一、厥陰病的辨識

對于厥陰病的辨識，歷代醫(yī)家見仁見智，但厥陰病的提綱證基本得到公認(rèn)?！秱摗返?26條曰：“厥陰之為病，消渴，氣上撞心，心中疼熱，饑而不欲食，食則吐蛔。下之，利不止。”考察此提綱證，消渴、氣上撞心、心中疼熱提示上有熱，而饑而不欲食、食則吐蛔、下之利不止提示下有寒。由此可以得出厥陰病的病機特點：上熱下寒證。依胡希恕先生的觀點，厥陰處于半表半里，與少陽相對，少陽屬于半表半里陽證，厥陰則屬于半表半里陰證。臨床上辨認(rèn)厥陰病相對較難，因為厥陰病的提綱證的癥狀不常見，不像少陽病的提綱證的癥狀為“口苦、咽干、目眩”及“往來寒熱、胸脅苦滿、默默不欲飲食、心煩喜嘔”等，但見一證便是，或如太陽病的提綱證的癥狀為“脈浮，頭項強痛，惡寒”，這樣可以根據(jù)癥狀表現(xiàn)來判斷太陽病。筆者認(rèn)為可以根據(jù)胡希恕先生之法，采用排除法，排除表證和里證，則為半表半里證，然后再根據(jù)寒熱錯雜、上熱下寒的特點來判定厥陰病。

二、柴胡桂枝干姜湯證屬于厥陰病

對于厥陰病的治療，學(xué)者公認(rèn)的主方為烏梅丸?！秱摗氛撌鰹趺吠瑁臑椤皞}微而厥，至七八日膚冷，其人躁，無暫安時者，此為藏厥，非蛔厥也。蛔厥者，其人當(dāng)吐蛔，今病者靜，而復(fù)時煩者，此為藏寒，蛔上入其膈，故煩，須臾復(fù)止，得食而嘔，又煩者，蛔聞食臭出，其人常自吐蛔?；棕收?，烏梅丸主之。又主久利”。中醫(yī)學(xué)界公認(rèn)此方為治療厥陰病之主方，且有大量臨床案例佐證。近年來，國內(nèi)以胡希恕及馮世綸為主提出柴胡桂枝干姜湯亦為厥陰方，這也非常有見地，切合臨床的情況。

柴胡桂枝干姜湯見于《傷寒論》第147條，原文為“傷寒五六日，已發(fā)汗而復(fù)下之，胸脅滿微結(jié)，小便不利，渴而不嘔，但頭汗出，往來寒熱，心煩者，此為未解也，柴胡桂枝干姜湯主之”?！督饏T要略·瘧病脈證并治第四》曰：“柴胡姜桂湯治瘧寒多，微有熱，或但寒不熱，服一劑如神?！标P(guān)于此方，清代醫(yī)家張路玉指出：“小柴胡湯本陰陽二停之方，可隨瘧之進(jìn)退，加桂枝、干姜，則進(jìn)而從陽，若加瓜蔞、石膏，則進(jìn)而從陰?！标惿魑嶂赋觯骸安窈鹬Ω山獪委熒訇柌《旨嬉婈幾C機轉(zhuǎn)者，用之最恰?！焙Ｋ≡谄渌摹秱s言錄》中把柴胡桂枝干姜湯放在少陽病篇講解，當(dāng)講解柴胡桂枝干姜湯方證時他明確指出：“傷寒五六日，為表病常傳少陽之期，因已發(fā)汗而復(fù)下之，使津液大傷，使半表半里的陽證變?yōu)榘氡戆肜锏年幾C?？芍〔窈鷾珡年帲沁m應(yīng)治療半表半里陽證，從陽則適應(yīng)治療半表半里陰證。也可知，陰證機轉(zhuǎn)是指病位在半表半里由陽證轉(zhuǎn)為陰證。”由此可以看出，柴胡桂枝干姜湯與小柴胡湯不同，雖然與小柴胡湯一樣主治半表半里之證，但柴胡桂枝干姜湯應(yīng)有陰證機轉(zhuǎn)，即柴胡桂枝干姜湯方證屬半表半里陰證，當(dāng)屬厥陰病。

