ⅰ度11例，Ⅱ度7例，椎間盤有無退變，行MRI檢查決定，98處峽部直接修復(fù)植骨，26例并有椎間盤退變行小關(guān)節(jié)融合，17例1節(jié)段，9例2節(jié)段，隨訪50個月（24~92月），28例優(yōu)，15例良，3例可。
    3．脊椎滑脫
    （1）兒童期腰椎滑脫　通常發(fā)生于腰₅~骶₁處，為典型的Ⅱ度，且常引起背痛（不穩(wěn)定），畸形或步態(tài)改變（骨盆搖擺”和腘繩肌痙攣），雖然本病癥狀可發(fā)生于人生的各個時期，但篩選研究顯示滑脫最常發(fā)生于5~8歲兒童和青少年中，在過伸活動中發(fā)病。愛斯基摩人發(fā)病率甚高（＞50％）。嚴(yán)重的滑脫可伴有根性癥狀（腰₅）及腰骶關(guān)節(jié)的后凸伴有或不伴有可觸及的棘突臺階感和圓形的臀部。脊椎滑脫可伴有隱性脊柱裂、胸椎后凸及Scheuermann病。

①輕度滑脫：＜50％，為明確脊椎峽部裂或輕度脊椎滑脫的診斷，常需行骨掃描或X線斷層照像，通常非手術(shù)治療（支具和鍛煉）是有效的，具有Ⅰ度滑脫的青少年患者，一旦癥狀消失，可恢復(fù)正常的活動。對那些不伴有癥狀的Ⅱ度滑脫病例，應(yīng)限制其活動，如體操。本病漸進(jìn)加重者少見，但危險因素包括年輕發(fā)病，女性，＞10°的腰骶滑脫角（在側(cè)位X線片上看該角由骶骨上緣與腰₅椎體下緣平行線的交點(diǎn)構(gòu)成的），嚴(yán)重的滑脫、上面半球狀或嚴(yán)重傾斜的骶骨（與垂直線成角＞30°）。因此，Ⅰ度滑脫的病人或先天性脊椎滑脫有使滑脫加重的危險，并且由于神經(jīng)弓是完整的可引起馬尾神經(jīng)功能障礙。外科手術(shù)治療為腰₅骶₁后外側(cè)融合，適用于輕度滑脫或漸進(jìn)性滑脫者，也適用于經(jīng)非手術(shù)治療無效的頑固性疼痛的病例。Wiltse的椎旁入路至腰椎橫突和骶骨翼的后外側(cè)融合已常被應(yīng)用。在兒童輕度滑脫的病例中。腰₅脊神經(jīng)根受累是很少見的，一旦發(fā)生則需行減壓手術(shù)。并利用一枚Lag螺釘（Buck）植骨加張力帶鋼絲固定（Bradford）或本椎椎板橫突植骨術(shù)（胥少?。┑氖中g(shù)方法來治療峽部裂。適于滑脫少于25％以及腰₄或腰₄以上部位峽部裂的年輕病例。

②Ⅲ度和Ⅳ度的脊椎滑脫及脊椎前移（spondyloptosis Ⅴ度）：更易引起神經(jīng)性癥狀。對滑脫超過50％的兒童建議予以預(yù)防性融合，常需在局部腰₄~骶₁處行雙側(cè)后外側(cè)融合，不用內(nèi)固定。對持續(xù)性無力的患者需行神經(jīng)根探查術(shù)。脊柱滑脫的復(fù)位，有20％~30％腰₅神經(jīng)根損傷的發(fā)生率，其可慎重地應(yīng)用于有不能接受的嚴(yán)重畸形的病例，或?qū)?yán)重腰₅后凸畸形使腰₄至骶骨后方融合的骨塊承受張力而難以矯正后凸畸形的病例。在手術(shù)中和術(shù)后幾天中，應(yīng)行閉合性神經(jīng)監(jiān)測以監(jiān)測術(shù)后的神經(jīng)病變。僅后方減壓、腓骨椎間融合和不復(fù)位的后外側(cè)融合具有良好的遠(yuǎn)期療效（Bohlman）?！凹棺祷撐Ｏ蟆笔侵富颊呔哂袊?yán)重的滑脫、加重的疼痛和腘繩肌腱緊張，此種病例應(yīng)行復(fù)位及固定。吉爾（Gill）的手術(shù)方法，切除游離的椎弓，在兒童中為禁忌證且在成人中也很少應(yīng)用。

（2）成人脊椎滑脫　腰椎峽部裂脊椎滑脫者，并不是皆有癥狀，對有癥狀者，應(yīng)先行非手術(shù)治療，包括休息，腰圍或支具等至少3個月，不能緩解者，才考慮手術(shù)治療。手術(shù)適應(yīng)證：
    ①Ⅰ度以上腰椎滑脫，非手術(shù)治療不愈者。
    ②進(jìn)行性滑脫或Ⅱ度以上滑脫。
    ③腰椎滑脫并有神經(jīng)根或馬尾壓迫癥狀者。

