眩暈是常見的臨床癥狀，病因眾多發(fā)病機(jī)制相對(duì)復(fù)雜，對(duì)許多醫(yī)生而言，其臨床診斷過程頗為一個(gè)棘手的問題。近年，國內(nèi)專家，曾先后多次就眩暈的相關(guān)問題進(jìn)行過研討，對(duì)我國在該領(lǐng)域的發(fā)展,尤其是對(duì)眩暈癥候?qū)W知識(shí)的普及，起到了積極的推動(dòng)作用。

然而必須承認(rèn)，與發(fā)達(dá)國家相比，我國眩暈的臨床實(shí)踐，目前仍落后的比較突出,原因歸納起來，主要有3個(gè)方面：

①基礎(chǔ)理論知識(shí)匱乏。神經(jīng)科醫(yī)生不了解周圍前庭系統(tǒng)、耳鼻喉科醫(yī)生對(duì)前庭中樞感到陌生，他們均不了解眼球運(yùn)動(dòng)與前庭系統(tǒng)之間的生理病理聯(lián)系，無法理解眾多的臨床現(xiàn)象；

②眩暈的癥候?qū)W知識(shí)仍未充分普及。部分醫(yī)生不熟悉眩暈的疾病譜構(gòu)成，未能全面掌握每個(gè)疾病實(shí)體的臨床表現(xiàn)；

③眩暈床邊查體的技能不夠。受傳統(tǒng)神經(jīng)科培訓(xùn)的限制，絕大多數(shù)神經(jīng)科醫(yī)生常常僅觀察有無眼球震顫、指鼻和輪替動(dòng)作是否穩(wěn)準(zhǔn)、Romberg's征是否異常，卻忽略了神經(jīng)-耳科查體的必要性和重要性，事實(shí)上即使針對(duì)“眼球震顫”這樣看似簡單的檢查項(xiàng)目，部分醫(yī)生也未必能掌握其精髓。

普及眩暈的床旁檢查方法，可能是我們目前所面臨的最為突出和急迫的問題。眩暈患者的臨床體征主要基于前庭-眼反射和前庭-脊髓反射，常表現(xiàn)為各種眼球震顫、前庭-眼球反射異常、眼偏斜反應(yīng)、主觀垂直視覺異常和步態(tài)異常，近些年的臨床實(shí)踐，本文將簡要論述上述內(nèi)容。

1 眼位、眼球震顫和前庭-眼反射

是基于前庭-眼反射原理的體征，表現(xiàn)為各種異常的眼球運(yùn)動(dòng)。

1.1 眼球位置 需在9個(gè)不同的方向上（直視、上、下、左、右、左上、左下、右上和右下）檢查，必要時(shí)需要加做三種遮蓋試驗(yàn)（單眼遮蓋法、遮蓋/去遮蓋法和交替遮蓋法）。

頭部處于垂直位，雙眼球向正前方平，角膜垂直子午線呈垂直狀態(tài)，此時(shí)的眼球位置稱為第一眼位，第二眼位即眼球內(nèi)收、外展、上轉(zhuǎn)和下轉(zhuǎn)，第三眼位指眼球向內(nèi)上、內(nèi)下、外上和外下的轉(zhuǎn)動(dòng)。

顯性眼外肌麻痹，容易識(shí)別，但部分隱斜視患者，只有在做遮蓋試驗(yàn)時(shí),才能發(fā)現(xiàn)異常，例如，患者訴垂直方向復(fù)視，常規(guī)的眼位檢查并未發(fā)現(xiàn)眼位偏斜，而遮蓋/去遮蓋或交替遮蓋檢查時(shí)，卻發(fā)現(xiàn)一側(cè)眼球發(fā)生了輕微的下轉(zhuǎn)或上轉(zhuǎn)運(yùn)動(dòng)，證明該側(cè)眼球存在隱上斜或隱下斜。部分耳石器通路病變?cè)斐傻难燮焙拖忍煨噪[性眼球震顫，如不進(jìn)行遮蓋試驗(yàn)，常很難發(fā)現(xiàn)眼位異常。

1.2 眼球震顫（nystagmus） 觀察凝視誘發(fā)的眼震類型和強(qiáng)度，注意是否存在中樞性位置性眼震，后者指變換體位后眼震方向發(fā)生改變，并且無法用半規(guī)管與眼外肌的對(duì)應(yīng)關(guān)系來解釋，例如，患者坐位時(shí)表現(xiàn)為右向2°水平眼震，仰臥位時(shí)卻出現(xiàn)了左向水平性眼震，或者側(cè)臥位時(shí)出現(xiàn)了上跳性眼震等。

上跳性或下跳性眼震、單純旋轉(zhuǎn)性眼震、非共軛性眼震（蹺蹺板樣眼震、會(huì)聚退縮性眼震、分離性眼震等）、中樞性位置性眼震、周期性交替性眼震和眼陣攣等，均提示后顱窩或高頸段病變。

1.3 平滑跟蹤（soomthpursuit） 雙眼注視并跟隨距離面前30~50 cm 的移動(dòng)著的指尖或筆尖等，視靶從患者一側(cè)30°到另一側(cè)30°的移動(dòng)時(shí)間大約4-5s（或從上到下），正常人的眼球運(yùn)動(dòng)軌跡是平滑的。眼球運(yùn)動(dòng)軌跡若呈現(xiàn)齒輪樣的掃視動(dòng)作或在左右方向上呈明顯的不對(duì)稱性，則提示中樞病變，見于視覺皮層、顳中上回、額葉眼球運(yùn)動(dòng)區(qū)、橋腦背外側(cè)核、小腦、前庭核或眼球運(yùn)動(dòng)核等病變；先天性眼球震顫者可出現(xiàn)部分逆向的平滑跟蹤動(dòng)作，老年人或使用精神類藥物等也可干擾眼球運(yùn)動(dòng)軌跡的平滑性。

下期將繼續(xù)為您介紹眩暈患者的床旁檢查關(guān)于眼位、眼球震顫和前庭-眼反射的其余精彩內(nèi)容，敬請(qǐng)期待！

來源 《中國神經(jīng)精神疾病雜志》2014年第40卷第1期