北京天壇醫(yī)院普外科

作者：林藝

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　　某天，急診外科呼我去會診。于是，我便得見了這樣一位中年患者，持續(xù)性右上腹痛8小時，呈進(jìn)行性加重，伴發(fā)燒，惡心伴嘔吐數(shù)次，查體右上腹部壓痛（+），反跳痛（+），肌緊張（+），Murphy氏征（+），能輕松摸到腫大的膽囊底部。超聲：膽囊增大，最大直徑10×6cm，張力大，壁增厚，回聲不均勻，膽總管直徑0.7cm。白細(xì)胞計數(shù)3×109/L，中性粒細(xì)胞比率80%！

　　一看便知，這是膽囊結(jié)石伴急性膽囊炎，追問病史，才知道早就發(fā)現(xiàn)有膽囊結(jié)石，但一直靠硬扛了，用患者自己的話說就是“不怕”。真是“有膽有識”的人物呀！扛了這么久，“大老虎”最終還是發(fā)威了。毫無疑問，急診手術(shù)，定時炸彈最終還是引爆了！膽識，終究還是敗給了膽石！

圖片源自Sabiston Textbook of Surgery, 19th ed

　　膽囊炎本就是一種很常見的疾病，常見到不少醫(yī)生都是該病的患者。結(jié)石是引發(fā)膽汁流出梗阻而導(dǎo)致膽囊炎的主要原因，可以占到80-95%。生活中我們常常見到水垢成團(tuán)堵塞排水管線，而結(jié)石也同樣可以堵塞膽囊的“下流管線”，從而誘發(fā)急性膽囊炎和急性膽管炎，這是外科常見的急腹癥。膽囊疾病的診治時機(jī)很重要，一旦錯過了最佳時機(jī)，手術(shù)風(fēng)險增大，并發(fā)癥也增多。

　　膽囊穿孔是膽囊結(jié)石伴膽囊炎的嚴(yán)重并發(fā)癥之一，膽汁溢出至腹膜腔所形成的人體破壞力，醫(yī)學(xué)稱之為膽源性腹膜炎，死亡率較高。即便是穿孔被周圍組織所包裹，也會形成膽囊周圍膿腫。膽囊周圍藏污納垢，非徹底大掃除不能除害，斬草除根，消除后患。因此，手術(shù)是治療最佳選擇，可有效避免形成慢性竇道以及病變膽囊繼續(xù)興風(fēng)作浪。臨床上，對于無法耐受手術(shù)的病患，可以先行膽囊經(jīng)皮穿刺引流。非手術(shù)治療，僅限于病情輕者，且需要嚴(yán)密觀察，更需要手術(shù)治療做堅強(qiáng)后盾。這種心跳，輕易是玩不起的。

　　提到石頭，人們自然聯(lián)想到價值連城的鉆石，瑩透圓潤的玉石，突兀嶙峋的怪石… …很無奈，人類的膽囊結(jié)石低調(diào)到了樸實無華的境界，但是牛的膽囊結(jié)石昂貴得很呀——牛黃。沒錯，我們吃得牛黃上清丸就是這成份。牛的膽結(jié)石可以為人類治病消疾，而人類的膽結(jié)石卻從來都是同室操戈的窩里斗。以超聲為代表的醫(yī)學(xué)影像學(xué)快速發(fā)展，醫(yī)生們診斷膽囊結(jié)石可以達(dá)到較高的準(zhǔn)確率了。耳聽為虛，眼見為“石”。

　　現(xiàn)代科技提供了“透視眼”，雖然也未必找得到失聯(lián)的飛機(jī)，卻上演了一出出搜石好記。但還有一種病叫急性非結(jié)石性膽囊炎，俗稱為“無結(jié)石性膽囊炎”。凡事皆有因，急性非結(jié)石性膽囊炎也不是石頭里憑空蹦出的“悟空”。該類疾病也是有深厚“背景”的，一般是由于膽囊頸部的粘膜充血水腫而發(fā)生梗阻，沒錯，還是梗阻，只不過梗阻的原因不同于有形的結(jié)石罷了。這常常是由于細(xì)菌感染，抑或是濃縮膽汁的刺激，少數(shù)見于嚴(yán)重的創(chuàng)傷和重大手術(shù)之后出現(xiàn)器官衰竭的患者。此時膽管系統(tǒng)就儼然成了一竅不通的搟面杖。膽囊內(nèi)的壓力不斷增高，而后開始增大，膽囊壁越來越薄，膽囊岌岌可危矣！如果在這個階段得不到有效的治療，就會導(dǎo)致膽囊的血液循環(huán)障礙，誘發(fā)膽囊壁的壞疽和膽囊穿孔。泡沫總是要破的，只不過膽囊是來真的——硬著陸。 

　　到底該如何識別急性非結(jié)石性膽囊炎呢？雖然有“隱身衣”護(hù)體，也愛玩玩“失聯(lián)”，終究是猶抱琵琶半遮面，診斷該病總還比尋找馬航飛機(jī)要容易一點。癥狀可以表現(xiàn)為類似急性結(jié)石膽囊炎，典型的如腹痛，寒戰(zhàn)，發(fā)熱，或者不典型的如厭食；體征可能有典型的膽囊觸痛征，即Murphy征陽性；超聲等影像可以見到增厚的膽囊，增大的膽囊，以及膽囊周圍的積液。如果合并了下述已知的危險因素，如老年, 重病, 燒傷, 外傷, 長時間應(yīng)用胃腸外營養(yǎng), 糖尿病和免疫抑制，就應(yīng)該將急性非結(jié)石性膽囊炎列為犯罪分子了。

　　對于犯罪分子，全天候監(jiān)測是必不可少的；急性非結(jié)石性膽囊炎也需要接受醫(yī)學(xué)的動態(tài)觀察，而這就需要患方更多的配合。對于結(jié)石，患者一般還是多有忌憚的，而這種“隱形的危險”，卻更缺乏認(rèn)識。這不僅需要主診醫(yī)生耐心和細(xì)致的講解，更需要廣泛而淺顯的科普介紹，讓更多人認(rèn)識和了解這樣一種疾病。如此，每一名患者才能在合適的時間接受恰當(dāng)?shù)闹委?，醫(yī)生火眼金睛，患者協(xié)力配合，方可回天有道，經(jīng)歷九九八十一難，共譜《石頭記》新篇章。