術(shù)前檢查，除臨床體征檢查外，應(yīng)攝腰椎前屈后伸側(cè)位片，觀察滑脫椎體的穩(wěn)定性，椎體位移＞3mm者，為不穩(wěn)定，最好行MRI檢查，觀察神經(jīng)根和馬尾有無受壓，有無椎間盤突出或間盤退變。

Dai等以MRI檢查73例腰椎峽部裂并有腰椎間盤突出的患者，MRI觀察椎間盤退變程度，發(fā)現(xiàn)峽部裂上方椎間盤的改變與對照組沒有區(qū)別，而峽部裂下方椎間盤退變與患者年齡的癥狀的時期有關(guān)，與臨床癥狀和滑脫程度不相關(guān)，該作者建議，峽部裂下方椎間盤明顯退變者應(yīng)予融合。

手術(shù)包括：
    ①對馬尾或神經(jīng)根壓迫的解除，應(yīng)探查峽部纖維骨痂增生有無壓迫或切除椎弓徹底減壓；
    ②滑脫復(fù)位，切除其下椎間盤使復(fù)位較易，不切除椎間盤，亦可使Ⅱ度脫位復(fù)位；
    ③融合，椎體間植骨融合或橫突間（后側(cè)方）植骨融合。

（1）減壓，復(fù)位內(nèi)固定，椎體間植骨融合術(shù)：對Ⅱ度及以上滑脫適于此方法，俯臥位：①先將峽部游離椎弓切除，探查神經(jīng)根，去除峽部的纖維增生組織，使馬尾及神經(jīng)根完全減壓；
    ②然后安置RF-Ⅱ型或其他椎弓根螺釘，以腰₅峽部裂脊椎滑脫為例，提拉螺釘安置于腰₅兩側(cè)椎弓根，角度螺釘安置于骶₁雙側(cè)塊椎弓根內(nèi)，視脫位程度，安置不同角度，安置連接桿后進(jìn)行復(fù)位，達(dá)到完全復(fù)位后，松開一側(cè)固定桿；
    ③進(jìn)行椎間植骨，從該側(cè)牽開硬膜及神經(jīng)根，鑿除上下椎體的軟骨板，露出骨創(chuàng)面，進(jìn)行植骨，可取后髂₃面皮質(zhì)骨塊，亦可用切下的游離椎弓的棘突及下關(guān)節(jié)突修剪后植入，最好植入并排兩塊骨，亦可先用BAK或TFC等椎間融合器，植骨于上下椎體的前后徑中間，此時再安上RF-Ⅱ型此側(cè)連接桿，調(diào)整固定后，縫合切口，置引流（圖13）。

    

　　　　　圖13　腰椎峽部裂滑脫、減壓復(fù)位固定融合術(shù)
    　　A．男，40歲，腰₄峽部裂，滑脫Ⅰ度，伴神經(jīng)根癥狀；
    　　B．腰椎前屈后伸側(cè)位片滑脫可達(dá)Ⅱ度；
    　　C．術(shù)前MRI腰_4、5滑脫壓迫硬膜囊；
    　　D．行后路減壓，復(fù)位，椎弓根螺釘內(nèi)固定，并腰_4、5椎體間植骨融合
    

術(shù)后臥床，用椎間融合器者，可早日起床，用腰圍保護(hù)，至植骨融合，使用植骨塊者應(yīng)臥床6~8周，然后帶腰圍起床，鄒德威等用此方法治療重度脊椎滑脫26例，其中Ⅲ度14例，Ⅳ度10例，Ⅴ度2例，后二例先行前路切除骶骨前的滑移椎體，二次手術(shù)使上位椎與骶1復(fù)位融合。全部達(dá)到解剖復(fù)位，隨訪12~38個月，平均18個月，椎間植骨融合良好，無復(fù)位丟失，結(jié)果優(yōu)6例，良18例，可2例，1側(cè)術(shù)后曾出現(xiàn)腰_4、5，腰₅骶₁神經(jīng)根牽拉癥，余無神經(jīng)系統(tǒng)功能惡化。其椎體間復(fù)位滿意，在椎弓根釘置入時，使用了骨水泥固定螺釘，故拉力甚強(qiáng)。而一般Ⅱ度脫位，可不用骨水泥固定螺釘。

減壓、復(fù)位固定、椎間植骨方法，現(xiàn)在應(yīng)用較多，認(rèn)為是較好的選擇，但也引起一些爭論的問題。 ①減壓：切除游離的椎弓，其優(yōu)點(diǎn)是減壓徹底，視野清楚，對神經(jīng)根減壓較好，也有利于椎體間植骨的操作空間，缺點(diǎn)是硬膜后及兩側(cè)均暴露，為瘢痕所包圍。如擬行后側(cè)方植骨，則缺少關(guān)節(jié)突作為骨床，因此應(yīng)根據(jù)各例具體情況，CT、MRI橫切可顯示峽部纖維增生與神經(jīng)根的關(guān)系，可做參考。