三、應(yīng)用柴胡桂枝干姜湯時的幾個問題

1柴胡桂枝干姜湯與烏梅丸的區(qū)別

柴胡桂枝干姜湯與烏梅丸比較，烏梅丸中黃連、黃柏清上熱，烏梅、人參、當(dāng)歸補津血，細(xì)辛、桂枝、附子、干姜、川椒溫下寒。而柴胡桂枝干姜湯中柴胡、黃芩、天花粉清上熱，天花粉、牡蠣、炙甘草補津血，桂枝、干姜溫下寒。兩方證比較，烏梅丸證較柴胡桂枝干姜湯證里虛寒當(dāng)更為明顯。

2關(guān)于柴胡桂枝干姜湯證的大便干與溏

對于柴胡桂枝干姜湯方證是大便干還是大便溏，醫(yī)家素有爭議。傷寒大家劉渡舟教授認(rèn)為柴胡桂枝干姜湯證應(yīng)大便溏，對于柴胡桂枝干姜湯的應(yīng)用，劉渡舟在其《傷寒論十四講》中明確指出，本方治“膽熱脾寒、氣化不利、津液不滋所致腹脹、大便溏瀉、小便不利、口渴、心煩，或脅痛控背、手指發(fā)麻、脈弦而緩、舌淡苔白”等癥，劉渡舟應(yīng)用本方，則以口苦、便溏為主癥。

而另一位傷寒大家胡希恕教授有不同的理解。從《傷寒論》第147條與第148條聯(lián)系來看，胡希恕認(rèn)為第148條的陽微，指津液微少，陽微結(jié)者，是由于津液內(nèi)竭而致使大便硬結(jié)的癥狀言。半表半里津液傷重，見陽微結(jié)，還是小柴胡湯證嗎？經(jīng)反復(fù)思考后胡希恕用按語表述其觀點：“此亦由于汗下無法而致亡津液的變證，亦即上節(jié)所謂為微結(jié)者。不過可與小柴胡湯不如柴胡桂枝干姜湯更較貼切，或傳寫有誤亦未可知。又脈沉緊，當(dāng)是沉細(xì)之誤?！庇纱丝芍Ｋ≌J(rèn)為柴胡桂枝干姜湯適合于陽微結(jié)證，即大便當(dāng)硬。

柴胡桂枝干姜湯證究竟大便是干還是溏，還應(yīng)當(dāng)根據(jù)臨床治療效果來看。劉渡舟及胡希恕教授均有相應(yīng)病案支持自己的觀點，因此筆者認(rèn)為柴胡桂枝干姜湯證大便可硬可溏，正如太陰病中便溏與便干都可見到一樣。

3柴胡桂枝干姜湯與當(dāng)歸芍藥散

當(dāng)歸芍藥散是太陰方，方中有茯苓、白術(shù)、澤瀉健脾利水，當(dāng)歸、川芎、白芍養(yǎng)血，該方適合太陰里虛、津血不足、水濕內(nèi)盛之證。胡希恕、馮世綸喜歡將當(dāng)歸芍藥散與柴胡桂枝干姜湯合用，增強養(yǎng)津血之力、利水濕之能。筆者在臨床應(yīng)用時，深感兩方合用非常適合臨床實際。就柴胡桂枝干姜湯而言，與烏梅丸比較，其養(yǎng)正力弱，而合用當(dāng)歸芍藥散后，增加了當(dāng)歸、川芎、白芍養(yǎng)血，增強了扶正之力。烏梅丸中細(xì)辛、桂枝、附子、干姜、川椒不僅溫下寒力強，且可燥濕化飲，相比而言，柴胡桂枝干姜湯中僅桂枝、干姜兩味溫下寒，力嫌不足。另外，增加了當(dāng)歸芍藥散之茯苓、澤瀉、白術(shù)后，利水祛濕力增強。兩方相合，使得柴胡桂枝干姜湯治療厥陰病更加得心應(yīng)手。筆者應(yīng)用兩方的合方治療咳嗽、喘證、脫發(fā)、失眠等多種疾病均獲效，也印證了兩方合用的合理性。

版權(quán)聲明

本文作者為北京中醫(yī)藥大學(xué)東直門醫(yī)院 張立山教授，最終解釋權(quán)歸作者所有。