②復(fù)位：對滑脫腰椎復(fù)位，恢復(fù)腰骶椎序列，有益于脊柱功能，復(fù)位后椎體間接觸面積增大，有利于植骨融合。但筆者也觀察到少數(shù)病例術(shù)中神經(jīng)根減壓已徹底，但復(fù)位術(shù)后又出現(xiàn)神經(jīng)根牽拉癥狀，大多在1~2個月間癥狀消失。此乃因腰椎向前滑脫日久，當(dāng)復(fù)位后有可能牽拉在前面的神經(jīng)根，出現(xiàn)牽拉癥狀。對此，在術(shù)中，于復(fù)位后探查一下神經(jīng)根，有無緊張，如緊張，可將復(fù)位稍稍退回一點(diǎn)，在筆者不全復(fù)位的病例中，無神經(jīng)根牽拉癥狀出現(xiàn)。

③椎間植骨：椎間植骨在脊椎的運(yùn)動軸線中生物力學(xué)合理，融合的效果較好。特別是加了內(nèi)固定之后，融合率較高，是否需用Cage，則認(rèn)識不同，Cage的好處是對椎體之間撐住，術(shù)后立刻穩(wěn)定，有利于早起床活動，也節(jié)省植骨量，但有時不能置入2個Cage，而1個Cage在椎體間斜放，也是公認(rèn)的方法，則其融合面積較小，而植骨塊植入，面積較大，量較多，融合后效果好。

（2）減壓、復(fù)位或不復(fù)位后側(cè)方植骨：一般行椎板切除減壓，探查神經(jīng)根，用RF-Ⅱ型復(fù)位器，有利于穩(wěn)定，行后側(cè)植骨，最好包括關(guān)節(jié)突關(guān)節(jié)與脫位椎和下位椎的橫突，由于復(fù)位器的位置，覆蓋關(guān)節(jié)突植骨困難，可行關(guān)節(jié)突間融合，加橫突植骨，取后髂長塊植骨，蓋于上下橫突上，最好以螺絲固定，雙側(cè)同樣植骨。單側(cè)橫突植骨，雖已融合，但有時未能限制住對側(cè)活動（圖14）。

    

　　　　　　　　　　　圖14　腰椎后外側(cè)植骨融合
    　　　　切除椎板則僅行腰₅橫突與骶₁植骨，可用內(nèi)固定
    　　　　保留椎板方法：1-腰₅峽部裂中植碎骨；2－小關(guān)節(jié)融合；
    　　　　　　　　　3－腰₅橫突與骶骨大塊植骨；4－螺釘固定植骨于腰₅橫突
    

（3）前路手術(shù)：前路椎間植骨融合木：硬膜外麻醉或全麻，患者仰臥，雙髖膝各屈曲30°。腹直肌外緣直切口，在該肌外緣直切開腹外與腹內(nèi)斜肌腱膜及腹橫筋膜，腹膜外分離，自側(cè)方推開腹膜，顯露椎體前大血管，對腰₅~骶₁間滑椎，顯露骶骨岬及腰₅椎體前面，對腰_4、5間滑椎，自腹主動脈及髂總血管左側(cè)顯露腰_4、5椎體，確認(rèn)推開大血管后，以斯氏針打入椎體，作為牽開軟組織的固定牽開器，完成顯露。
    切除椎間盤：將前面或前左側(cè)面椎間盤切除，并由此將髓核及大部椎間盤切除，包括上下椎體的軟骨板，向后面可切除后縱韌帶顯出硬膜或保留后縱韌帶，側(cè)方保留椎間盤的周邊部分，上下椎體做出骨粗面或一骨槽以接納植骨。丁壽勇等用環(huán)鋸及鑿除去骨，并用環(huán)鋸取骨植入。
    用適當(dāng)器械如金屬方棍或圓柱，持續(xù)向后壓脫位椎體，5~10min可使脫位大部或部分復(fù)位，于髂骨結(jié)節(jié)處取適當(dāng)大小骨塊，植于兩椎體間，無內(nèi)固定或脊椎前固定器在向后壓迫脫位椎復(fù)位條件下，進(jìn)行固定，或斜行植入2Cage，縫合切口（圖15）。術(shù)后臥床8周，打石膏腰圍起床，再固定8周，滑椎間隙于切除椎間盤后更不穩(wěn)定，雖有內(nèi)固定，術(shù)后早期站立，脊椎向前滑移的應(yīng)力不小，可致內(nèi)固定失敗。臥床則無滑椎的應(yīng)力因素，有利于保持復(fù)位，待8周植骨初步融合時，再起床活動。前路手術(shù)的并發(fā)癥為損傷骶前神經(jīng)叢，發(fā)生反流射精。

　　　　　　

　　　　　　　　　　　　圖15　前路椎體間植骨融合